Βίντεο Ομιλιών – Συνεντεύξεων

 

Τα τελευταία χρόνια, στην χειρουργική επιστήμη γίνεται μεγάλη συζήτηση σχετικά με την είσοδο των ρομποτικών συστημάτων λαπαροσκοπικής υποβοήθησης, γνωστά και ως ρομπότ. Τα ρομποτικά συστήματα λαπαροσκοπικής υποβοήθησης είναι ειδικές πλατφόρμες που επιτρέπουν στον χειρουργό να χειρίζεται τα χειρουργικά εργαλεία μέσω ενός μηχανήματος, σε αντίθεση με την κλασική λαπαροσκοπική χειρουργική όπου ο χειρουργός χειρίζεται απευθείας τα χειρουργικά εργαλεία.

 

Αυτή είναι και η μοναδική διαφορά μεταξύ των αμιγώς λαπαροσκοπικών και των ρομποτικά υποβοηθούμενων λαπαροσκοπικών επεμβάσεων καθώς πρόκειται ουσιαστικά για ακριβώς τις ίδιες επεμβάσεις που γίνονται μέσω των ίδιων μικρών οπών, με ειδικά σχεδιασμένα εργαλεία, με 3σδιάστατη μεγεθυμένη όραση και υπό την βοήθεια του πνευμοπεριτοναίου. Και στις δυο τεχνικές εφαρμόζονται οι ίδιες χειρουργικές αρχές , ακολουθούνται τα ίδια χειρουργικά βήματα και οι ίδιες χειρουργικές κινήσεις. Και ναι μεν μπορεί φαινομενικά η ρομποτική τεχνική να υπερτερεί ως προς την ευκολία της τέλεσης της , εντούτοις όπως πολλοί αναφέρουν υστερεί σε πολλά και ιδιαίτερα σημαντικά και καθοριστικά για την έκβαση της επέμβασης σημεία .

 

Έτσι λοιπόν η είσοδος των ρομποτικών συστημάτων αποτελεί πλέον ένα από τα πιο ενδιαφέροντα θέματα επιστημονικής αντιπαράθεσης στην χειρουργική επιστήμη.

Απο την μία οι επικριτές των συστημάτων αυτών, οι οποίοι κατακρίνουν το προωθητικό marketing μίας πανάκριβης τεχνολογίας που ποτέ δεν απέδειξε μέχρι σήμερα ότι έχει οδηγήσει σε καλύτερα αποτελέσματα σε σχέση τόσο με την λαπαροσκοπική όσο ακόμα και με την ανοιχτή χειρουργική τεχνική.

 

Απο την άλλη, οι υπερασπιστές τους, που υπερτονίζουν τα τεχνικά χαρακτηριστικά των μηχανημάτων αυτών (πχ βαθμός ελευθερίας κινήσεων των εργαλείων κτλ) και θεωρούν ότι μέσω αυτών μπορεί να βελτιωθεί η χειρουργική τους δεινότητα και τελικά τα αποτελέσματα τους.

 

Στην μέση, οι επιστημονικές μελέτες με τις συστηματικές ανασκοπήσεις και τις μετα-αναλύσεις στις οποίες αυτό που αποδεικνύεται είναι ότι στην καλύτερη των περιπτώσεων οι ρομποτικές επεμβάσεις έχουν τα ίδια αποτελέσματα με τις άλλες τεχνικές αλλά με πολύ μεγαλύτερο κόστος.

 

Η Naila Dhanani, απο το Πανεπιστήμιο του Houston, Texas είναι η κύρια συγγραφέας της πιο πρόσφατης μετα-ανάλυσης του είδους που μόλις δημοσιεύτηκε στο έγκριτο Annals of Internal Medicine (online ahead of print) με τίτλο “The evidence behind robot assisted abdominopelvic surgery. A systematic review” (μετ. “Οι ενδείξεις πίσω απο την ρομποτικά υποβοηθούμενη χειρουργική κοιλίας και πυέλου”).

 

Αναφέρει η συγγραφέας:” (…) H μελέτη μας απέδειξε ότι δεν υπάρχει καμμία επιστημονική ένδειξη που να τεκμηριώνει την ανωτερότητα της ρομποτικής χειρουργικής έναντι της λαπαροσκοπικής ή της ανοιχτής τεχνικής (..)/

 

Στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων όπου κάποια μελέτη κατέληγε υπέρ της ρομποτικής, οι συγγραφείς είχαν μια οικονομική σχέση με την κατασκευάστρια εταιρεία (..)”

