Οι ασθενείς με ορμονοευαίσθητο μεταστατικό καρκίνο του προστάτη αντιμετωπίζονται με άμεση ή καθυστερημένη θεραπεία αποστέρησης ανδρογόνων (η γνωστή ορμονοθεραπεία) σε συνδυασμό ή όχι με αντιανδρογόνα. Τοπική θεραπεία είτε με την μορφή του χειρουργείου (ριζική προστατεκτομή) είτε με την μορφή της ακτινοθεραπείας δεν εφαρμόζονται με το σκεπτικό ότι η νόσος είναι πλέον συστηματική και δεν είναι τοπικά περιορισμένη ώστε να η τοπική θεραπεία να αποφέρει οφέλη.
Πρόσφατα, μελέτες αναδεικνύουν την βελτίωση της επιβίωσης τον ασθενών με μεταστατική νόσο με την πρώιμη χορήγηση χημειοθεραπείας. Επίσης, όπως φαίνεται από τα αποτελέσματα της μελέτης Latitude η προσθήκη abiraterone με πρεδνιζολόνη και θεραπεία αποστέρησης ανδρογόνων επιφέρει σημαντική βελτίωση τόσο στην ολική επιβίωση όσο και στην ακτινολογική επιδείνωση σε όλες τις υποομάδες των ασθενών με μεταστατική νόσο συμπεριλαμβανομένου και των ασθενών με σπλαχνικές μεταστάσεις και πάνω από 10 οστικές μεταστάσεις. Παρόλα τα θετικά αποτελέσματα των νέων μελετών, η 5-ετής επιβίωση των ασθενών με μεταστατικό καρκίνο του προστάτη είναι μόνο 28%. Για τον λόγο αυτό, γίνονται συνεχώς προσπάθειες ανακάλυψης νέων θεραπευτικών προσεγγίσεων στην κατηγορία αυτή των ασθενών.
Η θεωρία της θεραπείας της τοπικής εστίας σε ασθενείς με μεταστατική νόσο έχει ήδη εφαρμοστεί με επιτυχία σε πολλές νεοπλασίες του ανθρώπινου οργανισμού όπως πχ στον νεφρικό καρκίνο, στο καρκίνο παχέως εντέρου, στον καρκίνο των ωοθηκών κτλ. Έτσι λοιπόν, τα τελευταία χρόνια έχει αναπτυχθεί έντονο ενδιαφέρον, στην εφαρμογή της ριζικής προστατεκτομής στα ασθενείς με ολιγομεταστατικό καρκίνο, στα πλαίσια της κυτταρομειωτικής προστατεκτομής.
Το 1995, οι Hellman και Weichselbaum αρχικά αναφέρθηκαν στο στάδιο της ολιγομεταστατικής νόσου, ως μια κατάσταση ενδιάμεσα της μη μεταστατικής και της διάχυτα μεταστατικής νόσου. Υπάρχουν μάλιστα ενδείξεις που βασίζονται σε μελέτες έκφρασης γονιδίων ότι υπάρχουν βιολογικές διαφορές μεταξύ της ολιγομεταστατικής και της διάχυτα μετασταστικής νόσου. Ενδέχεται δηλαδή η ολιγομεταστατική νοσος να είναι μια ξεχωριστή βιολογική οντότητα και να μην είναι απλά η αρχική εκδήλωση μιας πιο γενικευμένης μεταστατικής κατάστασης. Σε κάθε περίπτωση και από θεραπευτικής σκοπιάς, το βασικό χαρακτηριστικό της ολιγομεταστατικής νόσου είναι ότι αντιπροσωπεύει ουσιαστικά την χρονική στιγμή κατά την οποία η εφαρμογής τοπικής θεραπείας είναι ακόμα αποτελεσματική.
Τα κριτήρια ορισμού της ολιγομεταστατικής νόσου δεν έχουν ακόμα αποσαφηνισθεί με ακρίβεια και στην διεθνή βιβλιογραφία υπάρχει αρκετή ετερογένεια όσο αφορά τον ακριβή χαρακτηρισμό. Ορισμένοι μελετητές, ορίζουν την ολιγομεταστατική νόσο με βάση των αριθμό των μεταστατικών εστιών ( πέντε ή λιγότερες εστίες) ενώ άλλοι βασίζονται στις ανατομικές θέσεις των εστιών (οστά, λεμφαδένες ή σπλαχνικές εστίες).
Ένα άλλο στοιχείο το οποίο θα πρέπει να διευκρινιστεί είναι η διαφοροποίηση μεταξύ σύγχρονης – στην οποία ο καρκίνος του προστάτη δεν έχει ακόμα αντιμετωπισθεί (de novo ή πρωτοπαθής ολιγομεταστατική νόσος) και μετάχρονης ολιγομεταστατικής νόσου στην οποία ο καρκίνος του προστάτη έχει ήδη αντιμετωπισθεί και οι μεταστάσεις παρουσιάζονται ως υποτροπές (υποτροπιάζουσα ολιγομεταστατική νόσοσς). Αν και οι δυο αυτές καταστάσεις ενδέχεται να αποτελούν διαφορετικές βιολογικές καταστάσεις, η επίπτωση της θεραπείας κατευθυνόμενης στις εστίες (site-directed therapy) ενδέχεται να είναι διαφορετικές.
