Λαπαροσκοπική και Ρομποτική Ριζική Κυστεκτομή
Από τον Χειρουργό Ουρολόγο Δρ. Μάρκο Καραβιτάκη, Εξειδικευμένο Χειρουργό στην Λαπαροσκοπική και Ρομποτική Χειρουργική, Αντιπρόεδρο της Ευρωπαϊκής Ουρολογικής Εταιρείας (EAU) και Διευθυντή Κέντρου Προηγμένης Λαπαροσκοπικής, Ρομποτικής και Ενδοσκοπικής Χειρουργικής Ουρολογίας Central Urology.
Θέμα της ερευνητικής του διατριβής που έχει βραβευθεί με το πρώτο βραβείο, ο καρκίνος της ουροδόχου κύστης βρίσκεται στην προτεραιότητα του κλινικού, ερευνητικού και χειρουργικού ενδιαφέροντος μας.
Είμαστε από τα λίγα κέντρα διεθνώς που εφαρμόζουμε την πλήρως ενδοσωματική λαπαροσκοπική εκτροπή ούρων σε ορθότοπη νεοκύστη ή και εντερικό αγωγό, τεχνική για την οποία έχουμε βραβευτεί με το 1ο βραβείο κατά την διάρκεια του Πανελληνίου Ουρολογικού Συνεδρίου.
Γενικές γνώσεις για την ανατομία και την λειτουργία της ουροδόχου κύστης
Τι είναι η ουροδόχος κύστη;
H oυροδόχος κύστη είναι ένα κοίλο όργανο που αποτελεί μέρος του ουροποιητικού συστήματος. Βρίσκεται στην λεκάνη, στο κατώτερο σημείο της κοιλιάς μπροστά από το ορθό στους άνδρες και από την μήτρα στις γυναίκες. Η ουροδόχος κύστη είναι ένα όργανο συλλογής ούρων που καταλήγουν μέσω των ουρητήρων από τους νεφρούς πριν βγουν στο εξωτερικό περιβάλλον μέσω της ουρήθρας.
Γενικές πληροφορίες για την επέμβαση της ριζικής προστατεκτομής
Τι είναι η ριζική κυστεκτομή;
Ο καρκίνος της ουροδόχου κύστης είναι μια παθολογική κατάσταση κατά την οποία τα κύτταρα της ουροδόχου κύστης αρχίζουν να αναπτύσσονται ανεξέλεγκτα. Ο καρκίνος της ουροδόχου κύστης είναι ο 6oς πιο συχνός καρκίνος στον άνθρωπο και η 7η αιτία θανάτου από καρκίνο. Το κάπνισμα αποτελεί την κυριότερη αιτία εμφάνισης καρκίνου της ουροδόχου κύστης
Η ριζική κυστεκτομή είναι η χειρουργική επέμβαση που πραγματοποιείται για την αντιμετώπιση του επιθετικού καρκίνου της ουροδόχου κύστης.
Η ριζική κυστεκτομή περιλαμβάνει
- στον άνδρα την αφαίρεση της ουροδόχου κύστης και του προστάτη
- στην γυναίκα την αφαίρεση της ουροδόχου κύστης, της μήτρας, των ωοθηκών και του πρόσθιου τμήματος του κόλπου
Η επέμβαση ολοκληρώνεται και στα δύο φύλα με την αφαίρεση των πυελικών λεμφαδένων και την εκτροπή των ούρων δηλαδή την δημιουργία μιας ανατομικής οδού μέσω της οποίας τα ούρα θα μεταφέρονται έξω από το σώμα του ασθενούς.
Πότε εφαρμόζεται η ριζική κυστεκτομή;
Η ριζική κυστεκτομή εφαρμόζεται στις ακόλουθες περιπτώσεις
- Επιθετικός (μυοδιηθητικός) καρκίνος ουροδόχου κύστης. Η συχνότερη ένδειξη για την πραγματοποίηση της ριζικής κυστεκτομής είναι για την αντιμετώπιση του επιθετικού καρκίνου ουροδόχου κύστης. Με τον όρο επιθετικό εννοούμε τον καρκίνο εκείνο που έχει εισχωρήσει βαθειά στην ουροδόχο κύστη και δεν αρκεί πλέον μόνο η διουρηθρική εκτομή του όγκου.
- Επικίνδυνος (μη μυοδιηθητικός) καρκίνος ουροδόχου κύστης. Με τον όρο επικίνδυνο καρκίνο εννοούμε εκείνο τον καρκίνο που ενώ ακόμα δεν είναι μυοδιηθητικός, δηλαδή που ενώ ακόμα δεν εισχωρεί βαθειά στα τοιχώματα της ουροδόχου κύστης εντούτοις δείχνει επικίνδυνη συμπεριφορά δηλαδή πολλές υποτροπές, παρά τις ενδοκυστικές θεραπείες και για τον οποίο κρίνεται περισσότερο ασφαλής η ριζική αφαίρεση του οργάνου της ουροδόχου κύστης.
- Παρηγορητική ριζική κυστεκτομή (κυστεκτομή σωτηρίας). Υπάρχουν και εκείνες οι περιπτώσεις για τις οποίες η ριζική κυστεκτομή δεν έχει θεραπευτικό χαρακτήρα αλλά εφαρμόζεται για να προσφέρει καλύτερη ποιότητα ζωής σε ασθενείς με καρκίνο της ουροδόχου κύστης. Για παράδειγμα υπάρχουν περιπτώσεις όπου η επιθετικότητα του καρκίνου είναι τόσο έκδηλη που ενώ διαφαίνεται ότι η ριζική κυστεκτομή δεν θα μπορέσει να βοηθήσει θεραπευτικά την νόσο, εντούτοις θα προσφέρει καλύτερη ποιότητα ζωής αποφεύγοντας τις συχνές αιματουρίες κτλ.
