ΤΡΑΥΜΑ ΝΕΦΡΟΥ

o   ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ-ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ

  • Τι γνωριζεις για την επιδημιολογια του νεφρικου τραυματος?
  • Νεφρικο τραυμα παρατηρειται στο 1-5% όλων των περιπτωσεων τραυματος
  • Τα νεφρα αποτελουν το πιο συχνα ενδοκοιλιακο και ουροποιητικο τραυματισμενο οργανο
  • Οι ανδρες εχουν μεγαλυτερη συχνοτητα τραυματος σε αναλογια 3/1
  • Συχνοτητα αυξανεται όταν προυπαρχουν παθολογικες καταστασεις στο νεφρο
  • Με ποιους μηχανισμους επερχεται η νεφρικη κακωση?
  • με αμβλυ τραυματα –blunt –κλειστες κακωσεις (χωρις λυση της συνεχειας του δερματος)

o   αγγιζουν το 90% σε αγροτικες περιοχες–rural setting

o   συνηθεστερα αιτια

  • αυτοκινητιστικα ατχηματα
  • κυριοτερη αιτια-σχεδον τα μισα
  • μετωπιαια και πλαγια συγκρουση
  • τοσο λογω αμεσης θλιψης από συντριμματα του οχηματος οσο και από ταχεια επιταχυνση και επιβραδυνση
  • πτωσεις
  • αθληματα με επαφη
  • πραξεις βιας (assault)

o   αγγειακες βλαβες

  • παρατηρουνται σο 10-15% των τυφλων κακωσεων
  • μεμονωμενη κακωση νεφρικης αρτηριας εξαιρετικα σπανια 0.1%
  • αποφραξη νεφρικης αρτηριας σχετιζεται με αποτομη επιβραδυνσηà το νεφρο isdisplacedπροκαλωντας traction—το επακολουθο tearστην inelasticintimaκαι η επακολουθη αιμορραγια οδηγει σε θρομβψση
  • άλλος μηχανισμος είναι η συμπιεση μεταξυ προσθιου κοιλιακου τοιχωματος και σπονδυλικης στηλης

o   ο μηχανισμος της δρασης επιδρα

  • αμεσα
  • επι της οσφυικης χωρας με αποτελεσμα οστεινες παρασχιδες από τις πελυρες ή τοςυ σπονδυολυ να τραυματιζουν το νεφρικο παρεγχυμα
  • επι ττης κοιλιακης χωρας με αποτελεσμα ο νεφρος νε τραυματιζεται από την συμπιεση προς τις κατωτερες πλερυρες ή την σπονδυλικη στηλη
  • εμεσα
  • πχ σε πτωση από υψος
  • ο νεφρος λογω της αδρανειας κινειται με βια προς τα κατωψ με αποτελεσμα την κακωση των νεφρικων αγγειων
  •  
  • με διατιτραινοντα τραυματα-penetrating-ανοιχτες (με λυση της συνεχειας του δερματος)

o   αγγιζουν το 20% σε αστικες περιοχες

o   προκαλουνται από τεμνοντα και νυσσοντα οργανα στην ανω κοιλια, ισφυικη και θωρακικη χωρα

o   συνηθεστερα αιτια          πυροβολισμοι

o   μαχαιροματα

o   σε εποχες πολεμου το νεφρο αποτελει το συχνοτερα τραυματισμενο οργανο

  • ποια είναι η ταξινομηση της κακωσης του νεφρου?
  • ΒασιζεταιστηνAmerican Association for the Surgery og Trayma (AAST)
  • Βασιζεται στην απεικονιση με αξονικη τομογραφια και στα διεγχειρητικα ευρηματα
  • Προγνωστικος παραγοντας για

o   Αναγκη νεφρεκτομης ή επιδιορθωσης

o   Νοσηροτητη μετα από τυφλα ή διατιτραινοντες κακωσεις

o   Για θνητοτητα μετα από τυφλες κακωσεις

  •  

o   1ου βαθμουà

  • Νεφρική θλάση ή μη επεκτεινόμενο υποκαψιο αιματωμα
  • Όχι laceration (ρηξη)
  • Αποτελει την πλειονοτητα των νεφρικων κακωσεων (περιπου 85%)
  • Μπορει να παρατηρηθει από μικροσκοπικη εως σημαντικη μακροσκοπικη αιματουρια

o   2ου βαθμου

  • Μη επεκτεινομενο περινεφρικο αιματωμα
  • Φλοικη ρηξη βαθους <1εκ χωρις διαφυγη ουρων
  • 10% τν τραυματων

o   3ου βαθμου

  • Φλοικη ρηξη βαθους >1 εκ χωρις διαφυγη ουρων

o   4ου βαθμου

  • Διατομη σχισιμο (laceration) διαμεσου του φλοιου0μυελου στο αποχετευτικο συστημα ή
  • Αγγειακη κακωση
  • Των τμηματικης νεφρικης αρτηριω ή κακωση φλέβας με περιορισμενο αιματωμα ή μερικη διατομη ή αγγιακη θρομβωση

o   5ου βαθμου

  • Διατομη : shattered (πολλαπλες ρηξεις παρεγχυματος με πληρη διαταραχη της ανατομιας του νεφρου ή και πληρης ρηξη του νεφρικου αγγειακου μισχου
  • Αγγειακη àrenal pedicle or avulsion
  • ποια είναι η επιδραση της αμφοτεροπλευρης συμμετοχης των νεφρων σε κακωση στην ταξινομηση?
  • Αν αμφοτεροπλευρη κακωση τοτε ο βαθμος κακωσης ανεβαινει κατά 1
  •   ΔΙΑΓΝΩΣΗ

    • Ιστορικο και κλινικη εξεταση
    • Ποιες είναι οι ενδειξεις για μειζων νεφρικη κακωση από το ιστορικο του ασθενους?

    o   Γεγονος ταχειας επιβραδυνσης (πτωση, ατυχηματα μεγαλης ταχυτητας)

    o   Αμεση πληξη στην οσφυ

    • Ποιες σημαντικες πληροφοριες πρεπει να περιλαμβανει το ιστορικο?

    o   Σε αμβλεις κακωσεις

    • Την ταχυτητα του αυτοκινητου
    • Αν ο τραυματιας είναι οδηγος ή συνοδηγος

    o   Σε διατιτραινων κακωσεις

    • Το μεγεθος του οπλουτ
    • Το ειδος και την διαμετρο του οπλου
    • Ποια είναι η σημασια των προυπαρχουσων νεφρικων διαταραχων?

    o   Προυπαρχουσες νεφρικη ανωμαλια αυξανει την πιθανοτητα για κακωση του νεφρου στο τραυμα

    o   Πιο συχνες αιτιες που μπορουν να επιπλεξουν μια νεφρικη κακωση είναι

    • Ανωμαλιες πυελοουρηρητικης συμβολης
    • Λιθιαση
    • Κυστεις
    • Καρκινοι

    o   Το συνολικο ποσοστο των βλαβων αυτων αγγιζει το 4-22%

    • Ποια είναι τα χαρακτηριστικα σημεια που σχετιζονται με κακωση του νεφρου?

    o   Αιματουρια

    o   Οσφυικο αλγος

    o   Εκχυμωση οσφυικης χωρας

    o   Abrasion οσφυικης χωρ;ας

    o   Καταγμα πλευρων

    o   Διαταση κοιλιας

    o   Κοιλιακη μαζα

    o   Κοιλιακη ευαισθησια

    • Ποια είναι τα κριτηρια βαρυτητας νεφρικης κακωσεη με βαση την κλινικη εικονα (από ΔΦεληβ)?

    o   Αιμοδυναμικη σταθεροτητα

    o   Μηχανισμος τραυματος

    o   Συνοδες –μη νεφρικες-κακωσεις

    o   Αιματουρια

    o   Κλινικη εξεταση

    • Ποιες είναι οι ενδειξεις της EAU για την διαγνωση κακωσης νεφρου?
    •  
    • Εργαστηριακα ευρηματα
    • Ποιες είναι οι βασικες εργαστηριακες εξετασεςι στην εκτιμηση του ασθενους με κακωση νεφρου?

    o   Γενικη ουρων

    • Αποτελει βασικη εξεταση σε ασθενεις με υποψια για κακωση νεφρου
    • Μικροσκοπικη αιματουρια οριζεται ως >5 ερυθροκυτταρα ανα οπτικο πειδο
    • Μακροσκοπικη αιματουρια είναι η ορατη παρουσια αιματος στα ουρα
    • Αποτελει σημαντικο σημειο για κακωση νεφρου αλλα δεν είναι ουτε ευαισθητη ουτε ειδικη εξεταση και επιπλεον ο βαθμος αιματουριας δεν αντιστοιχει στον βαθμο της νεφρικης κακωσης
    • Για παραδειγμα μειζων νεφρικες κακωσεις όπως ρηξη πυελοουρητηρικης συμβολης, κακωση νεφρικου μισχου ή θρομβωση τμηματικων αρτηριων μπορει να παρουσιαστουν χωρις αιματουρια

    o   Σε κακωση νεφρικου μισχου η αιματουρια απουσιαζει στο 50% (από Δεληβ)

    • Αιματουρια που δεν αντιστοιχει στον βαθμο κακωση μπορει να σημαινει προυπαρχουσα παθολογια του νεφρου
    • Οι ταινιες εμβαπτισης (Το stick) oουρων είναι ένας αποδεκτος τροπος εκτιμησης κακωσης αλλα εχει αναφερθει ποσοστα ψευδως αρνητικα της ταξης του 3-10%
    • Μικροσκοπικη ή μαρκοσκοπικη αιματουρια εμφανιζεται στο 80-90% των περιπτωσεων νεφρικης κακωσης (από ΔεληΒ)

    o   Αιματοκριτης

    o   Κρεατινινη ορου

    • Επειδη εκτιμαται σε χρονο <1 ωρα, τα επιπεδα κρεατινινης αντιστοιχουν στην προυπαρχουσα νεφρικη απθολογια
    • Συστασεις EAU για εργαστηριακες εξετασεις στην εκτιμηση νεφρικης κακωσης

    o  

    • Απεικονιστικες εξετασεις
    • Ποιοι ασθενεις πρεπει να υποβαλλονται σε ακτινολογικη απεικονιση σε υποψια νεφρικης κακψσης?

    o   Η αποφασηγια την αναγκη ακτινολογικης απεικονισης για την εκτιμηση νεφρικου τραυματος βασιζεται στα κλινικα ευρηματα και στον μηχανισμο της κακωσης

    o   Οπωσδηποτε δεν πρεπει να υποβαλλονται ολοι οι ασθενεις σε ακτινολογικη απεικονιση γιατι πρεπει να λαμβανεται υποψιν η ενοχληση, η εκθεση σε ακτινοβολια, η δυνατη αλλεργικη αντιδραση, ο χρονος και το κοστος της εξετασης

    o   Ετσι λοιπον ενδειξεις για ακτινολογικη εκτιμηση είναι

    • Μακροσκοπικη αιματουρια
    • Μικροσκοπικη αιματουρια με σοκ
    • Παρουσια μειζων συνοδων κακωσεων
    • Κακωση με ταχεια επιβραδυνση με κλινικες ενδειξεις για κακωση νεφρου (αποκλεισμος ureteralavulsionorrenalpedicvleinjury)
    • Σε ασθενεις με διατιτραινων τραυμα η υποψια κακωση με βαση την πυλη εισοδου και εξοφου απαιτει απεικονιση ανεξαρτητως του βαθμου αιματουριας
    • Ποιοι είναι οι κυριοι λογοι που οδηγουν στην ακτινολογικη εκτιμηση ασθενων (από Δεληβ)?

    o   Ταξινομηση νεφρκης κακωσης

    o   Αναγνωριση τραυματος αλλων κοιλιακων οργανων

    o   Ελεγχος νεφρικης λειτουργιας του αλλου νεφρου

    o   Αναγνωριση τυχον προυπαρχουσας παθολογιας τραυματισμενου νεφρου

    • Ποιος είναι ο ρολος του υπερηχοτομογραφηματος στην εκτιμηση της νεφρικης κακωσης?

    o   η υπερηχοτομογραφια παρουσιαζει σημαντικα οφελ στην αρχικη εκτιμηση του τραυματια όπως την ταχυτητα, την ελλειψη επεμβατικοτητα, το χαμηλο κοσταο και την απουσια ακτινοβολιας

    o   εχει όμως σημαντικα ελαττωματα που περιοριζουν την χρηστικοτητα της στην εκτιμηση της κακωησης του νεφρου όπως

    • δυσκολια στην ανευρεση καλης ακουστικου παραθυρου σε πολυτραυματια ασθενη
    • αποτελεσματα εξαρτωνται από τον εξεταστη
    • αν και είναι δυνατη η ανιχνευση νεγρικης διατομης εντουτοι ς δεν είναι δυνατη η εκτιμηση του βαθους και της εκτασης της βλαβης
    • αδυναμια πληροφορησης για απεκριση
    • αδυναμια για παρουσια ουρινωματος

    o   υπερτερει ενταντι της IVU στην ευαισθησια και ειδικοτητα; Για εκτιμηση κακωσης (χαρακτηριστικοομως είναι ότι η ευαισθησια μειωνεται οσο αθξανειται ο βαθμος της κακωσης κατι που δεν ισχυει με την IVU Που εχει την ιδια υψηλη ευασισθησια ανεξαρτητως του βαθμου της κακωσης

    o   σημαντικος ρολος της US εινα

    • σηριακη εκτιμηση νεφρικων κακωσεων για την πορεια ουρινωματων και οπισθοπεριτοναικων αιματωματων
    • εκτιμηση πορειας νεφρικων παρεγψυματικων βλαβων ή αιματωματων στην μοναδα εντατικης θεραπειας
    • στην εντοπιση εκειων των ασθενων στους οποιους απαιτειται πιο επιθετικη ακτινολογικη εκιτμηση για την επιτευξη διαγνωσης
    • ποιος είναι ο ρολος της τυπικης ενδοφλεβιας πυελογραφιας στην εκτιμηση το νεφρικου τραυματος?

    o   Δεν αποτελει εξεταση εκλογης για την εκτιμηση της νεφρικης κακωσης

    o   Εχει ρολο μονο στην περιπτωση που είναι η μοναδικη δυνατη εξεταση στον νοσηλευτικο ιδρυμα.

    o   Για να είναι ανεκτη η εξεταση πρεπει να περιλαμβανει

    • Νεφροτομογραφια
    • Αφορισει το νεφρικο περιγραμμα
    • Απεικονισει την εκριση του σκιαγραφικου και από τα 2 νεφρα στην νεφρικη πυελο και στον ουρητηρα

    o   Ενδειξεις για κακωση νεφρου με βαση την IVU

    • Όχι απεικονιση νεφρου-σιγη
    • Μπορει να σημαιενι σημαντικο τραυμα στη νεφρο
    • Κακωση μισχου
    • Shattered kidney
    • Ασαφη ορια νεφρου
    • Ασαφοποιηση σκια του ψοιτη
    • Εξαγγειωση σκαιγραφικου
    • Υποδηλωνει σημαντικου βαθμου κακωσηπου περιλαμβανει την καψα, το παρεγχτμα και το απεκκριτικο συστημα
    • Καθυστερημενη απεκκριση
    • Στρεβλωση καλυκων (calyceal distortion)
    • Θολεροτητα,διογκωση ή εξαφανισηνεφγρικης σκιας

    o   Ευαισθησια αγγιζει το 92% για ολους του βαθμους κακωσης

    • Ποιος είναι ο ρολοτς της One-shot intraoperative IVP?

