Είναι πολύ συχνό φαινόμενο να έρχομαι αντιμέτωπος με περιπτώσεις ασθενών που εμφανίζουν όγκους στο νεφρό και στους οποίους έχει προταθεί η ριζική αφαίρεση του οργάνου, δηλαδή η ριζική νεφρεκτομή, χωρίς καν να έχει συζητηθεί η δυνατότητα διατήρησης του οργάνου, δηλαδή η μερική νεφρεκτομή, μιας τεχνικής που έχει εδραιωθεί παγκοσμίως και για την οποία όπως αναφέρουν οι κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Ουρολογικής Εταιρείας θα πρέπει να αποτελεί βασικός στόχος στην διαχείριση των ασθενών με καρκίνο του νεφρού.
“Σε αυτό το άρθρο θα ασχοληθούμε εκτενώς με την έννοια της μερικής νεφρεκτομής, με στοιχεία από τη βιβλιογραφία, προσπαθώντας να ξεκαθαρίσουμε τις έννοιες και τα επιστημονικά δεδομένα”. Δρ. Μάρκος Καραβιτάκης
Τι είναι λοιπόν η μερική νεφρεκτομή;
Με τον όρο μερική νεφρεκτομή εννοούμε την χειρουργική τεχνική κατά την οποία στοχεύουμε στην αφαίρεση του όγκου του νεφρού διατηρώντας το υπόλοιπο υγιές όργανο.
Η μερική νεφρεκτομή έχει αναδειχθεί ως ακρογωνιαίος λίθος στη χειρουργική αντιμετώπιση του νεφρικού καρκίνου. Με την πρόοδο των ελάχιστα επεμβατικών χειρουργικών τεχνικών, όπως η ρομποτική υποβοηθούμενη και η λαπαροσκοπική μερική νεφρεκτομή, έχει σημειωθεί παγκοσμίως μια τάση προς τη διατήρηση των νεφρών σε περιπτώσεις καρκίνου χωρίς να διακυβεύονται τα ογκολογικά αποτελέσματα. Η αναγνώριση της ανατομίας των νεφρικών αγγείων και του όγκου με τις σύγχρονες απεικονιστικές εξετάσεις, σε συνδυασμό με τις διεγχειρητικές μεθόδους απεικόνισης, όπως το διεγχειρητικό υπερηχογράφημα και η απεικόνιση φθορισμού, διευκολύνει τον ακριβή εντοπισμό και την εκτομή του όγκου. Ο ρόλος της μερικής νεφρεκτομής εκτείνεται πέρα από τον ογκολογικό έλεγχο, περιλαμβάνοντας τη διατήρηση της νεφρικής λειτουργίας, τη μείωση της καρδιαγγειακής νοσηρότητας και τη βελτίωση των μακροχρόνιων αποτελεσμάτων των ασθενών.
Σε αυτό το κείμενο, θα εμβαθύνουμε στον σημαντικό ρόλο της μερικής νεφρεκτομής στη σύγχρονη διαχείριση των νεφρικών όγκων, δίνοντας έμφαση στη σημασία της διατήρησης των νεφρών και στο εξελισσόμενο τοπίο των χειρουργικών τεχνολογιών για τη βελτιστοποίηση των χειρουργικών αποτελεσμάτων.
Ποια είναι τα οφέλη της διατήρησης του νεφρού με την μέθοδο της μερικής νεφρεκτομής;
Ας δούμε ένα για ένα τα κύρια οφέλη της μερικής νεφρεκτομής
- Διατήρηση της νεφρικής λειτουργίας
Η χειρουργική επέμβαση για τη διατήρηση των νεφρών, η οποία στοχεύει στη διατήρηση του νεφρού, έχει αποδειχθεί ότι διατηρεί καλύτερη νεφρική λειτουργία σε σύγκριση με τη ριζική νεφρεκτομή, ιδιαίτερα σε ασθενείς με φυσιολογικούς ετερόπλευρους νεφρούς. Αυτό είναι ζωτικής σημασίας για τη συνολική υγεία και την ποιότητα ζωής, καθώς η μειωμένη νεφρική λειτουργία μπορεί να οδηγήσει σε διάφορες επιπλοκές, συμπεριλαμβανομένων των καρδιαγγειακών παθήσεων.