Γενικότερα, με την εφαρμογή του PSA στα πλαίσια του προσυμπτωματικού ελέγχου, η επίπτωση του ολιγομεταστατικού καρκίνου βρίσκεται σε χαμηλά ποσοστά. ¨Όμως, η εντατική παρακολούθηση των ασθενών με καρκίνο του προστάτη στα πλαίσια των κλινικών δοκιμών (clinical trials), η αύξηση της επιβίωσης των ασθενών με την εφαρμογή νεότερων θεραπειών και η εφαρμογή νέας τεχνολογίας απεικονιστικών μεθόδων όπως είναι η μαγνητική τομογραφία και κυριότερα το PET scan ειδικότερα με την χρήση του 68Ga-PSMA-11 έχουν αυξήσει σημαντικά τον αριθμό των ατόμων που εμφανίζουν ολιγομεταστατικό καρκίνο.
Η θεραπευτική αντιμετώπιση των ασθενών με ολιγομεταστατική νόσο απαιτεί μια πολύπλευρη προσέγγιση που στοχεύει αφενός τις μεταστατικές εστίες και αφετέρου τον έλεγχο της συστηματικής νόσου μέσω (χημειο)ορμονοθεραπείας. Η ανάγκη της κυτταρομειωτικής χειρουργικής ή ακτινοθεραπευτικής θεραπείας παγίωσης της τοπικής νόσου αποτελεί αντικείμενο έντονης διερεύνησης στην ουρολογική κοινότητα. Οι υπέρμαχοι της επιθετικής θεραπείας της τοπικής νόσου σε ασθενή με ολιγομεταστατική νόσο αναφέρουν ότι η θεραπεία παγίωσης:
- Μειώνει την ανάγκη παρηγορητικής θεραπείας λόγω των τοπικών συμπτωμάτων από τον όγκο
- Καθυστερεί την έναρξη συστηματικής θεραπείας όπως είναι η ορμονοθεραπεία με τις γνωστές παρενέργειες αυτής
- Αφαιρεί από τον οργανισμό μια εστία υποστήριξης των μεταστατικών εστιών όπως αυτή εξηγείται από την θεωρία το επικοινωνούντος οικοσυστήματος του μεταστατικού καρκίνου
- Αφαιρεί από τον οργανισμό μια πηγή ανοσοκαταστολής που δρα αρνητικά στην επιβίωση των ασθενών με καρκίνο του προστάτη
Σήμερα, πολύ μικρός αριθμός μελετών υπάρχει που να διερευνά τα οφέλη της θεραπείας παγίωσης της τοπικής νόσου στα πλαίσια του ολιγομεταστατικού καρκίνου του προστάτη. Από τις μελέτες αυτές προκύπτει ότι η τοπική θεραπεία ενδεχομένως να επιφέρει βελτίωση στην επιβίωση των ασθενών σε κάποιες πολύ ειδικές περιπτώσεις. Αυτό που είναι όμως πολύ σημαντικό να τονισθεί είναι ότι τα οφέλη της τοπικής θεραπείας διαφαίνεται να σχετίζονται άμεσα με τον κίνδυνο ειδικής του καρκίνου θνητότητας. Φαίνεται δηλαδή ότι δεν είναι όλοι οι ασθενείς με μεταστατική νόσο υποψήφιοι για θεραπεία της τοπικής νόσου αλλά ότι τα οφέλη αυτής της πρακτικής περιορίζονται κυρίως στις ακόλουθες περιπτώσεις:
- Ηλικία <70 ετών
- Κλινικό στάδιο <Τ4 (δηλαδή νόσος που δεν διηθεί γειτονικά όργανα)
- PSA <20 ng/ml
- Gleason score <8
- Περιορισμένο μεταστατικό φορτίο (όχι περισσότερες των 3 με 5 οστικών εστιών και περιορισμένου βαθμού λεμφαδενοπάθεια)
- Νόσος σταθερή μετά από 6 μήνες αγωγή με ορμονοθεραπεία στην οποία το PSA nadir είναι μικρότερο του 1 ng/ml
Συμπερασματικά λοιπόν μπορούμε να πούμε ότι η θεραπεία των ασθενών με ολιγομεταστατική νόσος αποτελεί ένα πεδίο έντονου προβληματισμού. Η εξέλιξη των απεικονιστικών μεθόδων οδηγεί στην εντόπιση ολοένα και μεγαλύτερου αριθμό ασθενών με ολιγομεταστατική νόσο που ενδεχομένως κάποιοι εξ αυτών να επωφελούνται από μιας περισσότερο επιθετικής προσέγγισης σε σχέση με την τοπική νόσο, δηλαδή την κυτταρομειωτική ριζική προστατεκτομή.
Μέχρι σήμερα, οι μελέτες που αφορούν την αντιμετώπιση αυτών των ασθενών δεν είναι επαρκής για την εξαγωγή τελικών και καθολικών συμπερασμάτων. Στα πλαίσια αυτά, η επιλογή των ασθενών στους οποίους θα εφαρμοσθεί τοπική θεραπεία θα πρέπει να γίνεται με ιδιαίτερα αυστηρά κριτήρια και σαφέστατα μετά από πλήρη ενημέρωση αυτών σχετικά με τους προβληματισμούς και αμφιβολίες που χαρακτηρίζουν αυτήν την θεραπευτική πρακτική. Είναι απαραίτητη η διεξαγωγή καινούργιων κλινικών δοκιμών που να απαντάνε ξεκάθαρα στα θεραπευτικά διλλήματα των ασθενών με ολιγομεταστατική νόσος.
