Είναι σαφές ότι η έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία του καρκίνου του προστάτη επιφέρει αύξηση της επιβίωσης σε μερικούς ασθενείς με υψηλού κινδύνου καρκίνο. Από την άλλη, τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες δεν έχουν αποδείξει μέχρι σήμερα ότι υπάρχει πλεονέκτημα στην επιβίωση μεταξύ της χειρουργικής θεραπείας και της απλής παρακολούθησης σε ασθενείς με χαμηλής επιθετικότητας νόσο.
Με αυτά τα δεδομένα είναι προφανές ότι ενώ ο προσυμπτωματικός μαζικός έλεγχος (screening) επιτρέπει την διάγνωση και θεραπεία σε υψηλού κινδύνου ασθενείς δυστυχώς οδηγεί σε υπερδιάγνωση και υπερθεραπεία σε ασθενείς με χαμηλού κινδύνου νόσο. Υπερδιάγνωση και υπερθεραπεία ορίζουμε την κατάσταση κατά την οποία διαγιγνώσκουμε και θεραπεύουμε καταστάσεις που δεν είναι απειλητικές για την ζωή δυνητικά θέτοντας τον ασθενή στον κίνδυνο των παρενεργειών από τις θεραπείες αυτές. Είναι ένα πρόβλημα που εκτός του προστάτη συναντάται και σε άλλες παθολογικές καταστάσεις.
Μια στρατηγική που χρησιμοποιείται για την αντιμετώπιση του φαινομένου της υπερδιάγνωσης και της υπερθεραπείας στον καρκίνο του προστάτη είναι η εφαρμογή της συντηρητικής θεραπείας σε ενδεδειγμένες περιπτώσεις. Δυο στρατηγικές εφαρμόζονται στον καρκίνο του προστάτη, η προσεκτική αναμονή (watchfull waiting ) και η ενεργός παρακολούθηση (active surveillance).
Η σημαντική διαφορά μεταξύ των δυο στρατηγικών έγκειται στο γεγονός ότι ενώ η προσεκτική αναμονή δεν έχει θεραπευτική επιδίωξη και απλά στοχεύει στην παρηγορητική αντιμετώπιση των συμπτωμάτων που απορρέουν από την εξέλιξη της νόσου, σκοπός της ενεργούς παρακολούθησης είναι η εντατική παρακολούθηση του ασθενούς με σκοπό την αποφυγή ή την καθυστέρηση της εφαρμογής της επιθετικής θεραπείας, καθυστέρηση που όμως δεν έχει καμία επίπτωση στην επιβίωση του ασθενούς. Με άλλα λόγια η στρατηγική αυτή προϋποθέτει ότι αν και εφόσον απαιτηθεί χειρουργική ή άλλης μορφής θεραπείας, αυτή θα είναι θεραπευτική χωρίς καμία επίπτωση στην αποτελεσματικότητά της.
Σε κέντρα αναφοράς που εφαρμόζουν την ενεργό παρακολούθηση, η αποτελεσματικότητα της είναι δεδομένη με ποσοστά θανάτου από καρκίνο ή ανάπτυξη μεταστάσεων να είναι μικρότερα του 1% που είναι εξαιρετικά αν αναλογιστεί κανείς ότι με την μέθοδο αυτή αποφεύγονται όλες οι πιθανές παρενέργειες που μπορεί να εμφανιστούν στις πιο επιθετικές θεραπευτικές στρατηγικές (πχ ακράτεια, στυτική δυσλειτουργία κτλ).
“Η εφαρμογή της συντηρητικής θεραπείας ενώ ξεκίνησε δειλά στις αρχές του 2000 με ποσοστά που κυμαίνονταν σε μονοψήφιο αριθμό, τα τελευταία χρόνια ολοένα και εφαρμόζεται περισσότερο αφού περισσότεροι ασθενείς και ιατροί συγκλείνουν στην συντηρητική προσέγγιση των ασθενών με χαμηλού κινδύνου νόσος.”