    o   Εχει θεση σε ασταθεις ασθενεις που υποβαλλονται σε αμεση χειρουργικη διερευνηση (και είναι λοιπν αδυνατον η εκτιμηση με CT)

    o   Τεχνικη

    • Η εξεταση γινεται στο χειρουργειο
    • Εγχυση σκιαγραφικου 2ml/kgκαι ληψη μετα από 10 λεπτα

    o   Ο ρολος της είναι να προσφερει σημαντικες πληροφοριες για την ληψη αποφασης που αφορα το τραυματισμενο νεφρο αλλα και για την παρουσια φυσιολογικου λειοτυργικου ετεροπλευρου νεφρου

    o   Πολύ χαμηλη θετικη προγνωστικη αξια 20% για την εκτιμηση νεφρικης κακωσης σε ασθενεις με διατιτραινων τραυμα γενικα sthn koilia

    • Για ατυο δεν θα πρεπει να χρησιμοποιειται για την εκτιμηση νεφρικης κακωσης σε ασθενεις με κοιικαο τραυμα που υποβαλλονται σε λααορομια για συνοδες ενδοκοιλιακες κακωσεις και θα πρεπει να περιοριζετια μονο
    • σε αθσνειης με διατιττραινων τραυμα στην οσφυ ή
    • μακροσκοπικη αιματουρια μετα από διατιτραινων τραυμα
    • ποιος είναι ο ρολος της αξονικης τομογραφιας?

    o   Χρυση σταθερα για την εκτιμηση σταθερων ασθενων με νεφρικο τραυμα

    o   Ευαισθησια αγγιζει το 96%

    o   Σημαντικος ωδελη

    • Εκτιμηση εκτασης και της κακωσης
    • Ανατομικες πληροφοριες
    • Συνοδες κακωςσεις
    • Παρουσια και ελιτορυγια ετεροπλευρου νεφρου
    • Εκτιμηση κοιλικα και πυελου

    o   Απαραιτητη η χορηγηση iv σκιαγραφικου

    o   Σημειο σημαντικο για κακωση αγγειακου μισχου

    • Απουσια ενισχυσης
    • Αιματωμα πλησιον της πυλης του νεφρου

    o   Υποψια για κακωση νεφρικης φλεβας

    • Μεγαλο αιματωμα medialτου νεφρου που displaveτην νεφρικα αγγεια

    o   Απαραιτητη η  καθυστερημενη ληψη (μετα από 10-15 λεπτα; Από την εγχυση σκιαγραφικου) για την ικανοποιητικη απεικονιση των παρεγχυματικων βλαβων (?? Από Δεληβ αυτό) και την εκτιμηση κακωσεων του πυελοκαλυκικου και των ουρητηων και της πυελοουρητηρικης σμβολης

    • Ποια είναι τα ευρηματα της CT Που συνηγορουν για μειζονες νεφρικες κακωσεις (από Δεληβ) ?

    o   Αιματωμα που καλυπτει την πυλη του νεφρου ή/και επεκτεινεται στην εσω επιφανεια του νεφρου, ειδικα εάν συνοδευεται από διαφυγη ουρωνàυποψια για ρηξη μειζονος νεφρικου αγγειου

    o   Διαφυγη ουρων που καλυπτει την πυλη του νεφρου και την εσω επιφανεια του νεφρουà υποψια για ρηξη νεφρικης πυελου ή τουθ ανω τριτημοριου του ουρητηρα

    o   Απουσια σκιαγραφησης του παρεγχυματος στις αρχικες φασεις της απεικονισηςà υποψια για κακωση νεφρικης αρτηριας ή των πολικων κλαδων αυτης

    • Ποιος είναι ο ρολος της μαγνητικης τομογραφιας στην εκτιμηση νεφρικης κακωσης?

    o   Αν και δεν μπορει να απιεκονισει την εξαγγειωση , μπορει να χρησιμοποιειθει σε

    • ασθενεις με αλλεργια σκιαγραφικα
    • όταν CT δεν είναι διαθεσιμη
    • σε περιπτωσεις με αμφιβολα ευρηματα (πχ διαφοροδιαγνωση μεταξυ προσφατου και παλαιου αιματωματος)
    • ποιος εναι ο ρολος της αγγειογραφιας?

    o   Αν και εχει πλεον αντικατασταθει από την αξονικη τομογραφια, εντουτοις μπορει να εχει καποιο ρολο στην

    • καλυτερη εκτιμηση της θεση και του βαθμου των αγγειακων βλαβων
    • στον σχεδιασμο εκλεκτικου εμβολισμου στην αντιμετωπιση ασθενων εμ παρμεων ή καθυστερημενης αιμορραγιας από branchingνεφρικα αγγιεα
    • εκτιμηση κακωσεων νεφρικης φλεβας

    o   η πιο συχνη ενδειξη είναι

    • μη απεικονιση ενός νεφρου στην IVPoταν η CTδεν είναι διαθεσιμη

    o   κυριοτερες αιτιες μη απεικονισης είναι

    • ολικη διατομη αγγιεων
    • θρομβωση νεφρικης αρτηριας
    • σημαντικη contusionπου προκαλει σημαντικο αρτηριακο σπασμο
    • συστασεις της EAU για την απεικονιση νεφρικων κακωσεων

    o  

    o   ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

    • Χειρουργικη διερευνηση
    • Ποιο είναι το ποσοστο χειρουργικης διερευνησης για κλειστη κακωση νεφρου?

    o   10%

    • Ποιες είναι οι ενδειξεις για χειρουργικη διερευνηση του νεφρου?

    o   Απηλιτικη για την ζωη αιμδουναμικη ασταθεια λογω νεφρικης αιμορραγιας

    o   Expanding ή σφυχων περινεφρικο αιματωμα που αναγνωριζεται κατά την διαρκεια λαπαρατομιας που πραγματοποιειται για συνοδες κακωσεις (αποτελει τον βαθμο 5 νεφρικη κακωση)

    o   Πτωχη απεικονιση ή άλλη ανωμαλια τραυματισμενου νεφρου

    o   5ου βαθμου κακωση

    • Ποια θα πρεπει να είναι η αντιμετωπιση των μειζων νεφρικων κακωσεων με εξαγγειωση-ουρινωμα και devitalized fragments?

    o   Αντικειμενο προβληματισμου

    o   Σημερα αναγνωριζεται ότι μεγαλο ποσοστ αυτων των βλαβων μπορει να αντιμετωπισθει συντηρητικα αν και μεγαλο ποσοστο εξαυτων θα παρουσιασει επιπλοκες και χειρουργιεκο σε 2ο χρονο

    o   Παντως persistent extravasation or urinoma αντιμετωπιζεται με ενδοουρολογικες τεχνικες

    • Ποιος είναι ο σκοπος της αμεσςης χειορυργικης επεμβασης (από Δεληβ)?

    o   Ο ελεγχος της αιμορραγιας

    o   Η διατηρης οσο περσσοτερων λειτουργικων νεφρωνων

    • Ποτε εφαρμοζεται η απώτερη χειορυργικη αντιμετωπιση (από Δεληβ)?

    o   Διαφυγη ουρων

    o   Λανθασεμνη ατελους αρχικης υποσταδιοποιησης του βαθμου τραυματος

    o   Καθυστερημενη διαγνωση τραυματος μειζονος νεφρικης αρτηριας

    o   Νεκρωσης τμηματος νεφρου

    • Σε Βλαβη μειζωνος αρητιρας η ισχαιμικη βλαβη είναι μη ανατρεψιμη μετα παρελευση 6 ωρων από το τραυματισμο. Συνεπως η εμμεση χειρουργικη αντιμετωπισξ σε τετοια βλαβη μπορει να οδηγησει σε μερικη ή ολικη νεφρεκτομη . προσπαθεια διασωσης του νεφρου θα πρεπει να γινεται σε ασθενεις με μονηρη νεφρο

    o    

    • Χειρουργικα ευρηματα και reconstruction
    • Ποια είναι η προσπελαση που συστηνεται από τους περισσοτερους χειρουργους?

    o   Η διαπεριτοναικη προσπελαση οπου η προσβαση στα νεφρικα αγγεια επιτυγχανετια διαπεριτοναικα από το οπισθιο τοιχωματικο περιοτονεο το οποιο διατεμνεται επι της αορτης εκ των εσω της κατω μεσεντεριας φλεβας

    o   Η προσβαση αυτή στα νεφρικα αγγεια επιτρεπει την παροδικε αγγειακη occlusion πριν την διανοιξη της καψας του Gerotta με αποτελεσμα την

    • Μειωση της απωλειας αιματος
    • Μειωση των ποσοστων νεφρεκτομης
    • Μειωση της αυξησης της μετεχγειρητικης αχωθειμαιας
    • Μειωση της θνητοτητας
    • Ποιο είναι το ποσοστ νεφρεκτομης για τα την διαρκεια της χειρουργικης διερευνησης?

    o   13%- ο Δεληβελιωτης αναφερει ότι «ιστορικα η καταληξη είναι η ολικη νεφρεκτομη και μονο εξειδικευμενα κετντρα με μεγαλη εμπειρια στο  Τραυμ, μπορουν να παρουσιασουν διατηρηση του τραυματισμενου νεφρου σε ποσοστο 30-40%»

    • Ποιοι είναι οι παραγοντες που σχετιζονται με την νεφρεκτομης κατά την διερευρνησης?

    o   Διατιτραινων τραυματα

    o   Μεγαλες αναγκες μεταγγισης

    o   Αιμοδυναμικη ασταθεια

    o   Μεγαλο σκορ κακωσης

    o   θνητοτητα

    o   συνοδες ενδοκοιλιακες κακωσεις

    • ποιες είναι οι τεχνικες αποκαταστασης?

    o   Ρενορραφια

    o   Μερικη νεφρεκτομη

    • Συνηθως σε παρουσια μη βιωσιμου ιστου
    • Watertightclosureofthecollectingsystem (καποιοι παντως δεν κλεινων το παρεγψυμα πανω από το τραυματισμενο αποχετευτικο συστημα με καλα αποτελεσματα)
    • Coverage
    • Omental pedicle flap
    • Perirenal fat
    • Fibrin sealant
    • Hemostatic agnets (ie floseal)
    • Ποτε εχει θεση η προσπαθεια αποκαταστασης νεφρικης βλαβης 5ου βαθμου?

    o   Σε μονηρη νεφρο ή σε αμφοτεροπλευρη κακωση

    • Non operative management
    • Τι περιλαμβανει το non operative management?

    o   Κλινηρης

    o   Ενυδατωση

    o   Αντιβιωση

    • Συνολικα ποιο είναι το ποσοστ αποτυχιας σε συντηρητικη θεραπεια?

    o   1.1%

    • Ποια είναι η συστηνομενη θεραπεια σταδιο προς σταδιο

    o   Σταδιο 1à συντηρητικη

    o   Σταδιο 2à συντηρητικη

    o   Σταδιο 3à

    • Controversial
    • Προσφατες μελετες αναδεικνυουν δυνατοτητα συντηρητικς σε ποσοστ >90% ασθενων με urinary εξαγγειωση
    • Συνηθεστερη ενδειξη για αντιμετωπιση στην κατηγορια αυτή είναι η παρατεταμενη αιμορραγια

    o   Σταδιο 4 και 5 à

    • Μεγαλα ποσοστα διερευνσης και νεφρεκτοιμης
    • Από το σταδιο 4 με διατιτραινων σχεδων ολοι θα απαιτησουν διερευνηση ενώ με αμβλυ τραυμα το 20%
    • Αν μεμονωμενες κακωσεις νεφρου σε σταδιο 4à συντηρητικη θεραπιεα
    • Κυρια ενδειξη για αντιμετωπιση είναι η παρατεταμενηε αιμοραγια
    • Πως πρεπει να αντιμετωπιζονται οι ασθενεις με penetrating wounds?

    o   Σταθεροι ασθενεις θα πρεπει να υποβαλλονται σε πληρη ελεγχο και σταδιοποιηση

    o   Renal gunshot injuries θα πρεπει να διερευνονται μονο αν επιρλαμβανου την πυλη ή συνοδευονται από σημεια συνεχιζομενης αιμοραγιας, κακωσεις ουρηρτηρα ή κακωσεις νεφρικης πυελου

    o   Αν low velocity gunshot ή μαχαιρωματα δυναται να αντιμετωπισθουν συντηρητικα

    • Αν το σημειο ειδοδου του μαχαιρωματος εινα πισω αποτ ην προσθια μασχαλιαια γραμμη τοτε 88% των ασθενων μπορει να αντιμετωπσιθουν συντηρητικα
    • Μαχαιρωμα στην οσγυ είναι συνηθως 3ου βαθμου ενώ μαχαιρωμα στην κοιλια είναι συνηθως 1ου βαθμου
    • Συστασειες EAU

    o

    • Μετεγχειρητικη φροντιδα και παρακολουθηση
    • μετα από ποσες ημερες πρεπει να γινεται επαναληπτικη απεικονιση?

    o   2-4 ημερες μετα ειδικα σε κακωσεις 3ου -5ου βεθμου

    o   Αμεσα πρεπει να γινεται σε ασθενεις με

    • Πυρετο
    • Ανεξηγητη πτωση του αιματοκριτη
    • Σημαντικο οσφυικο αλγος
    • Πως πρεπει να γινεται η παρακολουθηση των ασθενων?

    o   Σε ασθενεις που υπεβληθησαν σε αποκατασταση του νεφρου θα πρεπει να εκτελουνται πριν την εξοδφο από το νοσοκομειο πυρηνικο σπινθηρογραφημα για την εκτιμηση της λειτουργικης αποκαταστασης

    o   3 μηνες μετα από μειχων κακωση θα πρεπει να εκτελειται IVU (αν και δεν εχει αποδειχτει το οφελος για τους ασθενεις)

    o   Παρακολυθηση υα πρεπει να περιλαμβανειε

    • Φυσικη εξεταση
    • Γενικη ουρων
    • Προσωποποιημενες ακτινολογικες εξετασεις
    • Παρακολουθησης αρτηριακης πιεσης
    • Καθορισμος νεφρικης λειοτυργιας

    o   Η παρακολουθηση θα πρεπει να συνεχιστει μεχρι την αποκατασταση των εργαστηριακων ευρηματων αν και ελεγχος για τυχον αναπυτυξη υπερτασης θα πρεπει να συνεχιστει για χρονια

    • Συστασεις EAU σχετικα με την παρακολουθηση των ασθενων

    o  

    • Επιπλοκες
    • Σε τι ποσοστο παρουσιαζονται (από Δεηβ)?

    o   3-33%

    • Ποιες είναι οι πρωιμες επιπλοκες τραυματος του νεφρου?

    o   Αιμορραγια

    o   Λοιμωξη

    o   Περινεφρικο αποστημα

    o   Σηψη

    o   Συριγγιο

    o   Υπερταση

    o   Εξαγγειωση ουρων

    o   Ουρινωμα

    • Ποιες είναι οι απωτερες επιπλοκες?

    o   Αιμορραγια

    o   Υδφρονεφρωση

    o   Σχηματισμος λιθων

    o   Χρονια πυελονεφριτιδα

    o   Υπερταση

    o   Αρτηριοφλεβικα συριγγια

    o   Υδρονεφρωση

    o   Ψευδοανευρισμα

    • Τι γνωριζεις για την υπερταση μετα από τραυμα στον νεφρο?

    o   Αποτελει σπανια περιπτωση υτπερτασης κυριως σε νεους ανδρες (συχνοτητα μετατραυαμτικης υπερτασης είναι 5%)

    o   Μπορει να εμφανιστει

    • Οξεως
    • Αποτελεσμα εξωτερικης συμπιεσςη από περινεφρικο αιματοωμα (Pagekidney)
    • Χρονια και σταδιακη
    • Αιτια

    o   compressive σχηματισμου ινωσης (Goldblatt kidney)

    o   θρομωβση νεφρικης αρτηριας

    o   θρομβωση τμηματιςκη νεφρικης αρτηριας

    o   στενωση νεφρικης αρτηριας (goldblatt kidney)

    o   μη βιωσιμα νεφρικα τμηματα

    o   αρτηριοφλεβωδη συριγγια

    • ο Δεληβ αναφερει 3 αιτια
    • 1) κακωση νεφρικης αρτηριας ή μειζονος κλαδου αυτης που οδηγει σε εμφρακτο ή στενωση
    • 2) αυξημενη εξωτερικη πιεση από αναπτυξη περινεφρικου ουλωδους ιστου (νεφρος Page)

    o   Νεφρος Page αναφερεται στην μετατραυματικη περινεφριτιδα που προκαλει αναπτυξη ουλωδους ιστου που περιβαλλει το νεφρο και προκαλει αρτηριακη υπερταση. Αντιμετωπισζετια συνητρητικα, με νεφρεκτομη ή και προσπαθεια χειρουργικης λυσης της περινεφρικης ινωσης