Παραβλέποντας το τελευταίο αυτό σημείο που έχει αποτελέσει αντικείμενο προβληματισμού στην διεθνή βιβλιογραφία {βλέπε “Sponsoring surgeons: an investigation of the influence of the da Vinci Robot,” American Journal of Surgery, 216 (2018) 84-87}, τα αποτελέσματα (και αυτής) της μελέτης, δικαιολογούν ακόμα μια φορά την θέση των περισσότερων επιστημονικών επιτροπών παγκοσμίως όπως αυτή εκφράζεται μέσω των δημοσιευμένων κατευθυντήριων οδηγιών (guidelines). Αναφέρει η Ευρωπαική Ουρολογική Εταιρεία σχετικά με την ριζική προστατεκτομη δηλαδή την επέμβαση που εφαρμόζεται σε περιπτώσεις καρκίνου του προστάτη: ” ενημερώστε τους ασθενείς ότι δεν υπάρχει διαφορά στα ογκολογικά και λειτουργικά αποτελέσματα μεταξύ της ρομποτικής, της ανοιχτής και της λαπαροσκοπικής τεχνικής”. “Ο κυριότερος παράγοντας επιτυχούς έκβασης της επέμβασης είναι η γνώση, η εμπειρία και η ικανότητα του χειρουργού”.

 

Ο Michel Gagner είναι ένας Καναδός γενικός χειρουργός με σπουδαία καριέρα στο Cleveland Clinic και πρωτεργάτης της ρομποτικής χειρουργικής αφού συμμετείχε στις πρώτες ερευνητικές ομάδες που οδήγησαν στον σχεδιασμό και δημιουργία των πρώτων ρομποτικών συστημάτων. Πρόσφατα, δημοσίευσε ένα άρθρο στο περιοδικό Mini-invasive Surg (2021;5:12) με τίτλο “Robotic surgery: is it really different from laparoscopy? a critical view from a robotic pioneer” όπου μεταξύ άλλων αναφέρει:

“Τα ρομποτικά συστήματα δεν είναι ρομπότ με την ακριβή έννοια του όρου δηλαδή μηχανήματα με τεχνητή νοημοσύνη αλλά απλά υποβοηθητικά εργαλεία (manipulator) τέλεσης των λαπαροσκοπικών επεμβάσεων για να διευκολύνουν όσους χειρουργούς βρίσκουν δυσκολία στην λαπαροσκοπική χειρουργική “. Με άλλα λόγια τα ρομποτικά συστήματα επιτρέπουν σήμερα μια λαπαροσκοπική επέμβαση να είναι ευκολότερη όχι να είναι καλύτερη”. Είναι πάντα το ευκολότερο και καλύτερο; “Garbage in, garbage out “, αναφέρει o Gagner. “H χειρουργική επιδεξιότητα είναι αυτή που καθορίζει το αποτέλεσμα” . “Εστιάζουμε λανθασμένα στο κουτί με τα εργαλεία και όχι στην χειρουργική δεξιοτεχνία” (“Arguments against investing widely in robotic prostatectomy in Canada: a wrong focus on tool box rather than surgical expertise “) γράφει ο Fradet στο Canadian Urological Association Journal (VOL. 3 NO. 6 (2009): CUAJ DECEMBER).

 

Αυτή η διευκόλυνση καθώς και οι εμπορικές πιέσεις που δέχονται τα νοσοκομεία στο να αποκτήσουν ρομπότ φοβούμενοι ότι θα χάσουν την προτίμηση των ασθενών είναι οι κυριότεροι λόγοι για την όποια εξάπλωση των ρομποτικών συστημάτων αναφέρει ο Wright στο άρθρο του με τίτλο “effect of regional competition and hospital financial status on the use of robotic assisted surgery” που δημοσιεύτηκε στο εγκυρότατο JAMA (JAMA Surg. 2016 Jul 1;151(7):612-20). Σχετική εξάπλωση αφού μόνο το 3% των επεμβάσεων πραγματοποιούνται ρομποτικά με συχνότερη εξ αυτών την ριζική προστατεκτομή, γεγονός που εξηγείται από τον υψηλό βαθμό δυσκολίας που χαρακτηρίζει την αμιγώς λαπαροσκοπική ριζική προστατεκτομή.