Με δεδομένα του 2010-2013, περίπου 40% των ασθενών με χαμηλού κινδύνου νόσος αντιμετωπίσθηκαν συντηρητικά είτε με προσεκτική αναμονή είτε με ενεργός παρακολούθηση στις Ηνωμένες Πολιτείες. Στην Ευρώπη και πιο συγκεκριμένα στην Γερμανία, με δεδομένα που προέρχονται από την Martini Clinic, το 2014 ο αριθμός των ασθενών με Gleason 6 , χαμηλού κινδύνου νόσο που υποβλήθηκε σε ριζική προστατεκτομή ήταν μόνο 12% πολύ μικρότερο σε σχέση με το 2000 που ήταν περίπου 50%. Τα δεδομένα αυτά μαρτυρούν μια γενικευμένη τάση προς την συντηρητική αγωγή.
Σε ποιους ασθενείς απευθύνεται η συντηρητική θεραπεία;
Στην διεθνή βιβλιογραφία, τα κριτήρια καθορισμού δυνατότητας υπαγωγής σε πρωτόκολλο συντηρητικής αγωγής διαφέρουν από κέντρο σε κέντρο και από μελέτη σε μελέτη. Τα πιο αυστηρά κριτήρια τα συναντάμε στο θεραπευτικό πρωτόκολλο της κλινικής John Hopkins που αποτελεί μια εκ των σημαντικότερων κέντρων αναφοράς σε αυτού του είδους τη θεραπεία και γενικότερα στον καρκίνο του προστάτη. Το πρωτόκολλο λοιπόν της κλινικής John Hopkins χρησιμοποιεί τα Epstein κριτήρια καθορισμού της χαμηλού κινδύνου νόσος που είναι
- Κλινικό στάδιο Τ1c δηλαδή καρκίνος που εντοπίστηκε λόγω αύξησης του PSA και όχι από κάποιο εύρημα στην δακτυλική εξέταση
- PSAD δηλαδή ο λόγος του PSA σε σχέση με το συνολικό όγκο του προστάτη <0.15 ng/ml
- Gleason score που αποτελεί το βαθμό διαφοροποίησης του καρκίνου όπως τον περιγράφει ο παθολογοανατόμος που εξετάζει την βιοψία </= 6
- Λιγότερα των 2 τεμαχίων από το σύνολο που λήφθηκαν στην βιοψία θετικά με νόσο
- Λιγότερο του 50% του εκάστοτε τεμαχίου κατειλημμένο από καρκίνο
Όπως παρατηρούμε, το γνωστό σε όλους PSA δεν είναι ανάμεσα στα προαπαιτούμενα κριτήρια στην κλινική John Hopkin αλλά σε γενικές γραμμές έχει καθιερωθεί ότι ασθενείς που υπάγονται σε πρωτόκολλο συντηρητικής θεραπείας θα πρέπει να έχουν PSA μικρότερο του 10 ng/ml. Θα πρέπει να τονιστεί ότι σε ασθενείς μεγαλύτερης ηλικίας (συνήθως >65 ετών) ή με περιορισμένο προσδόκιμο επιβίωσης λόγω συνοδών νοσημάτων, δύναται να χρησιμοποιηθούν λιγότερο αυστηρά κριτήρια. Για παράδειγμα, στο πρωτόκολλο της Royal Mardsen το PSA μπορεί να είναι μέχρι και 15 αν ο ασθενής έχει ηλικία άνω των 65 ετών.
Πως παρακολουθούνται οι ασθενείς στα πρωτόκολλα συντηρητικής θεραπείας;
Οι εξετάσεις που εφαρμόζονται στην αρχική διάγνωση του ασθενούς με καρκίνο του προστάτη δηλαδή η δακτυλική εξέταση, το PSA καιη διορθική καθοδηγούμενη από υπερηχοτομογραφία βιοψία προστάτου χρησιμοποιούνται επίσης και στην παρακολούθηση και εκτίμηση των ασθενών που έχουν υπαχθεί σε πρωτόκολλα συντηρητικής θεραπείας. Ενώ υπάρχει μια καθολικότητα σε όλα τα σημαντικά πρωτόκολλα στα διαστήματα εκτίμησης του PSA που είναι κάθε 3 με 6 μήνες από την έναρξη της αγωγής, εντούτοις υπάρχουν διαφορές στον χρόνο και στη συχνότητα βιοψιών.