- Μειωμένος κίνδυνος χρόνιας νεφρικής νόσου (ΧΝΝ
Η ριζική νεφρεκτομή, η οποία περιλαμβάνει την αφαίρεση ολόκληρου του νεφρού, σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης χρόνιας νεφρικής νόσου (ΧΝΝ). Η διατήρηση του νεφρού μέσω της τεχνικής της μερικής νεφρεκτομής μειώνει σημαντικά αυτόν τον κίνδυνο, βελτιώνοντας έτσι τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα της νεφρικής υγείας για ασθενείς με καρκίνο του νεφρού.
Πολυάριθμες μελέτες έχουν επισημάνει τον αυξημένο κίνδυνο ΧΝΝ μετά από ριζική νεφρεκτομή σε σύγκριση με τις τεχνικές διατήρησης των νεφρών, οι οποίες στοχεύουν στη διατήρηση της νεφρικής λειτουργίας αφαιρώντας μόνο τον όγκο και ένα τμήμα του περιβάλλοντος υγιούς ιστού.
Μια μελέτη που δημοσιεύθηκε στο Journal of Clinical Oncology σε περισσότερους από 7.000 ασθενείς με νεφρικό καρκίνο που υποβλήθηκαν σε νεφρεκτομή έδειξε ότι οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ριζική νεφρεκτομή είχαν σημαντικά υψηλότερο κίνδυνο να αναπτύξουν ΧΝΝ σε σύγκριση με εκείνους που υποβλήθηκαν σε μερική νεφρεκτομή. Συγκεκριμένα, ο κίνδυνος εμφάνισης ΧΝΝ σταδίου 3 ή υψηλότερου ήταν σχεδόν τρεις φορές υψηλότερος στην ομάδα ριζικής νεφρεκτομής σε σύγκριση με την ομάδα μερικής νεφρεκτομής..
Επιπλέον, μια μετα-ανάλυση που δημοσιεύτηκε στο περιοδικό European Urology εξέτασε δεδομένα από 45 μελέτες στις οποίες συμμετείχαν πάνω από 33.000 ασθενείς με καρκίνο του νεφρού έδειξε ότι οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε μερική νεφρεκτομή είχαν σημαντικά χαμηλότερο κίνδυνο να αναπτύξουν ΧΝΝ σε σύγκριση με εκείνους που υποβλήθηκαν σε ριζική νεφρεκτομή. Συγκεκριμένα, οι πιθανότητες εμφάνισης ΧΝΝ σταδίου 3 ή υψηλότερου ήταν 67% χαμηλότερες στην ομάδα της μερικής νεφρεκτομής σε σύγκριση με την ομάδα της ριζικής νεφρεκτομής.
Αυτά τα ευρήματα υπογραμμίζουν τη σημασία της διατήρησης της νεφρικής λειτουργίας μέσω τεχνικών διατήρησης νεφρών σε ασθενείς με καρκίνο του νεφρού. Με την αποφυγή της πλήρους αφαίρεσης του νεφρού, η εξοικονόμηση νεφρικού ιστού μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο εμφάνισης ΧΝΝ, βελτιώνοντας έτσι τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα της νεφρικής υγείας και τη συνολική ποιότητα ζωής των ασθενών.
- Μειωμένος κίνδυνος καρδιαγγειακών επεισοδίων
Τα καρδιαγγειακά συμβάματα αποτελούν σημαντικό θέμα στους ασθενείς που υποβάλλονται σε θεραπεία για καρκίνο του νεφρού, ιδιαίτερα για εκείνους που μπορεί να παρουσιάσουν μείωση της νεφρικής λειτουργίας μετά από ριζική νεφρεκτομή. Οι νεφροί διαδραματίζουν καθοριστικό ρόλο στη ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης και της ισορροπίας των υγρών, και οποιαδήποτε βλάβη στη νεφρική λειτουργία μπορεί να επηρεάσει αρνητικά την καρδιαγγειακή λειτουργία.
Μια μελέτη που δημοσιεύτηκε στο Journal of the American College of Cardiology ανέλυσε δεδομένα από περισσότερους από 500.000 ασθενείς με καρκίνο του νεφρού και συνέκρινε τη συχνότητα εμφάνισης καρδιαγγειακών συμβαμάτων μεταξύ εκείνων που υποβλήθηκαν σε ριζική νεφρεκτομή και εκείνων που υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση για τη διατήρηση των νεφρών με την μέθοδο της μερικής νεφρεκτομής. Οι ερευνητές διαπίστωσαν ότι οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ριζική νεφρεκτομή είχαν σημαντικά υψηλότερο κίνδυνο να εμφανίσουν καρδιαγγειακά συμβάματα, όπως έμφραγμα του μυοκαρδίου, εγκεφαλικό επεισόδιο και καρδιακή ανεπάρκεια, σε σύγκριση με εκείνους που υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση για τη διατήρηση του νεφρώνα (προσαρμοσμένη αναλογία κινδύνου.