    • 3) αρτηριοφλεβικη επικοινωνια

    o   Συνηθως είναι εξαρτωμενη της ρενινης και σχετιζεται με κακωση παρεγχυματος

    o   Απαιτει αντιμετωπιση αν παραμονη υπερτασης

    o   Θεραπεια

    • Φαρμακευτικη
    • Εκτομη ισχαιμικων παρεγχυματικων τμηματων
    • Αγγειακη επιδιορθωση
    • Ολικη νεφρεκτομη
    • Πως αντιμετωπιζεται η urinary extravasation?

    o   Συχνα παραβλεπεται αν δεν συνυπαρχει αποφραξη και λοιμωξη

    o   Αντιμετωπιζετια με

    • Τοποθετηση Stennt
    • Διαδερμικη παροχετευση αν απαραιτητο
    • Πως αντιμετωπιζεται η αρτηριοφλεβωδεις σηριγγια?

    o   Με διαδερμικο εμβολισμο ή χειρουργιεο

    • Πως αντιμετωπιζονται τα ψευδοανευρισματα?

    o   Με εμβολισμο

    • Συστασεις EAU

    o    

    o  

    • Συσταση EAU αντιμετωπιση τυφλο τραυμα νεφρου
    •  
    • Συσταση για αντιμετωπιση διατιτραινων τραυματος
    •  

    o   ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΟ ΝΕΦΡΙΚΟ ΤΡΑΥΜΑ

    • Ποσο συχνο είναι το τραυμα του νεφρου στα παιδια?
    • Τυφλο νεφρικο τραυμα είναι η πιο συνψη κακωση στα παιδια και αποτελει το 90% των κακωσεων στον παιδιατρικο πληθυσμο
    • Γιατι τα παιδια είναι πιο ευαλωτα σε τραυμα του νεφρου σε σχεση με τους ενηλικες?
    • Παιδια είναι πιο ευαλωτα από τους ενηλικες λογω ανατομικων και φυσιολογικων διαφορων όπως

    o   Νεφρα είναι χαμηλοτερα στην κοιλιακη χωρα

    o   Λιγοτερο προστατυμενα από της χαμηλοτερες πλευρες και μυες του κοιλιακουθ τοιχωματος

    o   Περισσοτερο ευκινητα

    o   Λιγοτερο περινεφρικο λιπος

    o   Είναι αναλογικα μεγαλυτερα από τους ενηλικες

    • Τι χαρακτηριστικα εχουν η εκτιμηση της υποτασης και της αιματουριας στα παιδια?
    • Η υποταση στα παιδια δεν αποτελει αξιοπιστο σημειο λογω της υπερεκκρισης κατεχολαμινων που διατηρουν την αρτηριακη πιεση σταθερη ανεξαρτητως την απωλεια αιματος
    • Αν και σρε απιδα με σημαντικες νεφρικες κακωσεις εχουν παρατηρηθει φυσιολογικες γενικες ουρων, εντουτοις η αιματουρια είναι σημαντικος δεικτης και σχετιζεται αμεσα με την βαρυτητα της νεφρικης κακωσης
    • Ποτε πρεπει να γινεται εκτιμηση ακτινολογικη στα παιδια για εκτιμηση κακωσης νεφρου?
    • Υπαρχει αρκετος προβληματισμος σε σχεση με το θεμα αυτό. Καποιοι ισχυριζονται τοι όλα τα παιδια με οποιουδηποτε βαθμου αιματουριας θα πρεπει να υποβαλλονται σε εξεταση ενώ αλλοι ισχυριζοτα τι σε απουσια μακροσκοπικης ή και σημαντικης μικροσκοπικης αιματουιρα (>50 rbc/hpf) δεν υπαρχουν πολλες πιθανοτητες για σημαντικη κακωση
    • Αυτό που μαλλον ισχυει είναι η αποψη του SantucciΠου συστηνει απεικονιση ακτινολογικης σε

    o   Αιματουρια

    o   Σοκ

    o   Τραυμα από σημαντικη επιβραδυνση

    • Ποια είναι η μεθοδος εκλογης για την απεικονιση?
    • Η αξονικη τομογραφια με ενδοφλεβιο σκιαγραφικο
    • Ποια είναι η αντιμετωπιση της κακωσης του νεφρου?
    • Για βαθμου 1-2 σιγουρα η συντηριτικη
    • Για μεγαλυτερου βεθμου, η συντηρητικη αντιμετωπιση μπορει να εχει καποιο ρολο αλλα απαιτει συστηματικη και στενη παρακολουθηση με CT
    • Αιμοδυναμικη ασταθεια και βαθμου 5 κακωση αποτελουν απολυτες ενδειξεις για χειρουργικη αντιμετωπιση
    • Σταθεροι ασθενεις με urinaryextravasationμπορουν να αντιμετωπισθουν συντηρητικα μιας που τα περισσοτερα ουρινωματα θα απορροφηθουν αυτοματα
    • Σε παραμονη ουρινωματων τοποθετηση stentουρητηρικο ή διαδερμικη παροχετευση είναι δυνατη και θεραπευτικη στις περισσοτερες των περιπτωσεων
    • Πρωιμη τοποθετηση ουρητηρικου Stentμπορει να είναι σωστη πρακτικη σε ασθενεις που εμφανιζουν απουσια σκιγραφισης του ομοπλευρου ουρηρητα μιας που οι κλινικες ενδειξεςι για τοποθετηση stentπιθνανον να ακολουθησουν
    • Πως πρεπει να παρακολουθουνται τα παιδια?
    • Απαραιτητο το DMSAσπινθηρογραφημα 8 ημερες μετ α από μειζψν κακωση γιατι είναι σημαντικο προγνωστικο σημειο για μετεπειτα λειτουργια του ενφρου
    • Η κακωση νεφρου εχει επιπλοκες και στο ετεροπλευρο νεφρο
    • Μετριου βαθμου κακωσει σε αντιθεση με τις βαρειες κακωσεις δεν απαιτουν παρακολουθηση
    • Τα περισσοτερα παιδια που αντιμετωπιζονται συντηριητικα και πεφτουν το κανουν μεσα σε 24 ωρες
    • Συστασεις EAU για το παιδιατρικο τραυμα του νεφρου
    •  

    o   ΚΑΚΩΣΗ ΝΕΦΡΟΥ ΣΕ ΠΟΛΥΤΡΑΥΜΑΤΙΑ

    • Τι πρεπει να γνωριζουμε?
    • 8-10% των τυφλων και διατριτραινων κοιλιακων κακωσεων περιλαμβανουν το νεφρο
    • Η συχνοτητα συνοδου κακωση σε διατριτραινγων τραυμα του νεφρου είναι από 77-100%
    • Σε απουσια expandindαιματωματος και αιμοδυναμικης ασταθειας, οι συνοδες κακωσεις δεν αυξανουν τον κινδυνο για νεφρεκτομη
    • Συστασεις EAU

    o   ΙΑΤΡΟΓΕΝΕΙς ΝΕΦΡΙΚΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ

    • Ιατρογενης αγγειακες κακωσεις

    o   Τι γνωριζεις για τις σχετιζομεντες με καθετηριασμο αγγειακο τραυμα?

    • ειναι σπανιες (2.6% ) και συχνοτερα περιγραγονται μετα από αγγειοπλαστική ή stentingνεφρικης αρτηριας
    • τις περισσοτερες φορες αναγνωριζονται κατά την εξεταση με τα ακολουθα ευρηματα
    • αρτηριοφλεβωδη συριγγια
    • ψευδοανευρησματα
    • αρητιρακη διατομη
    • εξαγγειωση σκιαγραφικου
    • θεραπεια
    • renal artery ligation καιενσυνεχειαbypass grafting ¨ηνεφρεκτομηήballoon tamponade

    o   αγγειακες κακωσεις κατά την διαρκεια επεμβασεων

    • νεφρικα αγγεια είναι ευαλωτα στις ογκολογικες επεμβασεις
    • παραγοντες κινδυνου
    • προηγηθεισας χειρουργιεα
    • εκθεση σε ακτινοβολια
    • υποτροπη καρκινου
    • χρονιες φλεγμονωδεις αλλαγες
    • κακωσεις νεφρικης γλεβας μποορυνα να αντιμετωπισθουν αναλογα με την εκταση της βλαβης με
    • venorrhaphy
    • patch angioplasty with autologous vein or polytetrafluoroethylene graft
    • ψευδοανευρυσματα απατιουν εμβολισμο
    • κακωση σε μεταμοσχευμενο νεφρο

    o   περισσοτερο ευαλωτα λογω θεση και διαφορετικης στηριξης

    o   είναι σηματνικο να γνωριζουμε την baseline νεφρικη λειτουργια γιατι παθολογικη νεφρικη λειοτυργια μπορει να αποτρεψει εκτεταμεενς νεφρικες εκτιμησεις

    o   η ακτινολογικη εκτιμηση θα πρεπει να προχωρησει όπως με native kidney

    o   εξεταση εκλογης είναι η CT

    o   αντιμετωπιση

    • βαθμοιθ 1-3à συντηριητικη
    • βαθοι 4-5à
    • απαιτουνexploration with debridement and drainage
    • δυσκολη η χειρουργικη προσπελαση λογω μικρου μισχου, πυκνης ινωσης και ινωδης καψας που μπορυν να εμποδιζουν την αμεση επιδιορθωση
    • σημαντικες βλαβες μπορει να απαιτησουν υποκαψια νεφρεκτομη
    • ο εμβολισμος μπορει να είναι λυση
    • κακωση σε διαδερμικες νεφρικες επεμβασεις

    o   διαδερμικη νεφροστομια

    • συχνα αιματουρια για μερικες ημερες που λυεται αυτοματα
    • σπανια Massive retroperitoneal hemorrhage
    • συχνα υποκαψια αιματωματαπου λυονται αυτοματα
    • αρτηριοφλεβωδεις –καλυκικα συριγγια αντιμετωπιζονται καλυτερα με εμβολισμο με αγγειογραφια
    • αν καθετηρας νεφροστομιας καταληξει στην πυελο τοτε κινδυνος κακωσεις αγγειων είναι μεγαλυτερος και θα πρεπι να απομακρυνεται ο καθετηρα με guidewireενώ μπορει να χρειαστιε εμβολισμος νεφρικης αρτηριας
    • κακωση νεφρικης πυελουν μπορει να αποφευχει αν αποφυγουμε τσιμπημα σε μεσους καλυκες
    • μερικες συμβουλες
    • dilator should not advanced further than the calyx,
    • the peelaway sheaths should handled with care, especially when advanced around the pelviureteric junction, and
    • kinking of the guidewires should be avoided

    o   βιοψια νεφρου

    • σημαντικοτερες επιπλοκες
    • αιμορραγια
    • αρτηριοφλβωδη σηριγγια
    • ψευδοανευρυσμα νεφρικης καψικης αρτηριας
    • συνηθως αντιμετωπιζονται με εμβολισμο

    o   διαδερμικη νεφρολιθοτομια

    • επιπλοκες
    • αιμορραγια
    • exttravasation
    • αποροφηση υγρων

    o   οδηγει σε

    • μεταβολικη οξεωση
    • υπονατριαιμαι
    • υποκαλιεαμια
    • περιτοναισμος
    • ειλεος

    o   απαιτει

    • τοποθετηση ενδοκοιλιακου ή οπισθοπεριτοναικου καθετηρα
    • επιδιορθωση οξεωσης
    • υποστρητικτικα μετρα
    • πυρετος
    • λοιμωξεις
    • διατρηση κολου
    • αρτηριοφλεβωδη συριγγια
    • πνευμοθωρακας
    • αγγειακες κακωσεις

    o   συχνες

    o   απατουν μεταγγιση σε 1-11%

    o   κινδυνος αυξανεται όταν

    • μεγαλος αριθμςο προσπαθειων puncture
    • επιλογηpuntuyre site(access too medial or direct puncture of the rena l pelvis)

    o   αντιμετωπιση

    • Supine position
    • Nefrostomia
    • Αυξηση διουρησης με ενυδατωση και παρεντερικη χορηγηση μανιτολη μετα από clampingoftheneprhostomycatheter
    • Council balloon catheter
    • χειρουργιεο
    • υπερεκλεκτικος νεφρικος εμβολισμος
    • συσταση για απογυφη επιπλοκων
    • αποφυγη τρυπηματος πλαγιως της οπισθιας μασχαλιαιας γραμμης
    • τρυμηπα ανω ποου

    o   ενδειξεις EAU

    •  
    • ΤΡΑΥΜΑ ΟΥΡΗΤΗΡΑ

    o   ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

    • Ποσο συχνο είναι η κακωση του ουρητηρα τραυματικη?
    • Σπανια ,1% ολων των τραυματων του ουροποιητικου συστηματος
    • Ποια είναι τα συχνοτεροι μηχανισμοι κακωσης ουρητηρα
    • Ιατρογενεις 75%

    o   Γυναικολογικες 73%

    o   Γενικης χειρουργικης 14%

    o   Ουρολογικες 14%

    o   Συχνοτερα αφορουν το κατωτερο τριτημοριο

    o   Διαμεσος χρονος αναγωνρισης είναι 3.3 ωρες

    • Κλειστο τραυμα 18%
    • Διατιτραινων τραυμα 7%
    • Ο Δεληβ αναφερει ότι οι συνηθεστερες κακωσεις του ουρητηρα από εξωτερικη βια οφειλονται σε ποσοστο 90% από τραυματα πυροβολων οπλων
    • Ποιοι εινια οι τυποι και οι μηχανισμοι τραυματος (από Δεληβ)?
    • Μερικη ή ολικη απολινωση του ουρητηρα

    o   Συμβαινει σε επεμβασεις ελασσονος πυελου κατά την απολινωση μεγαλων αγγειων

    • Στις επεμβασεις αυτές μπορει να παρατηρηθειεξωτερικη πιεση και αποφραξη σε περιπτωσεις οπισθοπεριτοναικων αιματωματων. Κακωση του βλενογοννου του ουρητηρηα μπορει α οδηγησει σε στενωμα του ουρητηρα
    • Πλήρης ή μερικη διατομη του ουρητηρα που εκλαμβανειται σαν άλλος ιστος ή διατεμενεται μεταξυ 2 απολινωσεων θεωρουμενος ως αγγγειο

    o   Μπορει επισης να συβει σε περιπτωση ουρητηροσκοπησης για αφαιρεση λιθου με πληρη διατομη μετα βιαιη ελξη του λιθου