Κάποια προγράμματα προϋποθέτουν αρχική επαναληπτική βιοψία στους 12 με 15 μήνες, άλλα στους 15-18 ενώ άλλα όπως αυτό του Goteborg δεν προαπαιτεί βιοψία εφόσον στην αρχική διαγνωστική βιοψία ο καρκίνος ήταν <2mm. H συχνότητα των επόμενων βιοψιών επίσης διαφέρει από πρόγραμμα σε πρόγραμμα και κυμαίνεται από 1 στα 4 χρόνια εφόσον δεν συντρέχουν άλλοι παράγοντες.
Ποια είναι τα κριτήρια που υπαγορεύουν την ανάγκη επιθετικής θεραπείας;
Τα κλινικά και παθολογικά κριτήρια που υπαγορεύουν ανάγκη μεταβολής της θεραπευτικής προσέγγισης από συντηρητική σε επιθετική διαφοροποιούνται από κέντρο σε κέντρο. Μερικά κέντρα χρησιμοποιούν την εμφάνιση Gleason 7 ( 3+4 ή 4+3) σε επόμενες βιοψίες ενώ άλλα περιορίζονται μόνο σε νόσο 4+3. Άλλο σημαντικό κριτήριο είναι η αύξηση του καρκινικού φορτίου στην βιοψία είτε με τη μορφή μεγαλύτερου αριθμού θετικών δειγμάτων είτε με τη μορφή αύξησης του ποσοστού κατάληψης από καρκίνο του εκάστοτε δείγματος.
Μεταβολές του PSA επίσης χρησιμοποιείται ως κριτήριο μετατροπής της θεραπευτικής προσέγγισης με συχνότερα κριτήρια τον χρόνο διπλασιασμού του PSA (μικρότερο του 3) ή την ταχύτητα του PSA (μεγαλύτερη των 0.75-1). Ένα άλλο υποκειμενικό κριτήριο είναι η ίδια η επιθυμία του ασθενούς να αντιμετωπίσει την νόσο του με πιο επιθετικό τρόπο που αξίζει να τονισθεί είναι και από τους πιο συχνούς λόγους εγκατάλειψης προγραμμάτων συντηρητικής θεραπείας.
Ποιος είναι ο ρόλος της πολυπαραμετρικής μαγνητικής τομογραφίας;
Η πολυπαραμετρική μαγνητική τομογραφία του προστάτη αποτελεί μια καινοτόμα και αρκετά υποσχόμενη εξέταση του προστάτη που αναμένεται να έχει ένα καθοριστικό ρόλο στην διαχείριση των ασθενών. Υπάρχουν πολλές αναφορές στην διεθνή βιβλιογραφία που αποδεικνύουν ότι παθολογικά ευρήματα στην πολυπαραμετρική μαγνητική τομογραφία θέτουν σε κίνδυνο επανασταδιοποίησης προς πιο επιθετικού καρκίνου νόσο σε ασθενείς που βρίσκονται σε πρωτόκολλα συντηρητικής παρακολούθησης.
Πολλά κέντρα αναφοράς πλέον έχουν καθιερώσει την εφαρμογή της πολυπαραμετρικής μαγνητικής τομογραφίας τόσο στην αρχική εκτίμηση όσο και στην παρακολούθηση των ασθενών. Αυτό που δεν έχει ακόμα τεκμηριωθεί είναι ο ακριβής τρόπος εφαρμογής και αξιολόγησης των αποτελεσμάτων της μαγνητικής στα πλαίσια της συντηρητικής αγωγής των ασθενών με καρκίνο του προστάτη. Είναι πάντως ξεκάθαρο ότι η πολυπαραμετρική μαγνητική τομογραφία θα έχει καθοριστικό ρόλο στο μέλλον.
Με δεδομένη την αποτελεσματικότητα και την ογκολογική ασφάλεια που παρέχει η συντηρητική αγωγή καρκίνου του προστάτη, είναι απαραίτητη η σωστή επιλογή των ασθενών που τηρούν τις προϋποθέσεις υπαγωγής σε τέτοιας μορφής θεραπευτικής προσέγγισης. Αυτό που είναι όμως περισσότερο αναγκαίο είναι η σωστή και τεκμηριωμένη ενημέρωση των ασθενών για τον τρόπο παρακολούθησης και την πιθανότητα μετατροπής της θεραπευτικής αγωγής σε πιο επιθετική όπως είναι η χειρουργική θεραπεία και η ακτινοθεραπεία στην περίπτωση που τα κλινικά και παθολογικά χαρακτηριστικά της νόσου το επιβάλλουν.