- Άλλες ενδείξεις για καλοήθεις καταστάσεις. Υπάρχουν περιπτώσεις μη ογκολογικών παθήσεων στις οποίες η ριζική κυστεκτομή επιβάλλεται για την αντιμετώπιση μιας πολύπλοκης κατάστασης.
Μέθοδοι πραγματοποίησης της ριζικής κυστεκτομής
Η ριζική κυστεκτομή μπορεί να γίνει
- με την ανοιχτή μέθοδο
- με τις ελάχιστα επεμβατικές μεθόδους δηλαδή με την λαπαροσκοπική μέθοδο και την ρομποτική μέθοδο (ρομποτικά υποβοηθούμενη λαπαροσκοπική μέθοδο)
Στην αρχή και για πολλά χρόνια οι επεμβάσεις για την χειρουργική αντιμετώπιση του καρκίνου της ουροδόχου κύστης γίνονταν με την ανοιχτή μέθοδος.
Η ανοιχτή χειρουργική μέθοδος για την χειρουργική αντιμετώπιση του καρκίνου της ουροδόχου κύστης πραγματοποιείται μέσω μιας μεγάλης τομής στο μέσο της κοιλίας, γνωστή και ως μέση τομή.
Ενώ τα ογκολογικά αποτελέσματα της ανοιχτής μεθόδου ήταν ικανοποιητικά εντούτοις η ανοιχτή μέθοδος οδηγούσε σε μεγάλη νοσηρότητα λόγω της μεγάλης τομής και της περιορισμένης ορατότητας σε ορισμένα ανατομικά σημεία της πυέλου (λεκάνης όπου βρίσκεται η ουροδόχος κύστη) με αποτέλεσμα
- τον σημαντικό μετεγχειρητικό πόνο
- την μεγάλης διάρκεια νοσηλείας λόγω παρατεταμένης ανάγκης αναλγητικής θεραπείας
- την καθυστερημένη επιστροφή στις φυσιολογικές δραστηριότητες
- τον κίνδυνο μόλυνσης του τραύματος και της δημιουργίας μετεγχειρητικής κήλης.
Η ανοιχτή μέθοδος επίσης συνοδευόταν από σημαντική απώλεια αίματος που έχει αποδειχθεί ότι επιδρά αρνητικά τόσο στα ογκολογικά όσο και στα λειτουργικά αποτελέσματα της επέμβασης.
Για τους παραπάνω λόγους, σε όλες τις δυτικές κοινωνίες η ανοιχτή μέθοδος έχει αντικατασταθεί πλήρως από τις ελάχιστα επεμβατικές μεθόδους δηλαδή την λαπαροσκοπική και την ρομποτικά υποβοηθούμενη λαπαροσκοπική μέθοδος και ο ρόλος της έχει περιοριστεί μονάχα σε περιπτώσεις ιδιαίτερα μεγάλων όγκων ή περιπτώσεις που η λαπαροσκοπική και η ρομποτική μέθοδος αντενδείκνυται.
Οι ελάχιστα επεμβατικές μέθοδοι έφεραν τις εξής μεταβολές:
- αντικατάσταση των μεγάλων τομών της ανοιχτής χειρουργικής με μικρές τομές
- μέσω των μικρών τομών τοποθετούνται μικροί σωλήνες (trocars) μέσω των οποίων εισέρχονται τα ειδικά σχεδιασμένα λεπτά λαπαροσκοπικά και ρομποτικά χειρουργικά εργαλεία και η ειδικά σχεδιασμένη 3σδιάτατη οπτική κάμερα
- η ειδικά σχεδιασμένη υπερυψηλής ανάλυσης προσφέρει 3σδιάτατη υπερμεγενθυμένη (x 10) εικόνα του χειρουργικού πεδίου μέσα στην κοιλιά του ασθενούς από ένα εξωτερικό monitor
- εμφύσηση CO2 μέσα στην κοιλιά του ασθενούς για την διατήρηση του ανατομικού χώρου στο οποίο θα διενεργηθεί η επέμβαση
Τα χαρακτηριστικά αυτά των ελάχιστα επεμβατικών μεθόδων επέφεραν σημαντικά πλεονεκτήματα τα οποία είναι:
- μικρότερος μετεγχειρητικός πόνος
- γρηγορότερη έξοδο από το νοσοκομείο
- ταχύτερη επιστροφή φυσιολογικές δραστηριότητες
- μικρότερη απώλεια αίματος (λόγω της όρασης και του πνευμοπεριτοναίου)
- χειρουργική μεγαλύτερης ακρίβειας λόγω της καλύτερης οπτικής
- μικρότερος κίνδυνος επιπλοκών από τις χειρουργικές τομές (όπως κήλες, επιμόλυνση τραύματος)
Τα πλεονεκτήματα των ελάχιστα επεμβατικών μεθόδων γίνονται ακόμα περισσότερο εμφανή με την εφαρμογή της πλήρους ενδοσωματικής εκτροπής των ούρων κατά την οποία όλη η εκτροπή των ούρων γίνεται ενδοσωματικά.