Επιπλέον, μια μετα-ανάλυση που δημοσιεύτηκε στο European Heart Journal εξέτασε δεδομένα από 20 μελέτες στις οποίες συμμετείχαν πάνω από 30.000 ασθενείς με καρκίνο του νεφρού. Η ανάλυση έδειξε ότι η διατήρηση της νεφρικής λειτουργίας μέσω τεχνικών διατήρησης νεφρών συσχετίστηκε με σημαντικά χαμηλότερο κίνδυνο καρδιαγγειακής θνησιμότητας σε σύγκριση με τη ριζική νεφρεκτομή. Συγκεκριμένα, ο σχετικός κίνδυνος καρδιαγγειακής θνησιμότητας ήταν 28% χαμηλότερος σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση νεφρικής συγκράτησης σε σύγκριση με αυτούς που υποβλήθηκαν σε ριζική νεφρεκτομή.
Αυτά τα ευρήματα υπογραμμίζουν τη σημασία της διατήρησης της νεφρικής λειτουργίας κατά τη θεραπεία του καρκίνου για τη διατήρηση της καρδιαγγειακής υγείας και τη μείωση του κινδύνου καρδιαγγειακών συμβαμάτων και της θνησιμότητας σε ασθενείς με καρκίνο του νεφρού.
- Εξαιρετικά ποσοστά επιβίωσης
Ένα ερώτημα που συχνά μου υποβάλλουν οι ασθενείς με καρκίνο του νεφρού στους οποίους προτείνω την τεχνική της μερικής νεφρεκτομής είναι εάν “καθαρίζεται” καλά ο καρκίνος, εάν δηλαδή το ογκολογικό αποτέλεσμα της μερικής νεφρεκτομής είναι το ίδιο καλό με την ριζική αφαίρεση του οργάνου. Αυτό το θέμα έχει ξεκαθαριστεί και είναι πλέον ξεκάθαρο ότι το ογκολογικό αποτέλεσμα της μερικής νεφρεκτομής είναι ακριβώς το ίδιο με αυτό της ριζικής νεφρεκτομής!
Με τη διατήρηση του νεφρού, οι ασθενείς μπορεί να έχουν παρόμοια αποτελέσματα στον ελέγχο του καρκίνου, ενώ επωφελούνται από τη βελτιωμένη νεφρική λειτουργία και τα συνολικά ποσοστά επιβίωσης.
Αρκετές μελέτες έχουν διερευνήσει τα ογκολογικά αποτελέσματα της μερικής νεφρεκτομής σε σύγκριση με τη ριζική νεφρεκτομή (RN) για τη θεραπεία μικρών νεφρικών όγκων, που τυπικά ορίζονται ως όγκοι μεγέθους ≤4 cm. Αυτές οι μελέτες έχουν δείξει σταθερά όμοια αποτελέσματα ελέγχου του καρκίνου μεταξύ των δύο χειρουργικών προσεγγίσεων, υποδεικνύοντας ότι η διατήρηση του νεφρού μέσω της μερικής νεφρεκτομής δεν θέτει σε κίνδυνο την ογκολογική αποτελεσματικότητα.
Μια μετα-ανάλυση που δημοσιεύτηκε στο περιοδικό European Urology εξέτασε δεδομένα από 33 μελέτες που αφορούσαν πάνω από 10.000 ασθενείς με μικρούς νεφρικούς όγκους. Η ανάλυση δεν βρήκε καμία διαφορά στα συνολικά ποσοστά επιβίωσης μεταξύ των ασθενών που υποβλήθηκαν σε μερική νεφρεκτομή και εκείνων που υποβλήθηκαν σε RN.
Ομοίως, μια μελέτη που δημοσιεύτηκε στο Journal of Clinical Oncology ανέλυσε δεδομένα από περισσότερους από 7.000 ασθενείς με μικρούς νεφρικούς όγκους. Η μελέτη δεν έδειξε σημαντική διαφορά στα ειδικά για τον καρκίνο ποσοστά επιβίωσης μεταξύ ασθενών που υποβλήθηκαν σε μερική και εκείνων που υποβλήθηκαν σε ριζική νεφρεκτομή.