    • Μετα από συνθλιψη του ουρητηρα με τις χειρουργιες λαβιδες ή εγκαυματα με την αιμοστατικη διαθερμια
    • Νεκρωση του τοιχωματος του ουρητηρα μετα από απολινωση, συνθλιψη ή έγκαυμα του
    • Μηχανισμοι ουρητηρικης κακωσης (από Δεληβ)
    • Απολινωση του ουρητηρα
    • Διατομη του ουρητηρα
    • Εκτομη τμηματος ουρητηρα
    • Διατρηση ουρητηρα
    • Ισχαιμια του ουρητηρα

    o   ΔΙΑΓΝΩΣΗ

    • Ποια είναι τα χαρακτηριστικα διαγνωστικα κλινικα σημεια?
    • Δεν υαρχουν παντα

    o   Χαρακτηριστικα συμπτωματα

    • Πονος αποφρακτικης ουροπαθειας ή ερεθισμου περιτοναιου
    • Αιματουρια
    • Πυρετος
    • Απωλεια ουρων μεσω του χειρουργικου τραυματος ή του κολπου
    • Ανουρια-σε αποφραξη μονηρους νεφρου ή αμφοτεροπλευρης αποφραξης ουρητηρων
    • Υποψια σε περιπτωσεις διατιτραινων κοιλιακου τραυματος και σε περιπτωσεις αποτομης επιβραδυνσης
    • Η αιματουρια είναι πτωχος προγνωστικος παραγοντας κακωσης (παρουσιαζεται μονο στους μισους ασθενεις με κακωση ουρητηρα)
    • Διεγχειρητικα μπορει να χρησιμοποιηθει methyleneblueorindigocarnine
    • Πως παρουσιαζονται οι ασθενεις που δεν εχει εντοπισθει η κακωση ουρητηρα?
    • αποφραξη ανωτερου ουροποιητικοπυ,
    • συριγγιο και
    • σηψη
    • Ποιο είναι το διαγνωστικο σημειο κακωση ςουρητηρα?
    • Εξαγγειωση (esxtravasation) σκιαγραφικου κατά την IVP
    • Αν εχει γινει αξονικη και δεν εχει φανει και παρολα αυτά υπαρχει η υποψια τοτε μπορεουμε να κανουμε IVU30 λεπτα μετα την σορηγηση σκιαφγραφικου της αξονικης
    • Αν και IVUδεν εινια διαγνωστικη τοτε εχει νοημα η ανιουσα ουρητηροπυελογραφια (εξεταση εκλογης κατά τον Δεληβ)

    o   ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ

    •  

    o   ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

    • Ποια είναι η αντιμετωπισης της μερικης ρηξης?
    • Αναφερομαστε σε βαθμο Ι και ΙΙ
    • Ureteral stenting ή νεφροστομια

    o   Δεν υπαρχει μελετη συγκρισης των 2 τεχνικων

    o   Πλεονεκτηματα stenting

    • Σιγουρη παροχετευση ουρων
    • Canalization
    • Stabilization of the iinjury
    • Πιθανως μειωση κινδυνου στενωσης

    o   Τεχνικη ureteral stenting

    • Περασμα ατραυματικου υδροφιλου guidewireκατά μηκος του τραυματισμενου ουρητηρα
    • Όταν φτασουμε στο σημειο της ρηξης ττε ένα accesscatheterδιαπερνα και το μπλοκαρουμε πανω από το guidewireστο σημειο της ρηξης
    • Μετα αλλαζουμε το υδροφιλο guidewireμε ένα 0.038 Inchwireκαι το Stentdeployed
    • Καθετηρας κυστης για 2 ημερες για μειωση παλινδρομιση κατά την ουρηρη μεχρι η επιθηλιοποιηση του βλενογοννου αρχιεσει
    • Stentθα πρεπει να παραμεινει για 3 εβδομαδες
    • Ακολουθει IVUμετα από 3-6μηνες ή νωριτερα αν πονος
    • αν υπονοια στενωσης τοτε αντιμετωπιση ειτει εδνοουρολογικα ή ανοιχτα
    • αν κακωση βαθμου ΙΙ και ΙΙΙ που ανευρισκεται διεγχειρητικα τοτε δυναται πρτοπαθη συρραφη επι ενός guidewireμε παροχετευση nonsuvtionΠλησιον της ιακωσης
    • ποια είναι η αντιμετωπιση της πληρης ρηξης?
    • Αναφερομαστε σε βλαβες ΙΙΙ με V
    • Βασικες Αρχες αντιμετωπισης

    o   Κινητοποιηση του ουρητηρα με προσοχη να διατηρηθει ο αγγειοβριθης ινωδης χιτωνας

    o   Debridement (νεαροποιηση)ακρων μεχρι συναντης φρεσκου ιστου (αιμορραγουντα φυσιολογικο ιστο)

    o   Spatulation των ουρητηρικων ακρων

    o   Τοποθετης εσωτερικου Stent

    o   Watertight κλεισιμο με απορροφησιμο ραμμα

    o   Εξωτερικος , non-suction παροχετευση

    o   Απομονωση κακωση με περιτοναιο ή omentum

    • Τεχνικες

    o  

    o   Ουρητηρο-ουρητηροστομια

    • Εφαρμογη των αρχων που αναφερθηκαν
    • Ραμμα 4/0 vicryl
    • Καθετηρας για 2 ημερες
    • Αφαιρεση παροχετεσυη 2 ημερες μετα
    • Stent για 6 εβδομαδες
    • IVU μετα από 3 μηνες

    o   Ουρητηροκαλυκοστομια

    • Χρησιμοποιειται σε περιπτωσεις οπου η πυελοουρητηρικη συμβολη εχει καταστραφει
    • Ακρωτηριασμος του κατω πολου του νεφρου για να εκθεσουμε το lowerpoleinfundibulumandcalyces
    • Γινεται αναστομωση μεταξυ κατω πολου και ουρητηρα
    • 4/0 vicryl
    • Παροχετευση για 2 ημερες
    • Καθετηρας για 2 ημερες
    • Stent για 6 εμβδομαδες
    • IVU μετα από 3 μηνες

    o   Transuretero-ureterostomy (διαουρητηρο-ουρητηρικη αναστομωση)-τελικοπλαγια αναστομωση με τον ετερο ουρητηρα

    • το περιφερικο τμημα του τραυματισμενου ουρητηρα απολινωνεται με αποροφησιμο ραμμα
    • το εγγυης τμημα depbridedandspatulated και μεταφερεται διαμεσου της μεσης γραμμης διαμεσου ενός οπισθοπεριτοναικου παραθυρου πανω από το επιπεδο της κατω μεσεντεριας αρτηριας
    • εκτελειται 1.5 εκ ουρητηροτομιας στο μεσο τμημα του ετεροπλευρου ουρητηρα
    • τοποθετηση Stntποθπερναει από τον ομπλευρο ουρητηρα μεχρι την κυστη διαμεσου της αναστομωσης
    • Watertight anastomosis με 4/0 vicryl
    • Εξωτερκη παροχψετευση για 2 ημερες
    • Καθετηρας κυστης για 2 ημερες
    • Αφαιρεση Stent μετα από 6 εβδομαδες
    • IVU μετα από 3 μηνες

    o   Ουρητηρονεοκυστοστομια με Boari flap-αναστομωση ουρητηρα με σωληνοποιημενο κρημνο της ουροδοχου κυστης κατά Boari

    • Εγγυηςακροουρητηραdebrided and spatulated
    • Τοποθετηση tractionsutureστο εγγυης ακρο
    • Περιφερικο τμημα απολινωνεται με αποροφησιμο ραμμα
    • Ουροδοχος κυστης πληρωση με 200-300 mlμεσω διουρηθρικου καθετηρα
    • Ραμματα στηρικτικα controlling stay sutures
    • Δημιουργια flapσχηματος Lμε την βαση να είναι 4 φορες παχυτερη του παχους του ουρητηρα που θελουμε να τοποθετησουμε
    • Ουρητηρας σπρωχψνεται διαμεοσυ υποβλενογοννιου καναλιου στο flapκαι σταθεροποιειται στον βλενογοννο με μεμονωμενες ραφες 4/0vicryl
    • Στηρικτικες ραμματα στον ορογονο-ουρητηρα
    • Συγκλειση ουροδοχου κυστης με 2 στρωματα 2/0 vicryl
    • Τοποθετηση παροχετευσης για 2 ημερες
    • Τοποθετσηςη υπερηβικου και αφαιρεση μετα από κυστεογραμμα μετα από 2 εβδομαδες
    • Αφαιρεση stent μετα από 6 εβδομαδες
    • IVU μετα από 3 μηνες

    o   Ουρητηροκυστοστομια με psoas hitch– κυστεο-ψοιτικος κρημνος

    • Εγγυης ουρητηρας debrided and spatulated
    • Τοποθετηση ραμματος τασης
    • Περιφερικος ουρητηρα απολινωση εμ αποροφησιμα ραμματα
    • Κινητοποιηση του θολου της κυστης (μπορει αν χρεισταστιε να διαταμει το ανω κυστικο pewdileγια να βοηθησουμε σε κινδητοποιηση)
    • Πληρρωση κυστεης με 200-300 Mlφυδιολογικου διαμεσου ουρηθτιρκου καθετρηα και τοποθετηση στηριτκιτων ραφων
    • Μια κυστοστομια (BLandy( καθετης στην γραμμητ ου ουρητηρα
    • Τοποθετηση 2 δαχτυλων μεσα στην κυστη για αν τραβηξουν gentlyμεχρι τον ομοπλυρο plsoastendon
    • Τοπποθετηση 3 μη απορροφησιμων 2/0 ραφων μεταξυ κυστικο τοιχωματος και του tendnμε προσοχη για να μην τραυματιστει το μηρογεννητικο νευρο
    • Δημιορυγια ουρητηρονεοκυστοστομιας χρησιμοποιοωντας ειτει την Leadbettere-Pollitanoή την Lich-Gregoireτεχνικες
    • Τοποθετηση διπλου Jstentκαι υπερηβικου καθετηρα
    • Συγκλειση κυστεης με 2 στρωματα με 2/0 vicryl
    • Παροχετευης για 2 ημερες
    • Καθετηρας κυστηε γιας 2 ημερες
    • Υπερηβικος μετα από κυστεογραφια μετα από 2 εβδομαδες
    • Στεντ μετα πο 6 εβδομαδες
    • IVU μετα από 3 μηνες

    o   Graft με εναποθεση τμηματος ειλεου

    • Γινεται σε περιπτωσεις μεγαλων ελλειματων
    • Αντικατασταση ουρητηρα με τελικο ειλεο
    • Αποφευεγεται σε
    • Συνυπαρχουσα γαστρενετερικ νοσο
    • Chron
    • Ασθενης με διαταραχες νεφρικης λειοτυργιας
    • Γινεται εκτομη τμηματος 25 εκ τελικου ειλεου , περιπου 20 εκ από την ειλεοτυφλικη βαλβιδα
    • Εντεροεντερικη ανσταοσμωση με μεμονωμενα 3/0 ορομυικα ραφες vicryl
    • Επιδιορθωση μεσεντεριου με 2/0 vicryl
    • Τοποθετηση τμηματος ειλεου με ισοπερισταλτικη κατευθυνση μεταξυ την νεφρικη πυελο και την κυστη
    • Ειλεο πυελικη και κυστο ειλεικη τελικοτελικη αναστομοωση με vycril 2/0
    • Τοποθετηση νεφροστομιας για αποσυμφορηση
    • Καθετηρας κυστης
    • Παροχετευση
    • Καλυψη αμαστομωσηςε με Omentum
    • Παροχετευση αφαιρεση σε 2 ημερες
    • Νεφροστομογραφια σε 3 εβδομαδες και αν όχι leakageκλαπαρισμα νεφροστομιας και αφαιρεσης
    • Αφαιρεση καθετηρα
    • IVU se 3 Μηνες
    • [ρπσοχη σε ηλεκτρολυτες , κρεατινινη., χλωριο, διττανθρακια και βαση για υπερχλωρεμικη οξεωση

    o   Αυτομεταμοσχευση

    • αν πληρη ρηξη ουρητηρα σε συνδυασμο με γαστρεντερικη νοσο ή διαταραχη νεφρικης λειτουργιας
    • διατομη νεφρικης αρτηριας και φλεβας
    • εναποθεση νεφρου στην πυελο
    • αποκατασταση αγγειακης συνεχειας με 5/0 proleneγια την αρτηρια και 4/0 proleneγια την φλεβα
    • Lich-Gregoire εξωκυστικη νεοουρητηρουκυστοστομια
    • Όχι stent
    • Παροχετευση για 2 ηγμερες
    • Κυστογραφια και αφαιρεση καθετηρα μετα πο 2 εβδομαδες
    • IVU σε 3 μηνες

    o   Νεφρεκτομη

    • Απολυτη ενδειξη όταν το τραυμα στον ουρητηρα περιπλεκει διορθωση ανευρυσματος κοιλιαςκη αορτης ή αλλης αγγειαςκης επεμβασης κατά την οποια απαιτειτα τοποθετηση προσθεσης
    • Η νεφρεκτομη μειωνει τις πιθανοττητα για urinaryleak, urinoma , sepsisandgraftinfection
    • Ποιες είναι οι επιπλοκες τραυματος ουρητηρα?
    • Οφειλονται στην διαφυγη ουρων και μπορει να είναι

    o   Ουρινωμα

    o   Εμπυημα

    o   Σηψη

    o   Περιτονιτιδα

    • Απωτρες επιπλοκες

    o   Στενωμα στο σημειο αναστομωσηςàαποφρακτικη ουροπαθεια

    o    

    • ΚΑΚΩΣΗ ΟΥΡΟΔΟΧΟΥ ΚΥΣΤΗΣ

    o   Επιδημιολογια

    • Ποια είναι τα βασικα επιδημιολογικα δεδομενα σε σχεση με την τραυμα κυστης?
    • Κυτριοτερη αιται είναι τα αυτοκινητιστικα ατυχηματα (90%) και η ρηξη από κλειστο τραυμα
    • Η ρηξη ταξινομειται ως

    o   Εξωπεριτοναικη àόταν περιοριζεται στον κερικυστικο χωρο

    o   Ενδοπεριτοναικηà όταν συνυπαρχει διαταραχη της περιτοναιικης επιφανειας  με συνυπαρχουσα urinary extravasation

    • 70-97% των κακωσεων που προκληθηκαν από κλειστο τραυμα εχουν και καταγμα πυελου
    • Οι κακωσεις της πυελου που σχετιζονται περισσοτερο με ρηξη κυστης είναι οι

    o   Διασταση ηβικης συμφησης

    o   Ιερολαγονιος διασταση

    o   Καταγμα ηβικου οστου , λαγονιου και ιερου

    • Δεν σχετιζεται με ρηξη κυστης το καταγμα της acetabular
    • >50% από τον καταγματων είναι καταγμα ηβικου οστου
    • 30% των ασθενων με καταγματα πυελου εχουν και ρηξη κυστης
    • Παντως 25%των ενδοπεριτοναικων ρηξεων συμβαινει σε ασεθνεις που δεν εχουν καταγμα πυελου
    • Συνηιθως οι ρηξεις της κυστεις συμβανει σε ασεθνεις που εχουν γεματη την κυστη
    • Ο βαθμος της εκταστης της κυστης καθορισζει στο σχημα και το βαθμο της κατκωσης
    • Συγχρονη ενδο-εξωπεριτοναικη ρηξη συμβαινει στο 2-20%
    • Συγνχορνη ρηξη κυστη και βολβικη ουρηθρα συμβαινει στο 10-29%
    • Τυποι τραυματος ουροδοχου κυστης (από Δεληβ)
    • Απλη θλαση
    • Εξωπεριτοναικη ρηξη
    • Ενδοπεριτοναικη ρηξη
    • Συνδυασμος εξωπεριτοναικης και ενδοπεριτοναικης ρηξης
    • Τι γνωριζεις για την ιατρογενη κακωση της κυστης?
    • Συμβαινει συχνα κατά την χειρουργικη της κατω κοιλιας
    • Συνηθεστερα κατά την διαρκιεα

    o   Κοιλιακων και πυελικων επμβασεων (85%)

    o   Κολπικων επεμβασεων

    o   Λαπαροσκοπησης (6%)