Ανοιχτή Ριζική Προστατεκτομή
Λαπαροσκοπική Ριζική Προστατεκτομή
Ρομποτική Ριζική Προστατεκτομή
Ποιες είναι οι διαφορές μεταξύ της λαπαροσκοπικής και της ρομποτικής μεθόδου;
H ρομποτική και η λαπαροσκοπική μέθοδος είναι και οι δύο λαπαροσκοπικές τεχνικές και βασίζονται στις αρχές της λαπαροσκοπικής χειρουργικής δηλαδή
- μικρές τομές
- χρήση ειδικής κάμερας που αποδίδει 3σδιάστατη μεγενθυμένη όραση
- χρήση ειδικών εργαλείων
- εμφύσηση αερίου στην κοιλιά
Ως εκ τούτου η λαπαροσκοπική και η ρομποτική χειρουργική έχουν τα ίδια κοινά πλεονεκτήματα έναντι της ανοιχτής χειρουργικής δηλαδή
- μικρότερος πόνος
- μικρότερη απώλεια αίματος
- ταχύτερη έξοδο από το νοσοκομείο
- ταχύτερη επαναφορά στις φυσιολογικές δραστηριότητες
Η διαφορά μεταξύ της ρομποτικής και της λαπαροσκοπικής χειρουργικής είναι η χρήση ενός μηχανήματος που ονομάζεται ρομπότ μέσω του οποίου ο χειρουργός χειρίζεται τα χειρουργικά εργαλεία. Δηλαδή
- στην λαπαροσκοπική χειρουργική ο χειρουργός χειρίζεται απευθείας τα χειρουργικά εργαλεία
- στην ρομποτική χειρουργική ο χειρουργός χειρίζεται τα χειρουργικά εργαλεία μέσω του ρομπότ
Το πλεονέκτημα της χρήσης του ρομπότ είναι ότι επιτρέπει σε σχετικά άπειρους λαπαροσκοπικούς χειρουργούς που δεν είναι εξοικιωμένοι με τις απαιτήσεις της λαπαροσκόπησης να μπορούν να πραγματοποιούν λαπαροσκοπικές επεμβάσεις.
Τα μειονεκτήματα της χρήσης του ρομπότ είναι ότι
- λόγω της παρεμβολής του ρομπότ, ο χειρουργός δεν μπορεί να αισθανθεί την δύναμη που πρέπει να εφαρμόσει στην κάθε του κίνηση
- στερεί την δυνατότητα στον χειρουργό να “αισθανθεί” την υφή του ιστού
- τριπλασιάζει σχεδόν το κόστος της επέμβασης
Όπως δείχνουν όλες οι μελέτες, στα χέρια ενός έμπειρου λαπαροσκοπικού χειρουργού, δεν υπάρχει καμμία διαφορά στο αποτέλεσμα της επέμβασης μεταξύ της λαπαροσκοπικής και της ρομποτικής χειρουργικής.
Είμαστε χαρούμενοι διότι η εμπειρία μας στην λαπαροσκοπική και ρομποτική χειρουργική μας επιτρέπει να είμαστε από τις λίγες χειρουργικές ομάδες διεθνώς σε θέση να προσφέρουμε και τις δυο τεχνικές με την ίδια ευκολία και με τα ίδια αποτελέσματα.
Το γεγονός αυτό μας επιτρέπει να μπορούμε να προσφέρουμε τα πλεονεκτήματα της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής σε ασθενείς που ενδεχομένως δεν έχουν την οικονομική άνεση να ανταπεξέλθουν στις αυξημένες οικονομικές απαιτήσεις της χρήσης του ρομποτ.
Η λαπαροσκοπική μέθοδος για την αντιμετώπιση του καρκίνου της ουροδόχου κύστης
Η λαπαροσκοπική ριζική κυστεκτομή αποτελεί μέθοδο πρώτης επιλογής με βάση την Ευρωπαική Ουρολογική Εταιρεία για την αντιμετώπιση του καρκίνου της ουροδόχου κύστης
Αποτελεί μια ελάχιστα επεμβατική μέθοδος κατά την οποία η επέμβαση γίνεται μέσω μικρών τομών στην κοιλιά μέσω των οποίων εισέρχονται
- η ειδική κάμερα που αποδίδει 3σδιάσταστη υπερυψηλής ανάλυση όραση (4Κ3D)
- τα ειδικά σχεδιασμένα λαπαροσκοπικά χειρουργικά εργαλεία
Η υπερυψηλής ανάλυσης όραση που αποδίδει η ειδική λαπαροσκοπική κάμερα επιτρέπει
- την μεγάλης ακρίβειας επέμβαση με αποτέλεσμα την αποτελεσματική αφαίρεση του καρκίνου
- τα βέλτιστα λειτουργικά αποτελέσματα στις περιπτώσεις που γίνεται η ενδοσωματική εκτροπή των ούρων ή η διατήρηση των στυτικών νεύρων
- τον έλεγχο ακόμα και των μικρότερων αγγείων με αποτέλεσμα την μικρότερη απώλεια αίματος
Οι μικρές τομές της λαπαροσκοπικής μεθόδου έχουν σαν αποτέλεσμα τον
- μικρότερο μετεγχειρητικό πόνο
- γρηγορότερη ανάρρωση
- ταχύτερη έξοδο από το νοσοκομείο
- ταχύτερη επιστροφή στις φυσιολογικές δραστηριότητες
Η σημασία της εμπειρίας του χειρουργού για την ασφάλεια και αποτελεσματικότητα των λαπαροσκοπικών επεμβάσεων
Η λαπαροσκοπική χειρουργική είναι μια δύσκολη τεχνική διότι απαιτείται ο ασυνήθης για τον γενικό χειρουργό συντονισμό μεταξύ της όρασης σε μια οθόνη και των χειρουργικών χειρισμών σε ένα περιορισμένο χώρο.
Οι δυσκολίες αυτές προϋποθέτουν την σχεδόν καθημερινή εφαρμογή της για την απόκτηση της απαραίτητης εμπειρίας που απαιτείται για να εξασφαλιστούν οι δυο βασικές αρχές της χειρουργικής
- ασφάλεια
- αποτελεσματικότητα
Για τον λόγο αυτό η λαπαροσκοπική χειρουργική στην ουρολογία ενώ έχει ξεκινήσει να εφαρμόζεται διεθνώς από το 1990 δεν έχει βρει την καθολική της εφαρμογή στον Ελλαδικό χώρο ακόμα και εφαρμόζεται από λίγους χειρουργούς σε λίγα κέντρα.
Πραγματοποιούμε καθημερινά κατά μέσο όρο σχεδόν 3 με 4 μείζονες λαπαροσκοπικές/ρομποτικές επεμβάσεις που μας αποδίδει την εμπειρία να πραγματοποιούμε τις απαιτητικές ογκολογικές επεμβάσεις με την μέγιστη ασφάλεια και αποτελεσματικότητα.