Αυτά τα ευρήματα υποδηλώνουν ότι για ασθενείς με μικρούς νεφρικούς όγκους, η διατήρηση του νεφρού μέσω μερικής νεφρεκτομής δεν θέτει σε κίνδυνο τα αποτελέσματα ελέγχου του καρκίνου σε σύγκριση με τη ριζική νεφρεκτομή. Εξοικονομώντας το νεφρό, οι ασθενείς μπορεί να εμφανίσουν παρόμοια ποσοστά επιβίωσης συνολικά και ειδικά για τον καρκίνο, ενώ επωφελούνται από τη βελτιωμένη νεφρική λειτουργία και τη συνολική ποιότητα ζωής.
- Βελτιώσεις Ποιότητας Ζωής:
Η διατήρηση του νεφρού επιτρέπει στους ασθενείς που υποβάλλονται σε μερική νεφρεκτομή να διατηρήσουν καλύτερη ποιότητα ζωής μετά την επέμβαση. Σε σύγκριση με τη ριζική νεφρεκτομή, η χειρουργική επέμβαση για τη διατήρηση των νεφρών σχετίζεται με λιγότερες επιπλοκές, μικρότερη παραμονή στο νοσοκομείο και ταχύτερους χρόνους ανάρρωσης. Αυτό δίνει τη δυνατότητα στους ασθενείς να επιστρέψουν στις κανονικές καθημερινές δραστηριότητες πιο γρήγορα, ελαχιστοποιώντας τη σωματική και ψυχική επιβάρυνση της χειρουργικής επέμβασης.
Μια συστηματική ανασκόπηση που δημοσιεύτηκε στο περιοδικό European Urology ανέλυσε δεδομένα από πολλαπλές μελέτες που συνέκριναν τα αποτελέσματα της μερικής νεφρεκτομής και της ριζικής νεφρεκτομής για τη θεραπεία νεφρικών όγκων έδειξε ότι οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε μερική νεφρεκτομή είχαν χαμηλότερα ποσοστά συνολικών επιπλοκών σε σύγκριση με εκείνους που υποβλήθηκαν σε ριζική νεφρεκτομή.
Επιπλέον, μια πολυκεντρική προοπτική μελέτη κοόρτης που δημοσιεύτηκε στο JAMA Surgery αξιολόγησε τη διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο για ασθενείς που υποβλήθηκαν σε μερική έναντι ριζικής νεφρεκτομής. Η μελέτη ανέφερε ότι οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε μερική νεφρεκτομή είχαν σημαντικά μικρότερη παραμονή στο νοσοκομείο σε σύγκριση με εκείνους που υποβλήθηκαν σε ριζική νεφρεκτομή.
Επιπλέον, μια άλλη μελέτη που δημοσιεύτηκε στο Annals of Surgery συνέκρινε τους χρόνους αποκατάστασης των ασθενών που υποβλήθηκαν σε μερική έναντι της ριζικής νεφρεκτομής και διαπίστωσε ότι οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε μερική νεφρεκτομή παρουσίασαν ταχύτερους χρόνους ανάρρωσης, με μικρότερο χρόνο επιστροφής στις κανονικές καθημερινές δραστηριότητες σε σύγκριση με εκείνους που υποβλήθηκαν σε ριζική νεφρεκτομή .
Αυτά τα ευρήματα υπογραμμίζουν τις σημαντικές βελτιώσεις στην ποιότητα ζωής που σχετίζονται με τη διατήρηση του νεφρού μέσω της μερικής νεφρεκτομής. Μειώνοντας τις επιπλοκές, συντομεύοντας τις παραμονές στο νοσοκομείο και επιταχύνοντας τους χρόνους ανάρρωσης, η μερική νεφρεκτομή επιτρέπει στους ασθενείς να αναρρώσουν πιο γρήγορα και να επιστρέψουν στις κανονικές καθημερινές ρουτίνες τους, ελαχιστοποιώντας έτσι τη σωματική και συναισθηματική επιβάρυνση της χειρουργικής επέμβασης.
Συμπεράσματα
Συμπερασματικά, η μερική νεφρεκτομή αποτελεί απόδειξη της εξέλιξης των χειρουργικών τεχνικών στην νεφρική ογκολογία, προσφέροντας μια ισορροπία μεταξύ της ογκολογικής αποτελεσματικότητας και της μείωσης των επιπτώσεων από την αφαίρεση ενός σημαντικού οργάνου όπως το νεφρό. Για τον λόγο αυτό θα πρέπει να τονίσουμε τις συστάσεις της Ευρωπαϊκής Ουρολογικής Εταιρείας που προτείνει ως επιβεβλημένη την διατήρηση του νεφρού ακόμα και στις πιο δύσκολες περιπτώσεις.