    • Οι συχνοτερες είναι ΙΙΙ-IVβαθμου
    • Συχνοτερα κατά την διαρκεια γυναικολογικων επεμβασεων –μετα ουρολογικων και μετα γενιικης χειρουργικης
    • Πολύ χρησιμο είναι η διεγχειρητικη κυστεοσκοπησηà 85% των μη υποπτευμενων κακωσεων αναγωνριστηκαν και αντιμετωπιστηκαν με κυστεοκσοπηση
    • Ταξινομηση
    •  
    • Ποιοι είναι οι παραγοντες κινδυνου?
    • Οδηγωντας υπο επηρρεια αλκοολ
    • Χειρουργειο για ακρατεια κατά την διαρκεια γυναικολογικων επεμβασεων

    o   ΔΙΑΓΝΩΣΗ

    • Ποια είναι τα κυριοτερα σημεια και συμπτωματα για κακωση κυστης?
    • Μακροσκοπικη αιματουρια (82%)

    o   Μακροσκοπικη αιματουρια με καταγμα πυελου σχετιζεται αμεσα με ρηξη κυστης

    o   Για αυτό αποτελει ισχυρη ενδειξη για κυστεογραφια ο συνδυασμος αιματουρια-καταγμα πυελου-κλειστη κακωση

    o   Η παρουσια αιματος στο εξω στομιο της ουρηθρας μπορει να υποδηλωνει κακωση ουρθρας. Για τον λογο αυτό πρεπει να αποφευγεται η τοποθετηση καθετηρα κυστεως πριν πραγματοποιηθει ανιουσα ουρηθρογραφια

    o   Πρεπι να θυπμαστε ότι ουτε η απουσια μακροσκοπικης αιματουριας ουτε η απουσια καταγματος πυελου αποκλειουν την κακωση στην ουροδοχο κυστη μιας που στο 2-10% των περιπτωσεων ρηξη κυστης συμβαινει σωρις αιματουρια και χωρις καταγμα πυελου

    o   Στα παιδια πατνως τα πραγματα είναι διαφορετιρακ εκαι η EAU συστηνει ότι ακομα και σε καταγμα πυελου η απυσια μακροσκοπικης αιματουριας υποδηλωνεςι ότι δεν πρεπει να γινεται περαιτερω workup

    • Μικροσκοπικη αιματουρια

    o   Τα πραγματα με την μικροσκοπικη αιματουρια είναι περιπλεγμενα

    o   Γενικοτερα σε παρουσια καταγματος πυελου και μικροσκοπικης αιμαοτυριας θα πρεπει να γιενται περαιτερω διερευνηση για τυχον ρηξη κυστης

    o   Υπαρχουν καποιες αναφορες που σχετιουν τον αριθμο αιμοσφαιριων με την πιθαντοοτητα ρηςξης

    o   Επιπλεον γεινκοτερα τα μεχρι σημερα δεδομενα δεν καθοριζουν ότι υπαρχει αναγκη για κυστεογραφια όταν υπαρχει μονο καταγμα πυελου ή μονο μικροσκοπικη  αιματουρια

    o   Η κυστεοφραγια θα πρεπει να απευθυενετ;ι σε περιπτωσεις με μεγαλες πιθανοτητεα για ρηξη κυστης όπως μακροσκοπικη αιματουρια , σημαντικος βαθομς καταγματος πυελου ή αιθμοδυναμικη ασταθεια

    o   Στα παιδια από την άλλη θα πρεπει να μην βασιζομναστε μονο στην ποσοτητα αιματος δεν μπορει να προδικασει πιθανοτητες (δες το παλι στην σελ 37 είναι πολύ διαφορετικο με το πιο πανω σημειο)

    • Κοιλιακη ευαισθησια 962%)
    • Αδυναμια ουρησης
    • Εκχυμωση υπερηβικη
    • Διαταση κοιλιας που οφειλετα ειτε σε αιματωμα ειτε σε επισχεση
    • Οιδημα

    o   Εξαγγειωση ουρων μπορει να οδηγησει σε οισημα στο περινεο, οσχεο  και μηρους καθως και στο προσθιο κοιλιακο τοιχωμα και διαμεσου του δυνητικου χωρου μεταξυ της εγκαρσιας περιτονιας και της τοιχωματικης περιτοναιου

    • Ποιος είναι ο ρολος της κυστεογραδφιας στην διαγνωση ρηξη της κυστης?
    • Αποτελει την εξεταση εκλογης για την εκτιμηση του τραυματςο της κυστης
    • Εχει ακριβεια της ταξης 85-100% αλλα πρεεπι να γινειται σωστα και ως εξης

    o   Απλη ΝΟΚ (plain film

    o   Ακτινογραφια με την κυστη με πληρωση 350 ml με σκιαγραφικο (συνηθως διαλυμενη 1:3 με φυσιολογικο ορο)

    o   Ακτινογραφια μετα από drainage

    o   Είναι optional οι πλαγιες ακτινογραφιες και οι half-filled ακτινογραφιες

    • Ψευδως αρνητιτκα αποτελεσματα συνηθψς προκυοπτουν από ατελη πληρωση της κυστης (στο 250ml) Καθως και από ελλειψη postdrainagefilm
    • Χαρακτηριστικη εικονα

    o   Εξωπεριτοναικη ρηξη àη εικονα της φλογας παρα την ουροδοχο κυστη ή η εικονα διαφυγης περι την βαση της κυστης

    o   Ενδοπεριτοναικη ρηξηà το σκιαγραφικο διαχεεται στην περιτοναικη κοιλοτητα τονιζοντας την σκιαγραφηση της παρυφης του εντερου και σκιαγραφωντας την παρακολικη αυλακα

    • Εχει θεση η ενδοφλεβια ουρογραφια?
    • Όχι γιατι το σκιαγραφικο γενεται πολύ ιδαλυτο στην κυστη και επισης η ενδοκυστικηςπισεη είναι πολύ μικρη ώστε να φανερωσει οποιοδηποτε tear
    • Ακριβεια 15-20%
    • Εχει θεση ο υπερηχος
    • Δεν αποτελει εξεταση εκλογης
    • Υποψια τιθεται όταν

    o   Ελευθυερο περιτοναικο υγροα με φυσιολογικα σσπαλχμα

    o   Αδυναμια απεικονισςη της κυστης μετα από εγχυση φυσιολογικου ορου

    • Ποια είναι η θεση της αξονικης τομοφραγιας?
    • Η απλη αξονικη τομογραφια δεν είναι αξιοπιστη μεθοδος εκτιμησης τυφλου τραυματος στην ουροδοχο κυστη ακομα και με κλαπαρισμενο καθερητα κυστης
    • Η αξονικη όμως μπορει να γινει με εγχυση σκιαγραφικου (350 Ml)–όπως ανιουσα κυστογραφια – και σε αυτην την περιπτωση αποτελει αξιοπιστη εξετασημε ευαισθησια 95% και ειδικοτητα 100%

    o   Ο δεληβαλιωτης αναφερει ότι στην αξονικη κυστεογραφια δεν χρειαζεται να γινουν ληψεις μετα το αδειασμα της πυελου (????γιατι???)

    • Ετσι αποκτα σημαντικο ρολο σε περιπτωσεις τραυματιων που υποβαλλονται σε αξονικη για άλλο λογο
    • Ποια είναι η θεση του εμβολισμου?
    • Σπανια –αν ποτε-χρειαζεται. Ισως καποιο ρολο στην ανιχνευση καποιου αγγειου που αιμορραγει για επακοουθο εμβολισμο
    • Ποια είναι η θεση της μαγνητικης τομογραφιας?
    • Δεν εχει ρολο
    • Ποια είναι η θεση της κυστεοσκοπησης?
    • Εχει θεση κυριως στο ιατρογενες τραυμα οπου η κυστεοσκοποση ανιχνευει περιπου 85% των περιπτωσεων που θα εμεναν αδιαγνωστες

    o   ΘΕΡΑΠΕΙΑ

    • Ποια είναι η θεραπεια της απλης θλασης?
    • Συντηρητικη με

    o   Αντιβιωση

    o   Αναπαυση

    o   Αφθονη ληψη υγρων

    o   Αν σημαντιιη αιματουριαà folley τριπλου αυλου με πλυσεις

    o   Αν επιμονη αιματουριας à διουρηθρικη αιμοσταση

    • Ποια είναι η θεραπεια της εξωπεριτοναικης ρηξης?
    • Καθετηριασμος ακομα και σε περιπτωσεις εκτενης οπισθοπεριτοναικης ή οσχεικης extravasation (90% α[πτελεσματικοτητα)
    • Ποσες ημερες πρεπει να διαρκεσει ο καθετηριασμος σε εξωπεριτοναικες ρηξεις?
    • το 87% των ρηξεων θεραπευονται σε 10 ηγμερες και ολες σε 3 εβδοιμαδες
    • σε ποιες περιπτωσεις εξωπεριτοναικης ρηξεςι πρεπει να επαιμβουμε χειρουργικα?
    • Όταν η κακωση εκτεινεται στν κυστικο αυχενα
    • Όταν υπαρχουν οστικα fragmentsστο κυστικο τοιχωμα (οστικες παρασχιδες)
    • Όταν παγιδευση κυστικου τοιχωματος (entrapementofbladderwall)
    • Ποια είναι η θεραπεια της ενδοπεριτοναικης ρηξης?
    • Πρεπει παντα να γινεται χειρουργικη διερευνηση

    o   Παντως ο δεληβαλιωτης αναφερει ότι όταν η ρηξη είναι μικρη (πχ νηξη της ουροδοχου κυστης από λαπαροσκοπικο τροκαρ) τοτε η αντιμετωπιση μπορει να είναι συντηριτικη με καθετηρα για 7 ημερες (λιγοτερες από εξωπεριοτοναικη?????) με κυστεογραφια την 7η ημερα για επουλωση

    • Γενικοτερα μεγαλη θνητοτητα (λογω συνοδοων κακωσεων) 20-40%
    • Συνηθως οι lacerationείναι πολύ εκτεταμενςη και υπαρχει κινδυνος για περιτονιτιδα από urineleakageαν μεινει χωρις θεραπεια
    • Στην διερευνηση θα πρεπει να περιλαμβανονται και τα ενδοκοιλιακα οργανα και το ουρινωμα αν υπαρχει θα πρεπει να dained
    • Ποια είναι η αντιμετωπισης της κακωση κυστης από διατιτραινων τραυμα?
    • Χειρουργικη διερευνηση αμεση
    • Ποια είναι η αντιμετωπιση της κακωση κυστης ιατρογενης?
    • Γενικοτερα επιδιορθωση με ραμματα είναι αρκετη
    • Οι περισσοτερες κεκωσει διεγχειρητικα αναγνωριζονται αμεσα και αποκαθιστανται
    • Οι ρηξεις από turpandtutbtφτανει καθετηριασμος
    • Συστασεις EAU
    •  
    • Ποιες εινια οι επιπλοκες?
    • Ελαχιστεςν αν αντιμετωπιση εςιναι ταχεια
    • Μπορει να είναι

    o   Καθυστερηση επουλωσης

    o   Ουρολοιμωξη

    o   Λοιμωξη τραυματος (σε περιπτωση ανοικτης συρραφης)

    • Αντιμετωπιζονται με αντιβιοτικα και αναβολης αφαιρεσης καθετηρα σε επιμονη διαφυγη κατά την κυστεογραφια εμτα από 10 ημερες
    • Σε καθυστερηση ενδοπεριτοναικηε ρηξης

    o   Συλλογη ουρωνà εμπυημαà συριγγια

    o   Εικονα

    • Περιτονιτιδα
    • Ουροπεριτονεο
    • Αζωθαιμια
    • Ηλεκτρολητικες διαταραχες
    • Αποφραξη αμφοτεροπλευρη αοι οιδημα τοιζχωματος κυστης (αν ρηξη αφορα οπισθιο τοιχωμα, τη βαση ή τον αυχενα)

    o   Εμπυημα

    o    

    o    

    • ΚΑΚΩΣΗ ΟΥΡΗΘΡΑΣ

    o   Εισαγωγικα

    • Πως ταξινομειται η ουρηθρα στις κακωσεις?
    • Προσθια (15 εκ) και οπισθια (3εκ) και χωριζονται από το ουρογεννητικο διαφραγμα. Η προσθια ουρηθρα αποτελειτα από την πεικη και την βολβικη ενώ η οπισθια ουρηθρα αποτελειται από την προστατικη και την μεμβρανωδη
    • Μηκος ουρηθρας στον ανδρα είναι 18 εκ
    • Η γυναικα εχει μονο οπισθια ουρηθρα (4εκ)
    • Ποια είναι η κυριοτερη αιτια κακωσεων οπισθιας ουρηθρας?
    • Κλειστα τραυματα (90%) και κυριως αυτοκινητιστικα ατυχηματα οπου συνυπαρχει καταγμα πυλεου
    • Άλλη αιτια μπορει να είναι πτωση από υψος
    • Συνθη αιτια κακωσης προσθιας ουρηθρας είναι ατυχηματα περινεου σε ιππαστι πτωση και αφορουν τη βολβικημοισα σε ποσοστο 85% όλων των ττραυματων της προσθιας ουρηθρας
    • Ποια είναι η μηχανικη των κακωσεων?
    • Κατά την την διαρκεια της συγκρουσης η της κακωση από επιβραδυνση, οι σημαντικες δυναμεις που ασκουνται στην περιοχη και οδηγουν στο καταγμα της πυελου μεταδιδονται στην προστατομεμβρανωδη συμβολη με αποτελεσμα την διακοπη της συνεχειας του προστατη με την προσθια ουρηθρα στην κορυφη του προστατη
    • Πληρης ρηξης 65% και μερικες ρηξεις 35%
    • Οι συχνοτεροι μχανισοι της κατκωσης της οπισθιας ουρηθρας είναι 2 και αφορουν την ασκεησηδυναης στα πιο ευενδοτα σημεια που είναι η συμβολη της προστατικης με της μεμβρανωδη ουρηθρα και η συβολη της μεμβρανωδους με την βολβικη
    • Η εφαρμογη της δυναμης μπορει να γιενι με

    o   Διασταση ηβικης συμφησης

    o   Αποσπαση τμηματος της ηβικης συμφυσης που κινειται οπισθιως

    o   Μετακινηση της ημιπυελου με την ηβικη συμφυση προς τα ανω

    • Ποιες πυελικες κακωσεις σχετιζονται περισσοτερο με ρηθη οπισθιας ουρηθρας?
    • Ασταθης καταγμα πυελου
    • Αμφοτεροπλευρο ηβοισχιακο καταγμα
    • Διαστασης της ηβικης συμφησης
    • Δισαστασης του ιερολαγονιου αρθρωσης (7 φορες μεγαλυτερος κινδυνος)
    • Ποια είναι η ταξινομηση της Αμερικανικης χειρουργικης εταιρειας τραυματος?
    •  
    • Ποια είναι η καινουργια ταξινομηση?
    •  
    • Ποιες είναι οι γενικες θεραπευτικες αρχες με βαση την ταξινομηση αυτή?
    • Βαθμου Ιà δεν απαιτουν εραπεια
    • Βαθμου ΙΙ και ΙΙΙàσυντηρητικη με υπερηβικο ή διουρηθρικο καθετηρα
    • Βαθμου ΙV-Vàενδοσκοπικος ευθειασμος (endoscopicreallignemetn) ή καθυστερημενη ουρηθροπλαστικη (delayeduretroplasty)
    • Βαθμου VIàαμεση πρωτοπαθης αποκατασταση
    • Γενικοτερα οι κακωσεις της ουρηρθρας στα παιδια εχουν τα ιδια χαρακτηριστικα με τους ενηλικες. Ποιες όμως είναι οι διαφορες?
    • Πιοσυχνεςοι

    o   straddle pelvic fractures,

    o   Malgaigne’s fractures or

    o   the association of straddle plus sacroiliac joint fracture

    • οι κακωσεις της οπισθιας ουρηθρας εκτεινοτναι τοσο στην προστατιξη οσο και στον κυστθκο αυχενα και στην μεμβρανωδη ουρηθρα
    • tearείναι συχνοτερα στην προστατικη ουρηθρα και στον κυστικο αυχενα εξαιτιας την ανωριμοτητα του προστατη
    • πιο συψνα να είναι πληρης ρηξη
    • stretcinh είναι σπανιοτερο
    • οσο πιο εγγυης το τραυμα τοσο μεγαλυτερος ο κινδυνος για ακρατεια , ανικανοτητα και στενωση
    • ποια είναι τα χαρακτηριστικα των κακωσεων στις γυναικες?
    • Συνοδευονται από σημαντικες πθυελικα καταγματα
    • Κακωσεις συχνα εκτιεντονα στον κυστικο αυχενα και στον κολπο
    • Συχναδιαταραζουν τον μηχανσιμο εγκρατειας
    • Συνηθωβς προκειται για partialtearτου προσθιου τοιχωματος και σπανια σε πληρη διατομη
    • Ποιες είναι οι κυριοτερες αιτιες κακωσεις προσθιας ουρηθρας?
    •  