Η ρομποτική μέθοδος για την αντιμετώπιση του καρκίνου της ουροδόχου κύστης
Η ρομποτική ριζική κυστεκτομή αποτελεί μέθοδο πρώτης επιλογής με βάση την Ευρωπαική Ουρολογική Εταιρεία για την αντιμετώπιση του καρκίνου της ουροδόχου κύστης
Αποτελεί μια ελάχιστα επεμβατική μέθοδος κατά την οποία η επέμβαση γίνεται μέσω μικρών τομών στην κοιλιά μέσω των οποίων εισέρχονται
- η ειδική κάμερα που αποδίδει 3σδιάσταστη υπερυψηλής ανάλυση όραση (4Κ3D)
- τα ειδικά σχεδιασμένα ρομποτικά χειρουργικά εργαλεία
Η υπερυψηλής ανάλυσης όραση που αποδίδει η ειδική λαπαροσκοπική κάμερα επιτρέπει
- την μεγάλης ακρίβειας επέμβαση με αποτέλεσμα την αποτελεσματική αφαίρεση του καρκίνου
- τα βέλτιστα λειτουργικά αποτελέσματα στις περιπτώσεις που γίνεται η ενδοσωματική εκτροπή των ούρων ή η διατήρηση των στυτικών νεύρων
- τον έλεγχο ακόμα και των μικρότερων αγγείων με αποτέλεσμα την μικρότερη απώλεια αίματος
Οι μικρές τομές της ρομποτικής μεθόδου έχουν σαν αποτέλεσμα τον
- μικρότερο μετεγχειρητικό πόνο
- γρηγορότερη ανάρρωση
- ταχύτερη έξοδο από το νοσοκομείο
- ταχύτερη επιστροφή στις φυσιολογικές δραστηριότητες
Ποια είναι τα πλεονεκτήματα της ρομποτικής ριζικής κυστεκτομής;
Με την ρομποτική μέθοδο, σε αντίθεση με την ανοιχτή μέθοδο που απαιτεί μεγάλες τομές, η επέμβαση πραγματοποιείται μέσω μικρών τομών και με την χρήση ειδικών οπτικών συστημάτων υπερυψηλής ανάλυσης.
Σε σχέση με την ανοιχτή μέθοδο, η ρομποτική μέθοδος έχει τα εξής πλεονεκτήματα:
- μικρότερος μετεγχειρητικός πόνος
- μικρότερη απώλεια αίματος
- ταχύτερη ανάρρωση
- γρηγορότερη έξοδο από το νοσοκομείο
- λιγότερες επιπλοκές σε σχέση με το χειρουργικό τραύμα (επιμόλυνση, κήλη κτλ)
Σε σχέση με την λαπαροσκοπική μέθοδο, η ρομποτική μέθοδος έχει τα εξής πλεονεκτήματα:
- χρήση πολυαρθρωτών χειρουργικών εργαλείων που επιτρέπει σε λιγότερο έμπειρους λαπαροσκοπικούς χειρουργούς την δυνατότητα τέλεσης της επέμβασης
- μικρότερη καμπύλη εκμάθησης
Τα αποτελέσματα της λαπαροσκοπικής και ρομποτικής μεθόδου για την αντιμετώπιση του καρκίνου της ουροδόχου κύστης
Η αποτελεσματικότητα της χειρουργικής θεραπείας του καρκίνου της ουροδόχου κύστης αξιολογείται ως προς την
- επιβίωση από την νόσο (ογκολογική αποτελεσματικότητα)
- εμφάνιση επιπλοκών (τεχνική αποτελεσματικότητα)
Όταν ο καρκίνος της ουροδόχου κύστης διαγιγνώσκεται και αντιμετωπίζεται σε πρώιμο στάδιο και περιορίζεται μόνο στην ουροδόχο κύστη, το ποσοστό 5ετούς επιβίωσης είναι υψηλό, και συχνά ξεπερνάει το 80%. Αυτό σημαίνει ότι το 80% των ανθρώπων με καρκίνο της ουροδόχου κύστης που περιορίζεται μόνο στην ουροδόχο κύστη αναμένεται να επιβιώσουν τουλάχιστον 5 χρόνια μετά τη διάγνωσή τους.
Ωστόσο, αν ο καρκίνος της ουροδόχου κύστης έχει ήδη εξαπλωθεί σε γύρω ιστούς ή όργανα και/ή στους περιφερικούς λεμφαδένες, το ποσοστό σχετικής 5ετούς επιβίωσης μειώνεται σημαντικά. γεγονός που αναδεικνύει την ανάγκη για έγκαιρη διάγνωση και κατάλληλη ιατρική παρέμβαση στα αρχικά στάδια της νόσου.
Είναι σημαντικό να σημειώσουμε ότι αυτά τα στατιστικά είναι γενικές εκτιμήσεις, και τα ατομικά αποτελέσματα μπορεί να διαφέρουν ανάλογα με διάφορους παράγοντες, συμπεριλαμβανομένων των ειδικών χαρακτηριστικών του καρκίνου και της συνολικής υγείας του ασθενούς.
¨Οσο αφορά την πιθανότητα επιπλοκών αυτό εξαρτάται από την δυσκολία του περιστατικού, τα τεχνικά χαρακτηριστικά του όγκου, τα χαρακτηριστικά του ασθενούς αλλά πρωτίστως εξαρτώνται από την εμπειρία και την τεχνική επιδεξιότητα του χειρουργού.
Πότε δεν πρέπει να εφαρμόζεται (αντενδείξεις) η λαπαροσκοπική και η ρομποτική μέθοδος στην χειρουργική αντιμετώπιση του καρκίνου της ουροδόχου κύστης
Οι αντενδείξεις της λαπαροσκοπικής και της ρομποτικής μεθόδου στην χειρουργική αντιμετώπιση του καρκίνου της ουροδόχου κύστης διαχωρίζονται σε απόλυτες και σχετικές. Οι τελευταίες εξαρτώνται και από την λαπαροσκοπική/ρομποτική εμπειρία του χειρουργού και της χειρουργικής ομάδας.