 

Σαφέστατα, η εξέλιξη της τεχνολογίας είναι θεμιτή και απαραίτητη αλλά ας θυμόμαστε τα λόγια της Dhanani “(..) Θεωρούμε ότι η έλλειψη υψηλής επιστημονικής τεκμηρίωσης πίσω από την άκριτη υιοθέτηση οποιασδήποτε νέα τεχνολογίας, δύναται να επηρεάσει αρνητικά την φροντίδα των ασθενών. Όλοι οι κλινικοί ιατροί έχουν σημαντικό ρόλο στην ασφαλή υιοθέτηση των νέων τεχνολογιών στην κλινική πρακτική κυρίως όταν αυτή η υιοθέτηση δεν υποστηρίζεται από υψηλή επιστημονική τεκμηρίωση. Οι νέες τεχνολογίες μπορεί να φέρνουν ενθουσιασμό, αλλά η ταχεία και άκριτη υιοθέτηση τους μπορεί να υποκρύπτει κινδύνους (..). “

 

Τα λόγια της Dhanani έχουν μεγάλη σημασία όχι μόνο για τη ρομποτική χειρουργική αλλά και για όσους αμετροεπώς προωθούν νέες ιατρικές τεχνολογίες στην καθημερινή κλινική πρακτική τους και για όσους εσφαλμένα χρησιμοποιούν ιδιαίτερης βαρύτητας χαρακτηρισμούς για κάποιες τεχνικές όπως “καλύτερες”, “αποτελεσματικότερες” κτλ χωρίς όμως να υπάρχει επιστημονική τεκμηρίωση που να μπορεί να υποστηρίξει αυτό το συμπέρασμα, φαινόμενο συχνό στην ειδικότητα μας και που το βιώνουμε ιδιαίτερα έντονα το τελευταίο διάστημα.

 

Η συμπεριφορά αυτή δεν βοηθάει ούτε τους ασθενείς ούτε την ίδια την τεχνολογία. Η δημιουργία ανεκπλήρωτων προσδοκιών οδηγεί σε απογοήτευση. Χαρακτηριστικό είναι το αποτέλεσμα μιας σημαντικής μελέτης που δημοσιεύτηκε στο European Urology απο τους Schroeck και συν απο το Πανεπιστήμιο του Duke, των Ηνωμένων Πολιτειών με τίτλο “Satisfaction and regret after open retropubic and robot assisted laparoscopic radical prostatectomy (ικανοποίηση και μετάνιωμα μετά απο ανοιχτή και ρομποτική ριζική προστατεκτομή)”. Οι πιο δυσαρεστημένοι ασθενείς ήταν αυτοί στους οποίους εφαρμόστηκε η ρομποτική τεχνική, αποτέλεσμα που σχετίζεται κυρίως με τις προσδοκίες που τους είχαν δημιουργηθεί παρά με την έκβαση της επέμβασης.

 

Η ρομποτική χειρουργική και κάθε νέα τεχνολογία για να έχει μέλλον, προϋποθέτει την ειλικρινή συζήτηση για τα προτερήματα και τα μειονεκτήματα της καθώς και την ανάδειξη του ρόλου της και των αδυναμιών της στο παρόν.

 

Καταλήγει ο Gagner στο άρθρο του. “Τόσο εγώ όσο και οι Jacques Himpens and Guy-Bernard Cadiere απο το Βέλγιο, που ήμασταν από τους πρώτους ρομποτικούς χειρουργούς, δεν χρησιμοποιούμε πλέον τα ρομποτικά συστήματα αλλά μόνο την λαπαροσκοπική τεχνική γιατί μας καθυστερούν το χειρουργείο, δεν μας διευκολύνουν στην τεχνική μας και ανεβάζουν δυσθεώρητα το κόστος της επέμβασης χωρίς κανένα όφελος. Αναμένουμε με αγωνία τις μελλοντικές γενιές των ρομποτικών συστημάτων που εκτός από το να διευκολύνουν τον χειρουργό, θα φέρουν και πραγματικά καλύτερα αποτελέσματα για τους ασθενείς. Μέχρι τότε, θα εφαρμόζουμε την λαπαροσκοπική τεχνική στις επεμβάσεις μας”.

 

ΥΓ Στο video παρουσιάζεται η σχετική ομιλία που έγινε στα πλαίσια ενός debate που διοργανώθηκε στο Uroschool 2021 με τίτλο “λαπαροσκοπική εναντίον ρομποτική ριζική προστατεκτομή. Γιατί θεωρούμε καλύτερη την λαπαροσκοπική τεχνική.” Αναφέρουμε δέκα σημεία που κατά την γνώμη μας δικαιολογούν την θέση μας με τον εξαιρετικό συνάδελφο κ Δημόπουλο να επιχειρηματολογεί υπέρ της ρομποτικής ριζικής προστατεκτομής . Μια “επιστημονική μονομαχία” όπως την προλόγησε ο Καθηγητής κ Χατζηχρήστου και σε αυτές τις “μονομαχίες” δικαιολογούνται και επιβάλλονται και οι αστεισμοί και τα πειράγματα (προς αποφυγή παρεξηγήσεων).