    o   Διαγνωση

    • Ποια είναι τα βασικα στοιχεια στην κλινικη εκτιμηση της κακωση ςητς ουρηθρας?
    • Θυμομαστε ότι αρχικα προεχει ηη γενικη σταθεροποιση το ασυεβους
    • Σε απουσια αιματος από το εξω ουρηθρικο στομια, μειωνονται οι πιθανοτητες για κακωση ουρηθρας και εστι μπορουμε να προχωρησουνμε σε καθετηριασμο
    • Είναι σημαντικο η ηψη ενός ιστορικου από τον ασθενηà

    o   Ποτε ουρησε τελευταισα φορα

    o   Αβ υηρχε πονος κατά την ορυηση

    o   Την ισχψυ της ουρησης

    o   Αν ειναδε αιατουρια

    • Η υποψια κακωσης της ουρηθρας βασιζεται στον ιστορικο

    o   Παρουσια καταγματος υελου

    o   Τραυμα στο πεος ή στο περινειο

    • Ποιοι είναι οι κυριοτεροι κλινικοι δεικτες που πρπεει να εκτιμηθουν σε υποψια κακωσης ουρηθρας?
    • H κλασσικη τριαδα είναι

    o   Αιμα στο εξω ουρηθρικο στομιο

    o   Αδυναμια κενωσης της κυστης

    o   Ψηλαφητη κυστη

    •  
    • Αιμα στο εξω στομιο

    o   Βρισκεται στο 37-93% των ασθενων με κακωση οπισθιας ουρηθρας και τουλαχιστον στο 75% των ασθενων με κακωση προσθιας ουρηθρας

    o   Όταν αιμα στο εξω στομιο τοτε

    • Αν ασθενης σταθερος à εκτιμηση απεικονιστικη ουρηθρας με ανιουσα ουρηθρογραφια
    • Αν ασθενης ασταθηςà τοτε 1 προσπαθεια ευγενικη για καθερηριασμο και αν όχι εφικτη τοτε υπερηβικος καθετρηας
    • Δεν υπαρχουν ενδειξεις ότι μια προσπαθεια αυξανει επιπλοκες (λοιμωξη, στενωμα κτλ)
    • Υπαρχει καποιος προβληματσιμος αν μετατρεπειτα μια μερικη ρηξη σε πληρη (ο Δεληβελιωτης αναφερει ότι πρεπι να αποφευγεται η προσπαθεια καθετηραισμου διουρηθρικα)
    • Αιμα στο κοπλο

    o   Πατων σε >80% των ασθενων με καταγμα πυελου και κακωση ουρηθρας

    • Αιματουρια

    o   Μη ειδικο σημειο

    o   Υπψια κακωσης κυριως αν αιμα στο αρχικο ουρα

    o   Αξιζει να θυμομαστε ότι ποσοστητα αιματος δεν αντιστοιχει στην βαρυτητα της κακωσης μιας που σοβαρες κακωσεις μπορει να μην αιμορραγουν τοσο ενώ ελαφρες κακωσεις στον βλενογοννοα μορει να συνοδευονται με αφονο αιμα

    • Πονος κατά την ουρηση ή αδυναμια ουρησης

    o   Μπορει να σημαινει διαταραχη ουρηθρας

    • Αιματωμα/οιδημα

    o   Θυμησου ότι σν ανεπαφη Bick fasciaà αιματωμα περιοριζεται στο πεικο σωμα

    o   Αν ρηξη Bucjk àαιματωμα περιοριζεται από την περιτονια του Colles και εκτεινεται στην coracocalvicular fascia ανω και στην fascia lata katvc (δικης πεταλουδας)

    • Αιματωμα δικην πετοαλουδα είναι το αιματωμ του κατωτερου κοιιακου τοιχωματος, περινεου και εσω επιφανειας των μηρων που συμβαιενει σε ρηξη και της περιτονιας του Buckκαι επεκταση του αιματωματος στην περιτονια του Colles-τυπικοτερη εμφανισησς σε κακωση της προσθιας ουρηθρας
    • High riding prostate

    o   Πλεον δεν θεωρειται αξιοπιστο σημειο γιατι πυελικο αιματωμα  λογω καταγματος εμποδιζει την ψηλαφηση ενός μιρκου προστατκη

    o   Εχει νοημα η ανευρση αιματος στον πρωκτο που θετει υποψαι ρηξης εντερου

    • Ποια είναι η εξεταση εκλογης για την εκτιμηση της κακωσης της ουρηθρας?
    • Ανιουσα ουρηθρογραφια
    • Τεχνικη

    o   Ασθενης σε ημιπλαγια θεση ωστγε να πετυχουμε οβελιαια απεικονιση της ουρηθρας

    o   Ξεκιναμε με ακπλη ακτινογραφια πυελου για την εκτιμηση πυελικων καταγματων ή παρουσια ξεωνν σωματων

    o   Τοποθετηση ενός καθετηρα foley 14 Frστον σκαφοειδη βοθορ και γεμισμα του θαλαομου με 1-2 Ml ορου για occlusion της ουρηθρας

    o   Επειτα εγχυση 20-30 ml σκιαγραφικης ουσιας

    o   Ληψη ακτινογραφιων σε λοξη θεση 30 μοιρων και εκτιμηση αποτελεσματος. Ετσι αν

    • υποψια Κακωσης οπισθιας ουρηθρας
    • Τοποθετηση υπερηβικου καθετηρα
    • Αργοτερα –συνηθως μετα από 3 μηνες αν θεωρουμε delayedrepair- πραγματοποιηση ανιουσας ουρηθρογραφιας με ταυχτοχρονη κυστογραφια από τον υπερηβικο για την ακριβη εκτιμσηη της θεσης, της σοβαροτητας και του μηκους της καωςη

    o   Αν τωρα κατά την εξεταση (ταυτοχρονη ανιουσα ουρηθρογραφια και κυστογραφια) δεν μπορουμε να απεικονισουμε την εγγυση ουρηθρα (μιλαμε για μετα από 3 μηνες) τοτε μπορουμε να κανουμε ειτε MRI ειτε ενδοσκοπηση με ευκαμπο χρησιμοποιωντας το tract toy υπερηβικου

    • Ενδοσκοπηση διαμεσου του tractτου υπερηβικου για να οριζουμε την ανατομια της οπισθιας ουρηθρας
    • Πρεπει να θυμομαστε οιτ η ενδοσκοπικη εμφανιση του αυχενα θα πρεπει να σημειωθει αμεσα διοτι η manipulationτης κυστης μπορει να οδηγησει σε ανοιγμα του αυχενα και να δωσει εικονα ακρατιεας
    • Μετα την εκτιμηση του αυχενα το ενδοσκοποιο προωψρειται διαμεου του αυχενα στην οπισθια ουρηθρας στο σημειο της αποφραξης
    • Αν τοτε θελουμε να δουμε ακριβως το μηκος τους κακωσης κανουμε ταυτοχρονη ανιουσα ουρηθρογραφια με το ενδοσκοπιο στο σημειο της αποφραξης
    • Πρεπει αν τονισουμε οιτ η ακτονολογικη εμφανιση του αυχενα είναι σημαντικη αλλα δεν είναι αξιοπιστος μαρυρας εκγρατιειας οσο είναι η ενδοσκοπικη εμφαιση του αχυενα
    • Ποιος είναι ο ρολος της κυστοσκοπησης στην αρχικη κετιμηση?

    o   Στους ανδρες καμμια. Στις γυναικες όμως οπου η βραχεια ουρηθρα αποκλειει την σωστη ουρηθρογραδια, η ουρηθροσκοπηση είναι ένα σημαντικο εργαλειο στην φυσικη εξεταση

    o   Θεραπεια

    • Ποιοι είναι οι στοχοι της θεραπειας
    • Εξασφαλιση εγκρατειας
    • Εξασφαλιση στυτικης λειτουργιας
    • Αποφυγη επιδεινωσης πυελικης αιμορραγιας ή και επιμολυνσης ενδοπυελικου αιματωματος
    • Ελαχιστοποιηση του κινδυνου δημιουργιας στενωματος ουρηθρας
    • Θεραπεια κακωσεων ουρηθρας
    • Προσθια ουρηθρα

    o   Partial tear (grade I,II)- μερικη ρηξη

    • υπερηβικος καθετηρας ή διουρηθρικος καθετηρας
    • πλεονεκτηματα του υεπρηβικου καθετηρα είναι
    • εκτροπη ουρων μακρυα από την κακωςση
    • αποφυγη manipulation of uyrethra
    • επιτρεπει ταυτοχρονες μελετες να πραγματοποιηθουν αργοτερα
    • η τοποθεητη μπορει να γιενι διαμεσου υπερηχου αν δεν ψηλαφηται η κυστη
    • υπερηβικος διατηρειται για 4 εβδομαδες για να επιτρεψει urethralhealing
    • επειτα πραγματοποιειται κυστεοουρηθρογραφια κατά την ουρηση και αν φυσιολογικη αφαιρειτα
    • εξελιξη των κακωσεων
    • Επαρκως recanalisationσυμβαινει σε 50% των μερικων κρηξεων
    • Μικρα στενωματα μπορουν να αντιμετωπιστουν με εωστρεικη ουρηθροτομια ή διαστολες
    • Πυκνα denserΣτενωματα εκ απαιτουν αναστομωτικη ουρηθροπλαστικη
    • Αναστομωτικη ουρηθροπλαστικη ενδεικνυται για στενωματα <1εκ
    • Για στενωματα >1 εκ της προσθιας ουρηθρας, πρεπει να αποφευγεται η τελικο τελικη αναστομωση για την αοφυγη χορδης
    • Καλυτερα αποτελεσματα με flap ουρηθροπλαστικη
    • Διατιτραινων τραυμα

    o   Απαιτουν αμεση διερευνηση

    o   Στενωματα σχηματιζονται σε <15% των ασθενων

    o   Μπορει να γειναι

    • Αν κακωση <1-1,5 εκ
    • Πρωτοπαθης ραψιμο
    • Απαιτει αμεση επισκοπηση των τελικων ουρηθρικων τμηματων και δημιορυιγας μιας weatertight, tension-freeαποκαταστασης
    • Supine
    • ΚυκλοτερηςυποβλανακικηIncision to deglove the penis
    • Κινητοποιηση σπογγιωδους και των ουρηθρικων ακρων τοσο εγγυεης οσο και απεριφερικοων ακρων
    • Spatulation of urethral ents
    • Τελικο τελικη αναστομωση πανω σε ένα 14 frencatheter
    • Λεπτα απορροφησιμα ραμματα
    • Κλεισιμο του σπογγιωδους
    • Ελαχισκο debridement της ουρηθρας μιας που το σπιογγιωδες αιματουται καλα και επιδιορθωνεται καλα
    • Προεγχειρητικα αντιβιωση και πιθανως μετεγχψειτηρικα
    • 10-14 ημερες μετα à περι-καθετηρα ουρηθρογραφια με τον καθετηρα σε θεση
    • Αν διαφυγηà επαναληψη μετα από 1 εβδομαδα
    • Αν όχι διαφυγηà αφαιρεση καθερηα
    • Αν κακωση >1-1.5 εκ
    • Delayed elective procedure
    • Marsupialisationτης ουρηθρας και προετοιμασια για επιδιορθωση σε 2 σταδιο
    • Πιθανων τοποθετηση υπερηβικου
    • Delayedprocedureτουλαχιστον μετα από 3 μηνες
    • Όχι αμεση τοποθετηση graftorflapστην αρχικη αντιμετωπιση μιας που κινδυνος επιμολυνσης ή μειωμενης αιματωσης της πλαστικης
    • Οπίσθια ουρηθρα
    • Μερικη ρηξη
    • η τοποθετηςη υπερηβικου ή διουρηθρικου καθετηρα

    o   εκτελεση ουρηθρογραφιας ανα 2 εβδομαδες μεχρι πληρη healing

    o   αν αργοτερα προκυψει στενωμα

    • μικρου βαθμου στενωμαà ουρηθροτομια ή διαστολη
    • πυκνο και μακρυà αναστομωτικη ουρηθροπλαστικη
    • Πληρης ρηξη
    • Αμεση θεραπεια –acute treatment
    •  

    o   Αμεσος ενδοσκοπικος ευθειασμος

    • Η εφαρμογη ατυης της πρακτικης ερχεται παραλληλα με την εξελισξη της πρθπεπιδκης αντιμεωπισςη των πυελικων καταφματων με αμεσο εξωτερικη ή εσωτερικη στθεροποιηση
    • Εχει ενδειεξη όταν δεν υπαρχουν ενδειξη για αμεση χειρουργικη διερευνησης
    • Α[αιτει αμεση τοποθετηση υπερηβικου καθετηρα την στιγμη της κακωση με αποκατασταση όταν ασθενης σταθερος (συνηθως μετα από 7 ημερες) οπου και εχουν απορροφηθει τα περισσοτερα αιμτωματα
    • Σκοπος είναιη επιδιορθωση σημαντικς distraxtioninjuriewκαι όχι η αποφυγη στενωματαν (αν και με την τεχνικη ατη εγγυουμαστε ότι η αντιμετωπιση των στεμνωματων αργοτρα θα είναι πιο αποτελεσματικη
    • Ο ευθειασμος γινεται συνηθως διουρηθρικα. Ανοιχτα γινεται μονο σε ασθενεςι που υποβαλλονται σε κοιλιακοη ΄περινεικη χειρουργικη
    • Αυτό που πρεπει να αντιμετωπιζεται αμεσα είναι κακωσεις στον κυστικο αυχενα και στον ορθο και οι λογοι είναι οι ακολουθποι
    • Μη εδιορθωεσιο του κσυτικου αυχενα αυξανει κινδυνο για αρκατεια και λοιμωξη
    • Μη επιδιορθωση ορθου à σηψη και συριγγκο
    • Ενδοσκοπικος ευθειασμος γινεται κατά τις πρωτες 2 εβδομαδες αν οι συνθηκες του ασυενους το επιτρεπου
    • Τα ωφελη του πρωτοπαθους επανευθειασμου:
    • Λιγοτερα στενωματα σε σχεση με υπερηβικο (69% vs 10%
    • Αν αναπτυχθειινωση μπορει να αντιμεωπιστει με ενδοσκοπικες πρακτικες ή διαστολη
    • Αν αργοτερα απαιτηιε κυστοσκοπηση , τοτε ο ο ευθειασμος ουρηθρας και προστατη επιτρεπει
    • Το κυριο μειονεκτημα
    • Υψηλοτερα ποσοστα στυτικης δυσλειοτυργι αι αγκρατειας
    • Τεχνικες επανευθειασμου
    • simple passage of a catheter across the defect (70);
    • catheter realignment using flexible/rigid endoscopes and biplanar fluoroscopy (72,73);
    • use of interlocking sounds (‘railroading’) or magnetic catheters to place the catheter (71,74);
    • pelvic haematoma evacuation and dissection of the prostatic apex (with or without suture anastomosis) over a catheter;
    • catheter traction or perineal traction sutures to pull the prostate back to its normal location (75).
    • Επανεθειασμο δεν είναι παντα δυνατον και κενα μπορει να υπαρχουν μεχρικαι 1.5-4 εκ
    • Δεν επιθηλιοποιειται το κενο αλλα πληρουται με ινωδη ιστο
    • Δεμ χρειαζεται ελξη –traction
    • Κινδυνος για νεκρωση αυχενα χωρις εμφανες πελονεκτηαμα
    • Μεθοπδος εκλογης είναι η ενδοσκοπικος ευθειασμος
    •  

    o   Αμεση ανοιχτη ουρηθροπλαστικη

    • (πρεπει να θεωρειται πειραματικο και να χρησιμοποιειται σπανια αν όχι ποτε σε ασθενεις που δεν εχουν συγχρονες κακωσει ορθου ή κυστικου αυχενα)
    • Δεν εχει θεση σε ιοπισθιες βλαβες γιατι
    • Πτωψη οραση λοω αιμοτωματος
    • Αδυναμια εκτιμσης λογω αιματωματωμ και οιδηματος
    • Μεγαλυτερα ποσοστα Ακρατειας (21%), ΣΔ (56%) και επαναστενωματος (49%)
    • μοναδικη ενδειξη àσε συνδυασμο με κακωση κυστικου αυχενα και κακωση ορθου
    •  
    • Καθυστερημενες –delayed treatment options

    o   Καθυστερημενη πρωτοπαθη ουρηθροπλαστικη –delayed primary urethroplasty-θεραπεια σε δευτερο χρονο (μετα από 14 ημερες)