Οι κυριότερες αντενδείξεις της λαπαροσκοπικής/ρομποτικής χειρουργικής στον καρκίνο της ουροδόχου κύστης σχετίζονται με πιθανές συνοδές παθήσεις που καθιστούν την λαπαροσκοπική/ρομποτική επέμβαση αυξημένου κινδύνου όπως για παράδειγμα
- σοβαρή καρδιοαγγειακή ανεπάρκεια,
- πνευμονικές παθήσεις όπως σοβαρού βαθμού χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια που δεν επιτρέπουν την εμφύσηση της κοιλιάς με αέρα
- σοβαρές διαταραχές στην πήξη του αίματος κά.
Αυτό που πρέπει όμως να τονιστεί είναι ότι πολλοί παράμετροι που αποτελούσαν σημαντικές αντενδείξεις τα παλαιότερα χρόνια, έχει αποδειχθεί ότι δεν αποτελούν πλέον θέμα αντένδειξης όταν η επέμβαση πραγματοποιείται σε κέντρα με μεγάλη εμπειρία.
Ακόμα και ασθενείς με ειδικές περιπτώσεις καρδιοαγγειακών παθήσεων μπορούν πλέον να αντιμετωπιστούν με την λαπαροσκοπική μέθοδο αρκεί να γίνουν από ομάδες με μεγάλη εμπειρία.
Στο κέντρο μας έχουμε καταφέρει να εφαρμόζουμε την λαπαροσκοπική και ρομποτική μέθοδο στις πιο απαιτητικές περιπτώσεις και σε σύντομο χρόνο γεγονός πολύ σημαντικό για την ανάρρωση του ασθενούς
Η εκτροπή ούρων μετά την ριζική κυστεκτομή
Τι σημαίνει εκτροπή ούρων κατά την διάρκεια της ριζικής κυστεκτομής;
Η ουροδόχος κύστη είναι το όργανο που συλλέγει τα ούρα που παράγονται στα νεφρά και που φτάνουν στην κύστη μέσω δυο λεπτών σωλήνων που ονομάζονται ουρητήρες.
Τα ούρα παραμένουν στην ουροδόχο κύστη μέχρι να δοθεί η εντολή της ούρησης απόν τον εγκέφαλο. Με τον όρο εκτροπή ούρων εννοούμε την δημιουργία μιας ανατομικής οδού για την έξοδο των ούρων α
Κατά την ριζική κυστεκτομή, η αφαίρεση της ουροδόχου κύστης απαιτεί την δημιουργία μιας καινούργιας ανατομικής οδού για την έξοδο των ούρων από το σώμα του ασθενούς.
Υπάρχουν 3 κυρίως τρόποι εκτροπής ούρων μετά την ριζική κυστεκτομή:
- η ουρητηροδερμοστομία κατά την οποία οι ουρητήρες ενώνονται κατευθείαν στην κοιλιά του ασθενούς ασθενούς και τα ούρα συλλέγονται σε ειδικό σακουλάκι.
- η ουρητηροειλεοδερμοστομία (Bricker) κατά την οποία οι ουρητήρες ενώνονται με τμήμα εντέρου το οποίο ενώνεται στην κοιλιά του ασθενούς και τα ούρα συλλέγονται σε ειδικό σακουλάκι
- η ορθότοπη νεοκύστη κατά την οποία οι ουρητήρες ενώνονται στην ουρήθρα και όχι στην κοιλιά του ασθενούς. Τα ούρα αποβάλλονται από την φυσιολογική οδό και ο ασθενής δεν φέρει σακουλάκι.
Ουρητηροδερμοστομία
Bricker
Ορθότοπη Νεοκύστη
Ποια είναι τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα της κάθε μεθόδου εκτροπής ούρων;
Η εκτροπή των ούρων αποτελεί μέρος του χειρουργείου της ριζικής κυστεκτομής και πραγματοποιείται για την ανακατεύθυνση της ροής της ούρων έξω από το σώμα του ασθενούς μετά την αφαίρεση της ουροδόχου κύστης. Υπάρχουν διάφορες μέθοδοι εκτροπής των ούρων, καθεμία με τα δικά της πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα.
Η επιλογή της κάθε μεθόδου εξαρτάται από διάφορους παράγοντες, συμπεριλαμβανομένων των χαρακτηριστικών του ασθενούς, του καρκίνου της κύστης, της προτίμησης και εμπειρίας του χειρουργού και άλλων κοινωνικών παραγόντων.
Ουρητηροδερμοστομία.
Η ουρητηροδερμοστομία αποτελεί την απλούστερη εκ των 3 τεχνικών εκτροπής των ούρων και αυτό ακριβώς αποτελεί και το μεγαλύτερο πλεονέκτημα της μεθόδου. Η ουρητηροδερμοστομία χαρακτηρίζεται από
- την ταχύτητα εκτέλεσης της
- τον μικρότερο κίνδυνο επιπλοκών και
- την γρήγορη ανάρρωση
Το μεγαλύτερο μειονέκτημα της ουρητηροδερμοστομίας είναι λόγω του στενού σχετικά άκρου του ουρητήρα, απαιτεί την παραμονή μόνιμου ουρητηρικού stent για την αποφυγή δημιουργίας στενώματος. Το πρόβλημα με το ουρητηρικό stent είναι ότι αυξάνει τον κίνδυνο λοιμώξεων και ανάγκη νοσηλείας για ενδοφλέβια αντιβιωτικής αγωγής.
Για τους λόγους αυτούς η ουρητηροδερμοστομία προτιμάται σε μεγαλύτερους σε ηλικία ασθενείς.