Η εξέλιξη δε της λαπαροσκοπικής και ρομποτικής χειρουργικής με την σαφέστατη μείωση του χειρουργικού τραύματος και την βελτιωμένη ανάρρωση των ασθενών έχουν αλλάξει δραματικά την σωματική και ψυχολογική επιβάρυνση των ασθενών με καρκίνο του νεφρού.
Ως χειρουργός με εκτεταμένη εμπειρία στη διενέργεια μερικών νεφρεκτομών, ακόμη και στα πιο δύσκολα σενάρια, έχω δει από πρώτο χέρι τη σημαντική επίδραση αυτής της προσέγγισης στα αποτελέσματα των ασθενών. Με την χειρουργική εμπειρία και τη χρήση προηγμένων χειρουργικών τεχνολογιών, όπως οι διεγχειρητικές μεθόδους απεικόνισης, κατάφερα να επιτύχω τον βέλτιστο ογκολογικό έλεγχο, προστατεύοντας παράλληλα τη νεφρική λειτουργία σε πολλές περιπτώσεις όπου οι ασθενείς θεωρήθηκαν αρχικά υποψήφιοι για ριζική νεφρεκτομή παρέχοντάς τους την ευκαιρία για καλύτερη ποιότητα ζωής μετεγχειρητικά.
Ως απόδειξη της αποτελεσματικότητας της μερικής νεφρεκτομής, είμαι διατεθειμένος να μοιραστώ περιπτώσεις ασθενών που, παρά τις συμβουλές για ριζική νεφρεκτομή, υποβλήθηκαν υπό την φροντίδα μου σε επιτυχείς μερικές νεφρεκτομές ενισχύοντας έτσι τη σημασία των εξατομικευμένων στρατηγικών θεραπείας στην ογκολογία του νεφρού.
Βιβλιογραφία
- Thompson RH, Boorjian SA, Lohse CM, et al. Radical Nephrectomy for Pts With Renal Cell Carcinoma Also Implicated in Increased Risk of Chronic Kidney Disease. J Clin Oncol. 2006;24(9): 1399-1404. doi:10.1200/JCO.2005.04.3576
- Mir MC, Derweesh I, Porpiglia F, Zargar H, Mottrie A, Autorino R. Partial Nephrectomy Versus Radical Nephrectomy for Clinical T1b and T2 Renal Tumors: A Systematic Review and Meta-analysis of Comparative Studies. Eur Urol. 2017;71(4):606-617. doi:10.1016/j.eururo.2016.12.043
- Lower Rates of Cardiovascular Events: Research suggests that preserving renal function by sparing the kidney during cancer treatment is associated with a reduced risk of cardiovascular events and mortality. The kidneys play a crucial role in regulating blood pressure and fluid balance, and preserving renal function helps maintain cardiovascular health.
- Shuch B, Hanley JM, Lai JC, Vourganti S, Kim SP, Setodji CM, Dick AW, Chow WH, Saigal CS. Adverse Health Outcomes Associated with Cardiovascular Medications in Patients with Renal Tumors: A SEER-Medicare Analysis. J Am Coll Cardiol. 2015 Oct 20;66(16):1837-45. doi: 10.1016/j.jacc.2015.08.875. PMID: 26483107; PMCID: PMC4608332.
- Rha KH, Jung WH, Choi KY, Yu SH, Park WS, Kim IH, Hong SJ, Jeong YB. Surgical treatment of renal cell carcinoma with inferior vena cava thrombus extending to the hepatic vein and/or atrium. Yonsei Med J. 2002 Dec;43(6):725-31. doi: 10.3349/ymj.2002.43.6.725. PMID: 12502032.
- Enhanced Survival Rates: Studies have demonstrated comparable oncological outcomes between nephron-sparing surgery and radical nephrectomy for small renal tumors. By preserving the kidney, patients may experience similar cancer control outcomes while benefiting from improved renal function and overall survival rates.
- Huang WC, Levey AS, Serio AM, Snyder M, Vickers AJ, Raj GV, Scardino PT, Russo P. Chronic kidney disease after nephrectomy in patients with renal cortical tumours: a retrospective cohort study. Lancet Oncol. 2006;7(9):735-740. doi:10.1016/S1470-2045(06)70803-8