    • Αποκατασταση μετα από 2 εβδομαδες
    • Πλεονεκτημα οιτ εφαρμοζεται αφου εχει σταθεροποιηθει ο ασθενης
    • Καλυτερα ποσοστα επιτυχιας και μικροτερα ποσοστα επιπλοκων σε σχεση με αμεση θεραπεια
    • Δεν υπαρχουν ενδειξεις για ανδρες
    • εχει θεση σε κακωση γυναικεςια ουρηθρας
    • προυποθετει τοποθετηση υπερηβικου καθετηρα την στιγμη της κακωση και αποκαταστσαση με την σταθεροποιηση του ασθενους, συνηθως μετα από 7 ημερες
    • σκοππος είναι η ιδατηρηση οσο περισσοτερου μηκους ουρηθρας είναι δυνατον και η αποτροπη αναπτυξςη πυκνου ινωδους ιστου με επακολουθη ακρατεια
    • χειρουργικη προσπελαση μπορει να γινει διαμεσου υπεηρβικη οδου για της εγγυς κακωσεις ή διαμεσοσυ κοπλοικης οδου για απομακρυσμενες κακωσεις
    •  

    o   Καθυστερημενη επισημη ουρηθροπλάστικη (μετα από 3 μηνες)–delayed formal urethroplasty

    • 3 μηνες μετα την κακωση
    • Χρυση σταθερα
    • Αποτελει την μεθοδο εκλογης για την αντιμετωπιση distractionελλειματων σε κακωσεις οπισθιας ουρηθρας
    • Τα περισσοτερα ελλειμματα είναι κοντα και μπορουν γενικοτερα να αντιμετψπιστουν με περινεικη προσπελαση , με την προυποθεση να μην συνδυαζονται με σημαντικο αιματωμα και ο κυστικος αυχενας να είναι εγκρατης
    • 3 μηνες μετα το ατυχημα
    • Ετσι

    o   αν ελλειμα μικροτερο των 2-3 εκ και δεν εχουθν προηγηθει χειρουργικες επεμβασεις

    • Γινεται διαχωρισμος της βλβικης ουρηθρας σε ένα σημειο περιφερικοτερα της βλαβης και γινεται κινητοποιηση της φυσιολγοικης βολβικης ουρηθρας στην βαση του πεους. Η κινηση αυτή ειφερει κινητοποιηση 4-5 εκ ελαστικης επιμηκυνσης το οποιο είναι αρκετο για τηνς επιτευξη μιας χωρις ταση 2 εκ spatulatedoveralpαναστομωσης ώστε να γεφυρωσει χασμα 2-2.5 εκ χωρις rerouting
    • Το πλεονεκτημα της καθυστερησης είναι τοι ολςε οι συβοδες βλαβες, αιματωματα, νεκρωματα κα θα εχουν αποκατασταθει κατά την στιγμη της επεμβασης
    • Το μειονεκτημα είναι ότι ο ασθενης θα αναγκαστει να παραμεινει για μεγαλο διαστημα με υπερηβικο καθετηρα πριν γινει η αποκατασταση

    o   Αν ελλειμμα μεγαλυτερο των 2-3 εκ ή εχουν προηγηθει επεμβασεις στην περιοχη με αποτελεσμα να μην γινεται  elongation πρεπει να γινουν άλλες τεχνικες για να κερδιθουν περισσοτερη κινητικοτητα της προσθιας ουρηθρας μεχρι να είναι δυνατη η γεφυρωση ακομα και 8εκ . οι τεχνικες ονομαζονται progressiveperineal approach και είναι

    • Διαχωρισμος στην μεση γραμμη των εγγυση σηραγγωδων σωματων
    • Εκτομη ηβικου (κατωτερο τμημα-inferiorpubectomy)
    • Supracorporeal urethral rerouting

    o   Oι τεχνικες progressive perineal approach μποορυν να χρησιμοποιηθουν και σε επεμβασεις σωτηριας (μετα από υποτροπη προηγουμενων επεμβασεων)

    o   Υπαρχουν όμως πολλες περιπτωσεις οπου δεν είναι δυνατη η περινεικη αναστομωση ειτε ως αρχικη επεμβαση ειτε ως επεμβαση σωτηριας. Όπως

    •  

    o   Καθυστερημενη διατομη του ινωδους ιστου μεταξυ των ουρηθρικων ακρων-delayed endoscopic incision of the scar tissue between the urethral ends

    •  
    • ποιες είναι οι επιπλοκες των κακωσεων?
    • Στενωμα
    • Λοιμωξη-διαπυηση-σηψη

    o   Η extravasiation ουρων ή αιματος από το urethral tear μπορει να οδηγησει σε φλεγμωνοωδη αντιδραστη και δημιουργια αποστηματος

    o   Η εκταση της λοιμωσης εξαρταται από fascial planes violated

    o   Απωτερες επιπλοκες λοιμωξεων εινα

    • Ουρηθροδερματικο συριγγιο
    • Περιουρηθρικο εκολπωμα
    • Νεκροτικη φασιιτιδα

    o   Απαιτειται εκτροπη ουρων και αντιβιωση

    • Ακρατεια

    o   Ειτε διοτι η ξκακωση εκτεινεται στον εξω σφιγκτηρα ειτε ως επιπλοκης του χειρουργειου αποκαταστασης

    • Στυτικη δυσλειτουργια

    o   Εως 30% σε κακωσεις οπισθιας ουρηθρας και εως 15% κακωσεις προσθιας

    • Ποια είναι η εξελιξη των πληρης ρηξεων προσθιας ουρηθρας?
    • Σχεδον όλα τα πληρη ρηθεις προσθιας ουρηθρας απαιτουν αναστομωτικηή patchΟυρηθροπλσατικη σε 3-6 μηνες .

    o   Μοναδικη εξαιρεση ισως αποτελει η κακωση ουρηθρας με ταυτοχρονη καταγμα πεους οπου η κακω=ση ουρηθρας επιδιορθωνεται την στιγμη της συγκλεισης των συραγγωδων

    • Σε τι πρεπει να διαφοροποιηθουν οι κακωσεις της οπισθιας ουρηθρας?

    o   Είναι σημαντικος ο διαχωρισμος μεταξυ φλεγμωνωδους/ιατρογενους στενωσης οπισθιας ουρηθρας και true pelvic fracture urethral distraction

    • Στενωση
    • επιδεικνυει ένα στενωμα της ουρηθρας
    • distraction
    • υποδηλωνει την παρουσια κενου μεταξυ των κατά τάλλα φυσιολογικων ακρων της ουρηθρας
    • το κενο καλυπτεται με ινωδη ιστο
    • δεν υπαρχει ουρηθρικο τοιψωμα
    • οποιος αυλος υπαρχει αποτελει ένα fistuoloustractμεταξυ των ουρηθρικων stumps
    • urethralstumpsδεν είναι συνηθως ινωδη και μπορουν να ανστομοωου χωρις ταση ενώ θεραπευονται χωρις στενωμα
    • τι γνωριζεις για την στυτικη δυσλειτουργια σε ασθενης με κακωση της οπισθιας ουρηθρας?

    o   Παρουσιαζεται στο 20-60%

    o   Ο πιο σημαντικο παραγοντας κινδυνου εινια η σοβαροτητα της αρχικης κακωσης

    o   Αλλοι παραγοντες είναι

    • Ηλικια
    • Μηκος ελιματος
    • Ειδος καταγματος (καταγμα αμφοτεροπλευρων κλαδων ηβικου είναι ο μεγαλυτεορ ςκινδυνος)

    o   αΣτυτικη δυσελτιουργια ως επακολουθο της χεριορυγικης αοκαταστασης συμβαινει σε ποσοστο <5%

    o   Η ΣΔ είναι κυριως2 αποτελεσμα συνδυασμου πυελικου καταγματος ΚΑΙ κακωση ουρηρθας

    o   Η φυσιοπαθο΄λογια της ΣΔ

    • αμφοτεροπλευρη βλαβη στο σηραγγωδη νευρα στο σημειο της προτατομεμβρανωδη ουρηθρας πισω από την ηβικη συμφηση
    • αγγειακη βλαβγ στντυπαρχει σε 80%

    o   αυτοματη επαναφορα στυτικης λειτουργια μπορει να εμφανιστει και 2 χρονια μετα

    • Ποια εινα η θεραπεια της αποτυχημενςη οπισθιας ρηξης της ουρηθρας?

    o   Επαναστενωση μετα από καθυστερημενη αποκατασταση της ουρηθρας συμβαινει περι τους 6 μηνες. Αν η αναστομωση εχει φυσιολογικο ευρος στους 6 μηνες τοτε είναι εξκαιρετικα αδυνατο ο ασθενης να παρουσιασει υποτροπη στενωματος

    o   Οι αρχες θεραπειας διασωσης είναι ομοιες με ατυης της πρωοτπαθης αποκαταστασςη

    o   Progressive perineal anastomosis είναι αποτελεσματικη στο 85%

    o   Αν δεν είναι δυνατο τοτε οι ακολουθες δυνατοτεης

    • One stage substitution urethroplasty using a pedicle island of penile skin
    • Two stage scrotourethral inlay procedure
    • Mesh split-thickness skin graft urethroplasty

    o   Κυριοτερες ενδειξεςι για συνδυασμενη κοιλιοπερινεικη προσπελαση ειναι

    • Παρουσια συριγγιου στν βαση της κυστης, κοιλιακο τοιχωμα ή ορθο
    • Περιουρηθρικο επιθηλιακες κοιλοτητες
    • Δυνατοτητα to achieve lithotomy position

    o   Διαταραχη της ουρησης γινεται αντιληπτη όταν ο αυλος γινει μικροτερο ςτων 12 french

    • Πως γινεται η καθυστερημενης ενδοσκοπικης οπτικης εκτομης?

    o   Τοποθετειται ενας μεταλικος curved metal sound διαμεσου της υπερηβικης κυστοστομιας στο τυφλο ακρο της εγγυης ουρηθρας

    o   Εισερχειται ο υπο αμεση οραση ουρηθροτοος και γινονται τομες προς το sound

    o   O BLandy εχει περηγραψει μια τροποποιηση αυτης της τεχνικης à υερηβικο περασμα του κυστοστκοπιου για transillumination της λεπτης περινεικης μεμβρανης και διουρηθρικη cutting to the light με ένα ηλεκτροδιο

    o   Σημερα μπορουμε να χρησιμοποιησουμε το C arm fluoroscopy για στερεοτατικη καθοδηγηση

    o   Μετα την επεμβαση ο ουρηθρικος καθεητρας μενει στην θεση για 1 με 3 εβδομαδες και ο υπερηβικος για επιπλεον 2 εβδομαδες για επιβεβαιωση ουρησης

    o   Η τενχρνικη εχει ενδειξη μονο ταν urethral defect είναι βραχυ, ο κυστικος αυχενας είναι εγκρατης και υπαρχει ελαχιστη displacement το ποστατη στην εγγυης βολβικη ουρηρθα

    o   Το προβλημα είναι η συχνη υποτροπη περιπου 80% οπυ θα απαιτησουν διαστολη, εσωτερικη ουρηθροτομια και διουρηθρικη εκτομη στενωματος

    o   Stebt δεν ενδεικνυνται για ασθενεις με στενωσεις μετα από πυελικο τραυμα μιας που ινωδης ιστος τεινει να αναπτυχεθιε στον αυλο του στεντ

    • Κατευθυντηριες οδηγιες για τραμα οπισθιας ουρηθρας EAU
    • Κ
    •  
    • Κατευθυντηριες οδηγιες για τραυμα προσθιας ουρηθρας

    o  

    • Κατευθυντηριες οδηγιες για κακωση γυναικειας ουρηθρας

    o  

    o   ΙΑΤΡΟΓΕΝΗΣ ΚΑΚΩΣΗ ΟΥΡΗΘΡΑΣ

    • Τι γνωριζεις για την ιατρογενη κακωση της ουρηθρας από καθετηριασμος
    • Αποτελουν το 32% των στνεωματων της ουρηθρας
    • Το 52% από αυτές αφορα την βολβικη και την προστατικη ουρηθρα
    • Μεγαλο προβλημα η Improprecatheterizatioν. Υπολογιζεται ότι ο κινδυνος για κακωση ουρηθρας από impororecatheterizationείναι 3.2:1000
    • Άλλος παραγοντας κινδυνου είναι η παρατεταμενη καθετηριασμος που Αφορα κυριως την προσθια ουρηθρα
    • Τι γνωριζεις για την ιατρογενη κακωση ουρηρθας από διουρηθρικες επεμβασεις?
    • Κυριως ιη TURP αποτελει την δευτερη συχνοτερη αιτια κακωσης
    • Η κακωση οφειλεται

    o   Το ρευμα που διαχεεται από την μονοπολικο συστημα

    o   Την αμεση βλαβη που σχετιζεται με την διαμετρο των εργαλειων που χρησιμοποιουνται

    o   Στο συστημα για post operative urinary drainage used

    • Παραγοντες κινδυνου

    o   Μεγαλος προστατης

    o   Παρουσια καρκινου προστατη

    o   Ελλειψη εμπειριας

    • Ti γνωριζεις για την κακωση ουρηθρας που σχετιζεται με χειορυγικη αντιμετωπιση κακρινου του προστατη?
    • Αποτελει μειζων πηγη κακωση
    • Μπορει να συμβει σε οποιοδηποτε σημειο από τον κυστικο αυχενα εως στο εξω στομιο
    • Ποσοστο συγκλεισης κυμαινειται από 0.5% -32%
    • Συχνοτητα στενωση ουρηθρας μετα από οποιοδηποτε επεμβαση για καρκινο προστατη 1.1-8.4%

    o   Ο κινδυνος μεγαλυτερος μετα από ριζικη προστατεκτιμη οπου εμγανιζεται συνηθως στους πρωτους 24 μηνες