Εντερικός αγωγός (ειλεού) -μέθοδος Bricker
Σε σχέση με την ουρητηροδερμοστομία, η εφαρμογή του εντερικού αγωγού είναι πιο σύνθετη αλλά γενικότερα προτιμάται διότι δεν απαιτεί μόνιμη παρουσία stents και άρα χαρακτηρίζεται από μικρότερα ποσοστά λοιμώξεων.
Ο εντερικός αγωγός σε σχέση με την ορθότοπη νεοκύστη
- είναι πιο απλή σαν επέμβαση
- διαρκεί λιγότερο
- έχει χαμηλότερο κίνδυνο επιπλοκών και
- εφαρμόζεται πιο συχνά
Μειονεκτήματα της Bricker περιλαμβάνουν
- την μόνιμη δημιουργία στόματος
- την πιθανή διαταραχή ηλεκτρολυτών
- την μόνιμη ανάγκη για εξωτερική συλλογή ούρων (σακούλα ουροστομίας) και
- την απώλεια της φυσικής αίσθησης της ούρησης.
Ορθότοπη νεοκύστη.
Η ορθότοπη νεοκύστη είναι η πιο απαιτητική μέθοδος εκτροπής των ούρων και πραγματοποιείται υπό αυστηρές προυποθέσεις που σχετίζονται τόσο με την ογκολογική πάθηση του ασθενούς όσο και με την γενικότερη κατάσταση του ασθενούς.
Τα πλεονεκτήματα της ορθότοπης νεοκύστης περιλαμβάνουν
- την διατήρηση της ικανότητας της ούρησης από την φυσιολογική οδό (την ουρήθρα),
- την μη ανάγκη για εξωτερική συλλογή ούρων
- την διατήρηση της φυσιολογικής εικόνας του σώματος.
Τα μειονεκτήματα της ορθότοπης νεοκύστης περιλαμβάνουν
- την πολυπλοκότητα της επέμβασης
- την μεγαλύτερη διάρκεια της επέμβασης,
- τον υψηλότερο κίνδυνος επιπλοκών
- την απαίτηση για καθετηριασμούς για την κένωση της νεοκύστης
- τον κίνδυνο μεταβολικών διαταραχών,
Μεταξύ των κινδύνων της ορθότοπης νεοκύστης πρέπει να αναφερθούν:
- Πιο απαιτητική χειρουργική τεχνική
- Μεγαλύτερη καμπύλη εκμάθησης για τους χειρουργούς
- Υψηλότερος κίνδυνος επιπλοκών (π.χ., διαρροή ούρων, καθυστέρηση ούρησης)
- Πιθανότητα νυκτουρίας και μείωσης της χωρητικότητας της ούρησης
- Κίνδυνος δυσλειτουργίας της ούρησης και ανάγκης για πάνες σε περίπτωση ακράτειας ή καθετηριασμού σε περίπτωση μη ικανοποιητικής κένωσης της νεοκύστης
Στην σύγκριση λοιπόν των διαφόρων τεχνικών εκτροπής των ούρων θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψιν:
- Λειτουργικά αποτελέσματα: Κάθε μέθοδος προσφέρει ξεχωριστά πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα όσον αφορά την ούρηση, τη νεφρική λειτουργία και την ποιότητα ζωής.
- Χειρουργικές παράμετροι: Η πολυπλοκότητα, ο χρόνος επέμβασης, οι τεχνικές απαιτήσεις και η εμπειρία των χειρουργών διαφέρουν ανάμεσα στις διάφορες μεθόδους αποκατάστασης.
- Ποσοστό επιπλοκών: Επιπλοκές στο στόμα, μεταβολικές διαταραχές, λοιμώξεις του ουροποιητικού και άλλες χειρουργικές επιπλοκές διαφέρουν ανάμεσα στις μεθόδους.
- Παράγοντες του ασθενούς: Ηλικία, συνοδές παθήσεις και ασθένειες, προτιμήσεις του ασθενούς και τρόπος ζωής παίζουν σημαντικό ρόλο στην επιλογή της πιο κατάλληλης μεθόδου αποκατάστασης της ούρησης.
Συμπερασματικά λοιπόν θα πρέπει να τονίσουμε ότι η επιλογή της μεθόδου εκτροπής των ούρων πρέπει να είναι εξατομικευμένη, λαμβάνοντας υπόψη τα χαρακτηριστικά του ασθενούς, την ειδίκευση του χειρουργού και τα αποτελέσματα που εξυπηρετούν τον ασθενή. Κάθε μέθοδος έχει τα δικά της πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα, και η απόφαση πρέπει να ληφθεί με προσεκτική ανάλυση των λειτουργικών αποτελεσμάτων, τους χειρουργικούς παράγοντες και τις πιθανές επιπλοκές. Η συνεργασία στην λήψη αποφάσεων ανάμεσα στον ασθενή, το χειρουργό και την ογκολογική ομάδα είναι ουσιώδης για τη βελτίωση της ικανοποίησης του ασθενούς και των συνολικών αποτελεσμάτων μετά τη χειρουργική επέμβαση.
Η μέθοδος της πλήρως ενδοσωματικής εκτροπής των ούρων και τα πλεονεκτήματα που αποφέρει.
Η πλήρως ενδοσωματική εκτροπή των ούρων αναφέρεται στη τεχνική όπου όλη η ανακατασκευή του εντέρου και η σύνδεση των ουρητήρων με το τμήμα του εντέρου που θα χρησιμοποιηθεί για την ουρητηροειλεοδερμοστομία ή την ορθότοπη νεοκύστη γίνεται πλήρως λαπαροσκοπικά/ρομποτικά, χωρίς τομή και επαφή του εντέρου με το εξωτερικό περιβάλλον.
Τα πλεονεκτήματα της ενδοσωματικής εκτροπής των ούρων είναι
- άμεση λειτουργία του εντέρου διότι το έντερο παραμένει στο φυσιολογικό του περιβάλλον καθόλη την διάρκεια της επέμβασης
- μείωση του μετεγχειρητικού πόνου αφού πλέον η επέμβαση ολοκληρώνεται με πολύ μικρές τομές
- τα παραπάνω πλεονεκτήματα οδηγούν σε σημαντική βελτίωση της μετεγχειρητικής πορείας του ασθενούς και ταχύτατη έξοδο από το νοσοκομείο με όλα τα θετικά που αυτό επιφέρει (μείωση λοιμώξεων, μείωση θρομβοεβολικών επεισοδίων κτλ)
Η ενδοσωματική εκτροπή είναι μια απαιτητική τεχνική που απαιτεί εξειδικευμένη εμπειρία και λαπαροσκοπική επιδεξιότητα. Για αυτόν τον λόγο, η πλήρης ενδοσωματική εκτροπή των ούρων εφαρμόζεται από μικρό αριθμό χειρουργών διεθνώς, συμπεριλαμβανομένου και του Δρ. Μ. Καραβιτάκη τεχνική για την οποία έχει λάβει το 1ο βραβείο καλύτερης χειρουργικής τεχνικής.
Κίνδυνοι και πιθανές επιπλοκές της ριζικής κυστεκτομής
¨Οπως όλες οι επεμβάσεις έτσι και κατά την διενέργεια της ριζικής κυστεκτομής μπορεί να προκύψουν προβλήματα και πιθανές επιπλοκές.
Η συνεργασία μεταξύ του ενός καλά ενημερωμένου ασθενούς και μιας έμπειρης χειρουργικής ομάδας αποτελούν βασικοί παράγοντες για την επιτυχή επίλυση και αντιμετώπιση των προβλημάτων αυτών.
Οι κυριότεροι κίνδυνοι και επιπλοκές περιλαμβάνουν:
- Λοίμωξη: Οι λοιμώξεις είναι μια συχνή επιπλοκή της ριζικής κυστεκτομής και συχνότερα αφορούν το ουροποιητικό σύστημα. Ο κίνδυνος λοίμωξης είναι υψηλότερος κατά τη διάρκεια της περιόδου ανάρρωσης και ενδέχεται να απαιτήσει θεραπεία με αντιβιοτικά.
- Αιμορραγία: Η αιμορραγία μπορεί να προκύψει είτε κατά τη διάρκεια είτε ακόμα και μετά την επέμβαση και η αντιμετώπιση της οποίας μπορεί να απαιτήσει από απλή μετάγγιση αίματος μέχρι και πιο σύνθετες παρεμβάσεις.
- Επιπλοκές και προβλήματα στο ουροποιητικό σύστημα όπως στενώματα και διαφυγή ούρων στην ένωση των ουρητήρων με το έντερο ή με την κοιλιά, ακράτεια ούρων μετά από ορθότοπη νεοκύστη κτλ ,
- Επιπλοκές και προβλήματα στο γαστρεντερικό σύστημα όπως στενώματα στην ένωση των τμημάτων του εντέρου, διαφυγή από την ένωση των τμημάτων εντέρου, προβλήματα στην απορρόφηση ουσιών, διάρροιες κτλ
- Σεξουαλική Λειτουργία: Για τους άνδρες, η αφαίρεση της κύστης ενδέχεται να επηρεάσει τη στύση, την εκσπερμάτιση και τη γονιμότητα. Για τις γυναίκες, η σεξουαλική λειτουργία ενδέχεται να επηρεαστεί λόγω αλλαγών στην ανατομία.
- Επιπλοκές Στομίας δηλαδή της περιοχής που ενώνονται οι ουρητήρες ή το έντερο με το δέρμα της κοιλιάς του ασθενούς και μπορεί να σχετίζονται με ερεθισμό ή λοιμώξεις της περιοχής.
- Λεμφοίδημα ή λεμφοκήλη Η αφαίρεση λεμφαδένων μπορεί να οδηγήσει στη συσσώρευση λεμφικού υγρού και στην οίδημα στα πόδια ή μέσα στην κοιλιά του ασθενούς.
- Κίνδυνοι από την αναισθησία: Η αναισθησία συνεπάγεται δυνητικούς κινδύνους, συμπεριλαμβανομένων αλλεργικών αντιδράσεων, προβλημάτων στην αναπνοή ή ανεπιθύμητων αντιδράσεων σε φάρμακα.
Είναι σημαντικό να σημειώσετε ότι όχι όλοι οι ασθενείς θα αντιμετωπίσουν αυτές τις επιπλοκές, και οι προηγμένες χειρουργικές τεχνικές και η εξέλιξη της τεχνολογίας έχουν μειώσει σημαντικά τον κίνδυνο επιπλοκών. Η συζήτηση των πιθανών κινδύνων με την χειρουργική ομάδα και η τήρηση των μετεγχειρητικών οδηγιών μπορούν να συμβάλλουν στην ελαχιστοποίηση αυτών των επιπλοκών και την προώθηση μιας πιο ομαλής πορείας κατά την ανάρρωση.
Ποιότητα και τρόπος ζωής μετά την ριζική κυστεκτομή
Η ριζική κυστεκτομή αποτελεί μια μείζον ογκολογική επέμβαση που οδηγεί σε σημαντικές αλλαγές στο σώμα και στην τρόπο λειτουργίας του ασθενούς.
Εντούτοις όπως όλες οι μελέτες αποδεικνύουν οι ασθενείς τις συνηθίζουν και φτάνουν να έχουν μια πολύ καλή ποιότητα ζωής μετά την επέμβαση.