    • Παραγοντες κινδυνου

    o   Ειδος θεραπεια (ριζκη προστατεκτομη, ακτινοβολια κτλ)

    o   Ηλικια

    o   Παχυσαρκια

    • Πως εμφανιζεται η ιατρογενης κακωση ουρηθρας?
    • Πεικο ή περινεικο αλγος 9100%)
    • Ουρηθροραγια (86%)
    • Πως αντιμετωπιζονται οι ιατρογενεις κακωσεις?
    • Falserouteàπαροδικος ουρηθρικος κθετηριασμος (μπορει αν απαιτηθει και ενδοσκοπικη βοηθεια)
    • Στνεωματα μετα από ριζικη προστατεκτομηà

    o   Ενδοσκοπικη incision or resection με πολύ υψηλα ποσοστα αποτυχιας

    o   Καθετηριασμος

    o   Διαστολες

    o   Ανοιχτες επεμβασεις με αυξημενη νοσηροτητα

    o    

    • Συστασεις EAU

    o  

    •  
    • ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΓΕΝΗΤΙΚΩΝ ΟΡΓΑΝΩΝ

    o   Γενικα/εισαγωγικα

    • Βασικα επιδημιολογικα χαρακτηριστικα κακωσεις γεννητικων οργανων
    • Συναντουνται στο 2-10% των ασθενων που νοσηλευονται στο νοσοκομειο
    • 35% των τραυματισωμν από οπλο σχετιζονται με κακωσεις γεννητικων οργανων
    • Συχνοτερα μετα από κλειστες κακωσεις (80%)
    • Αξιοσημειοτο το μεγαλο ποστο 38% λοιμωξης με ηπατιτια Β και Cσε ανδρες με διατιτραινων κακωσει γεννητικων οργανων

    o   Παθοφυσιολογια

    • Πως συμβαινουν οι κλιεστες κακωσεις ?
    • Αμεση πληξη του πεους σε στυση

    o   Συνηθως αφορα πληξη στην ηβικη συμφυση ή στο περινεο

    o   Συνηθως (60%0 κατά consensual intercourse

    o   Καταγμα πεους οφειλεται στην ρηξη του ινωδους χιτωνα και μπορει να συνδεεται με υποδοριο αιματωμα και βλαβες στο σπογγιψδες της ουρηθρας σε ποσοστο 10-22%

    o   Αν πεος όχι σε στυση είναι δυσκολο το κακταγμα λογω του παχους (2χιλ) του ινωδους χιτωνα. Σε αυτην την περιπτωση συνηθωες μονο υποδοριο αιματωμα με ακεραιο τον ινωδη χιτωνα

    • Κλειστο τραυμα στους ορχεις

    o   Μποροει να προκαλεσουν

    • Testicular dislocation-ορχικη μετατοπθση
    • Εξαιρετικα σπανια
    • Μπορει να είναι

    o   Υποδορια μεταθεση με epifascial displacement of the testis

    o   Εσωτερικη μεταθεση ειτει στο εξω βουβνικο δακτυλιο εινται στο βουβωνικο καναλι ειτε στην κοιλιακη κοιλοτητα

    • Ρηξη ορχεως
    • Σχεδον στο 50% των αμεσον τυφλων κακωσεων
    • Συμβαινει υπο εντονη, τραυματικη συμπιεση του ορχι ενταντι στο κατω ηβικο σκελος ή συμφης
    • Οδηγει στην ρηξη του ινωδους χιτωνα του ορχεως
    • Απαιτειτα δυναμη 50 kg
    • Υποδοριο αιματωμα
    • Διατιτραινων τραυμα

    o   Γενικοτερα για οπλα

    • Handgun Πιστολια
    • Διαμετρο κυμαινεται από 0.22 σε 0.45
    • Bullets velocities 200-300 m/sec
    • Magnum handgun
    • Largergunpowderloadsκαι μεταφερουν 20-60% περισσοτερη ενεργιεα
    • Rifles
    • Caliber 0.17-0.46
    • Bullet velicities up to 1000 m/.sec
    • Οπλα μπορουν να διαχωριστουν σε
    • Low velocity:200-300m/sec

    o   Αποτεεσμα permanent cavity

    o   Μεταδοση ψαμηλης ενεργειας και αρα μικροτερη καταστροφη

    • High velocities 800-1000

    o    Αποτελεσμα explosive effect

    o   Μεταδοση υψηλης ενεργει;ας

    o   Προκαλουν permanent and temporarycavity

    o   Το τραυμα από οπλα μπορει να είναι

    • Penetrating
    • Από low velocity missiles
    • Σφαιρες παραμενουν στον ιστο πλησιον της πυλης εισοδου

     

    • Perforating
    • Σε high velocities missiles
    • Μικρη πυλη εισοδου και μεγαλη πυλη εξοδου
    • avulsvive
    •  
    • Υποδοριο αιματωμα

    o   Γενικοτερη αντιμετωπιση

    • Tetanus vaccination with
    • Ενεργητιικη και παθητηικη ανοσοποιηση αν προηγουμενη ανοσοποιηση ηταν > πριν 5 χρνοια

    o   Τραυμα από διγμα

    • Μεγαλος κινδυνος για λοιμβξη
    • Συχνοτερη λοιμωξη από δηγμα κηνως είναι από PasturellaMulticida (50%) και μετα E.Coi, Streptococcusviridians, staphylococcusaureus
    • Αντιβιωση
    • Πενικιλινη-αμοξικλαβουλανικο ογυ
    • Δοξυκυκλινη
    • Κεφαλοσπορινη
    • Ερυρθομυκινη για 10-14 ημερες
    • Επαγρυπνηση για λυσσα
    • Ανυποψιαμεβασηδιαφοραχαρακτηριστικα (specific nature of the wound and attack (provoked/unprovoked) and the appearance of the animal (aggressive, foam at the mouth)

    o   Εμβολιασμος για λυσσα με ανοσοσφαιρινες και human diploid cell vaccime

    • Γδηγμα από ανθρωπο
    • Λοιμωξη από

    o   Στρεπτοκοκκο

    o   Σταφυλοκοκκο

    o   Αιμοφυλο

    • Κινδυνος μεταδοσης ηπατιτιδας και HIV
    • Αντιμετωπιθση
    • Περιποιηση τραυματος
    • Αντιβιωση (αμοξικλαβουλανικο οξυ ή κλινδαμικινη)

    o   Διαγνωση/προσεγγιση

    • Βασικα για την διαγνωση
    • a sexual assault forensic exam σευποψια

    o   Swabs or vaginal smears should be taken for detection of spermatozoa

    o   Ιστορικο

    o   Φωτογραφια

    o   Αναγνωριση forensic material

    • Σε διατιτραινων τραυμα από οπλο στα γεννητικα οργανα απαιτειτα

    o   Ιστορικο για το ειδος οπλου

    o   Γενικη ουρωνà

    • Αν αιματουρια à ανιουσα ουρηθρογραφια

    o   Σε γυναικες àΟυρηθρο-κυστεοσκοπηση

    • Αντιμετωπιση καταγμα πεους
    • Σχετιζεταιμε

    o   ξαφνικο cracking or poppig sound

    o   πονο

    o   immediate detumescence

    • ταχεια εξαλσωση τοπικου οιδηματος εξαιτιας του αιματωματος
    • εξαπλσωση οιδιμηατος και αιματωματος εξαρταται από την ακεραιοτητα της περιτονιας του Buck
    • η διαγνωση αν μικρη μπορει να γινει με αλα ψηλαφηση
    • σε συνδ=θετες περιπτωσεις μπορει να απαιτηθει MRIhsyraggografia
    • θα πρεπει να αποκλειεται η κακωση της ουρηθρας που επιπλεκει σε ποσοστο 10-40%
    • θεραπεια

    o   καθαρισμος του αιματωματος

    o   αμεση συρραφη του ινωδη χιτωνα

    o   αν συνοδο ρηξη της ουρηθρας à νεαρωποιηση και τελικοτελικη αναστομωση

    • προσεγγιση ορχικου τραυματος
    • συνδυασζειετα με πονο, ναυτια και εμετος
    • οιδημα και εχχυμωση ημιοσχεου
    • απαιτειτα υψηλης αναλυσης υπερηχοτομογραδια για καθορισμο

    o   εξωορχικου αιματωματος

    o   ορχικης contusion

    o   ορχικης ρξηζης

    • σε αβεβαιες περιπτωσεις είναι καλυτερη η χειρουργικη αποκαλυψη
    • εναλλακτικα μπορει να χρησιμοποιεηηεθι CTorMRI
    • προσεγγιση διατιτραινωντος τραυματςο
    • όλα τα διατιτραινων τραυαμα στα εξω γεννητικα οργαν πρεπει να υποβαλλονται σε υπερηχοτομογραφια ανεξαρτητως της γενιικης ουρων για αιματουρια
    • CTΚυστεογραφια αν συνυπαρχει αιματουρια και ρξηξη πυελου

    o   Ποια είναι η αντιμετωπιση

    • Υποδοριου αιματοματος πεους
    • Αν δεν συνυπαρχει ρηξη ινωδουςà μη στεροειδη και icepacs
    • Ένα βασικο σημειο που διαφοροποιει το αιματωμα με το καταγμα είναι το αμεσο detumescenceΠου χαρακτηριζει το καταγμα
    • Καταγματος πεους
    • Χειρουργικη διερευνηση με συρραφη ινωδους χιτωνα με ειτε απορροφησιμα ή μη απορροφησιμα ραμματα
    • Επιπλοκες

    o   Λοιμωξεις

    o   Impotence 1.3%

    • Συντηρητικη αντιμετωπιση καταγματος πεους δεν συνισταται λογω των αυξημενων ποσοστων επιπλοκων όπως ινωση και στυτικη δυσλειοτυγια 62%
    • Διατιτραινων τραυματος
    • Χειρουργικη διερευνηση και debridementνεκρωτικων ιστων
    • Συντηρητικη μορει να γινει σε μικρες επιφανιεακες κακωσεις με ακεραια την περιοτνια του Buvk
    • Αν extended injuriesà

    o   Πρωτοπαθης ευθειασμος διαταραγμενων ιστων

    o   shaft skin, split-thickness grafts can be placed, either acutely or after the wound bed has been prepared by several days of wet/dry dressing changes and infection is under control

    o   skin graft thickness of at least 0.015 inch in order to reduce the risk of contraction

    • τραυματος ορχεως
    • αιματοκηλη

    o   αν δμεγεθους < 3 φορες τον ετεροπλευορ ορχιà συντηρητικη αντιμετωπιση

    o   αν μεγαλυτερη à χειροργικη αποκατασταση

    • υψηλα ποσοστα ορχεκτομης αν καθυστερηση
    • >90% διατηρης αν πρωιμη χειρουριγκη θεραπεια
    • Μεγαλες αιματοκηλες πρεπι να αντιμετωπιζοτναι χειρουργικα ανεξαρτητως των testiclecontusionorrupture.
    • Ρηξη ορχεως

    o   Χειρουργικη διερευνηση με εκτομη νερωτικων ορχικων σωληναριων και συρραγξη του ινωδους χιτωνα

    o   Προσπαθεια διατηρησης οσο το δυνατον περισσοτερου βιωσιμου ορχικου ιστου

    o   Αυτό εχει σαν αποτελεσμα την διατηηση ορχεως και ενδοκρινης λειτουργιας

    • Τραυματικη μεταθεση

    o   Manual replacement and secondary orchidopexy

    o   Αν δεν γινεται manual repositionà immediate orxhidopexy

    • Διατιτραινων τραυμα
    • Απαιτει χειρουργικη διερευνηση με απομαρκυνση μη βιοσιμων ιστων
    • Τις περισσοτερες φορες είναι δυνατη η προτωπαθη αποκατασταση τυ ορχεων και του οσχεου
    • Αν complete disruption of the spermatic cordà

    o   realignment without vaso-vasostomy may be considered if surgically feasibl

    o   Staged secondary microsurgical vaso-vasostomy can be performed after rehabilitation, although there are only a few cases reported

    o   If there is extensive destruction of the tunica albuginea, mobilisation of a free tunica vaginalis flap can be performed for testicular closure.

    o   If the patient is unstable or reconstruction cannot be achieved, orchiectomy is indicated

    • Prophylactic antibiotics are recommended by experts after scrotal penetrating trauma, although data to support this approach is lacking.
    • Tetanus prophylaxis is mandatory.
    • Postoperative complications were reported in 8% of patients who underwent testicular repair after penetrating trauma
    • ΟΥΡΟΧΟΑ ΣΥΡΙΓΓΙΑ

    o   Τι οριζεται ουροχοο συριγγιο?

    • Η ανωμαλη επικοινωνια μεταξυ του ουροποιητικου και αλλων συστηματων
    • Συνηθως αφορουν
    • Ουροδοχο κυστη

    o   Κυστεοκολπικο

    o   Κυστεομητρικο

    o   Κυστεοδερματικο

    o   Κεστεοεντερικο

    • Ουρηθρα

    o   Ουρηθροδερματικο

    o   Ποια είναι τα κυρια αιτια?

    • Τραυμα
    • Φλεγμονη
    • Καρκινος
    • Ξενο σωμα
    • Ισχαιμια

    o   Τι γνωριζεις για τα κυστεοεντερικα συριγγια

    • Συνηθως αποτελεσμα κακωσης ή χειρουργικης επεμβασης στην ουροδοχο κυστη
    • Διατηρηση τους οφειλεται
    • Κακη συρραφη τραυματικων χειλεων και δημιουργια εκτροπιου
    • Διατηρηση εντονης φλεγμονης
    • Υπαρξη ξενου σωματος στην ουροδοχο κυστη
    • Υπαρξη υποκυστικου κωλυματος
    • Θεραπεια
    • Αρση του αιτιου που τα προκαλει

    o   Νεαροποιηση και συρραφη χειλεων

    o   Αντιμετωπιση φλεγμονης

    o   Αντιμετωπισης ξενων σωματων

    o   Αρση υποκυστικου κωλυματος

    o   Τι γνωριζεις για τα κυστεοεντερικα συριγγια?

    • Ταξινομηση
    • Κυστεοκολικα
    • Κυστεοορθικα
    • Ειλεοκυστικα
    • σλωληκοειδοκυστικα
    • Αιτια
    • Εξελιξη νεοπλασματων ουροδοχου κυστης και εντερου
    • Μετα από ριζικες ή επανορθωτικες επεμβασεις του κατωτερου πετπρικου και του ουροποιητικου συστηματος
    • Επιπλοκη χρονιων φλεγμονωδων νοσων του λεπτου και του παχεος (Chron
    • Λογω ειδικων φλεγμονων της κυστης
    • Εκκολπωματιτιδα του παχεος εντερου
    • Εμφανιση
    • Διαταραχη της ουρησης
    • Αιματουρια
    • Συχνες ουρολοιμωξεις
    • Κοπρανα στα ουρα
    • Πνευματουρια

    o   Παρατηρειται στο 60% των περιπτωσεων

    o   Δεν αποτελει παθογνωμο

    • Διαρροια
    • Διαγνωση
    • Κυστεοσκοπηση
    • Αξονικη τομογραφια με χορηγηση σκιαγραφικου από το στομα
    • Ανιουσα κυστοεγραφια
    • Ενδοφλεβια ουρογραφια
    • Ενδοσκοπηση κατωτερου πεπτρικου
    • Αντιμετωπιση
    • Χειρουργικη
    • Προηγειται εντεροστομια

    o   Τι γνωριζεις γα τα κυστεομητρικα συριγια

    • Αιτια
    • Καισαρικη τομη
    • Εργωδεις επεμασεις επι της μητρας
    • Συμπτωμα
    • Περιοδικη αιματουραια συνδυαζμενη με την εμμηνο ρηση
    • Υποτροπιαζουσες ουρολοιμωσεις
    • Εξοδος οουρων από το κολπο
    • Διαγνωση
    • Κυστεοσκοπηση
    • Αποκατασταση
    • Χειρουργικη

    o   Παρασκευη συρριγγιαà νεαρωποιηση χειλεωνà συγκλειση εκ νεουà παρεμβολη επιπλοου για μειωση υποτροπης

    o   Σημαντικη η  καλη παροχετευση της κυστης

    o   Τι γνωριζει για τα κυστεοκολπικα συριγγια?

    • Αιτια
    • Κακωση ουροδοχο κυστης
    • Ιατροενη κακωση κατά την διαρκεια γυναικολογικων επεμβασεων
    • Συμπτωματα
    • Πληρη ακρατεια
    • Διαγνωση
    • Κολποσκοπηση
    • Ενδοφλεβια ουρογραφια
    • Κυστεοσκοπηση
    • Θεραπεια
    • Αν ιστορικο νεοπλασματος à βιοψια χειλεων συριγγιαου για υποτροπη
    • Χειρουργικηà νεαροποιηση χειλεων à συρραφηà παρεμβολη επιπλοου ή λιπους μεταξυ της κυστης και του κολπου
    • Προσοχη

    o   Αποφυγη υρωη

    o   Συλλογη

    o   Φλεγμοη

    o    

    •