Σημαντικά θέματα αφορούν τους ασθενείς μετά την επέμβαση είναι
- η τήρηση του τακτικού πρωτόκολλου παρακολούθησης που αποσκοπεί στην έγκαιρη εντόπιση κάποιας λειτουργικής δυσλειτουργίας ή υποτροπής του όγκου
- η σωστή διαχείριση του σάκου συλλογής ούρων αν και εφόσον έχει χρησιμοποιηθεί
- η σωστή ενημέρωση της ιατρικής ομάδας για οποιοδήποτε πρόβλημα μπορεί να εμφανιστεί
Χειρουργική αντιμετώπιση του καρκίνου της ουροδόχου κύστης με την λαπαροσκοπική και ρομποτική μέθοδο από τον Δρ. Μ. Καραβιτάκη στο Central Urology
Ο Δρ. Μ. Καραβιτάκης είναι χειρουργός ουρολόγος εξειδικευμένος στην αντιμετώπιση των ογκολογικών ουρολογικών παθήσεων με την μέθοδο της λαπαροσκοπικής και ρομποτικής χειρουργικής.
Εμπειρία
Συγκαταλέγεται στους πλέον έμπειρους λαπαροσκόπους χειρουργούς στην Ελλάδα με βάση τον αριθμό (3 μ.ο ημερησίως) και την βαρύτητα των επεμβάσεων που πραγματοποιεί, εμπειρία που όπως αποδεικνύεται από όλες τις μελέτες αποτελεί το σπουδαιότερο παράγοντα για την έκβαση της επέμβασης με την μέγιστη ασφάλεια και αποτελεσματικότητα.
Ο Δρ. Μ. Καραβιτάκης έχει 3 παγκόσμιες πρώτες περιγραφές σπάνιων λαπαροσκοπικών επεμβάσεων, έχει παρουσιάσει τεχνικές σε Πανευρωπαϊκά συνέδρια (μοναδική περίπτωση από Ελληνικό ιδιωτικό κέντρο) ενώ έχει προσκληθεί απο την Ευρωπαϊκή Ουρολογική Εταιρεία να διδάξει την τεχνική της λαπαροσκοπικής ριζικής κυστεκτομής στο συνέδριο της Ευρωπαϊκής Ουρολογικής Εταιρείας.
Αποτελεσματικότητα
Εφαρμόζουμε τις πλέον αποτελεσματικές χειρουργικές τεχνικές της σχολής του R Gaston που με βάση τα δημοσιευμένα αποτελέσματα οδηγούν στα καλύτερα ποσοστά εγκράτειας και στυτικής λειτουργίας μετά το χειρουργείο.
Ο Δρ. Μ. Καραβιτάκης έχει βραβευθεί 2 φορές σε Πανελλήνια Ουρολογικά Συνέδρια για video παρουσίαση λαπαροσκοπικών επεμβάσεων.
Ασφάλεια
Ο Δρ. Μ. Καραβιτάκης είναι διευθυντής του Central Urology ενός οργανωμένου τμήματος πλήρως στελεχομένο απο ιατρούς υψηλής εξειδίκευσης και εσωτερικούς νοσηλευτές της ομάδας που παρέχουν συνεχή υποστήριξη 24 ώρες το 24ωρο , 7 ημέρες την εβδομάδα.
Ολοκληρωμένη αντιμετώπιση
Στο κέντρο κάθε περιστατικό αναλύεται από ειδική ομάδα ογκολόγων, ακτινοθεραπευτών και της ουρολογικής ομάδας αποφασίζοντας και οργανώνοντας την ολοκληρωμένη θεραπευτική προσέγγιση του ασθενούς τόσο πριν όσο και μετά το χειρουργείο
Επιστημοσύνη
Διατηρεί έντονο ερευνητικό, συγγραφικό και κλινικό επιστημονικό έργο με τα αποτελέσματα των μελετών του να έχουν δημοσιευτεί στα εγκυρότερα επιστημονικά περιοδικά μεταξύ των οποίων το European Urology, το Nature oncology κτλ ενώ είναι συχνά προσκεκλημένος ομιλητής σε διεθνή και εγχώρια συνέδρια σχετικά με το αντικείμενο ενδιαφέροντος του δηλαδή την λαπαροσκοπική και ρομποτική χειρουργική ουρολογία
Επιτεύγματα
- 1ο βραβείο για την τεχνική της λαπαροσκοπικής ορθότοπης νεοκύστης για την αντιμετωπιση του καρκίνου της ουροδόχου κύστης (Πανελλήνιο Ουρολογικό Συνέδριο 2022)
- 3ο βραβείο για την τεχνική της λαπαροσκοπικής αντιμετώπισης του τραύματος ουρητήρα με την δημιουργία κρημνού κατά boari (Πανελλήνιο Ουρολογικό Συνέδριο 2022)
- 1η παγκόσμια περιγραφή λαπαροσκοπικής ουρολογικής επέμβασης σε ασθενή με καρδιαγγειακή κυκλοφορία τύπου fontan (δημοσιευμένο στο Urol Case Rep. 2023 Feb 1;47:102345.)
- 1η παγκόσμια περιγραφή λαπαροσκοπικής ριζικής προστατεκτομής σε ασθενή με σύνδρομο Zinner (δημοσιευμένο στο Cureus. 2023 Jan 14;15(1):e33764.)
- 1η παγκόσμια περιγραφή λαπαροσκοπικής ριζικής προστατεκτομής σε ασθενή με μεταστατικό καρκίνο θυρεοειδούς στον προστάτη στα πλαίσια σύνδρομου ΜΕΝ 2Β (δημοσιευμένη στο Urol Ann. 2023 Apr-Jun;15(2):245-248.)
- Παρουσίαση της τεχνικής για την λαπαροσκοπική αντιμετώπιση κακώσεων ουρητήρα με την χρήση σκωληκοειδούς απόφυσης στο συνέδριο της Ευρωπαϊκής Ουρολογικής Εταιρείας (πρώτη φορά στην ιστορία του θεσμού που παρουσιάζεται τεχνική λαπαροσκοπικής/ρομποτικής ουρολογικής επέμβασης που προέρχεται τουλάχιστον από Ελληνικό ιδιωτικό κέντρο).