ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΟΡΧΕΩΝ

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΟΡΧΕΩΝ

  • Ποια είναι η συχνοτητα εμφανισης καρκινου ορχεως;
    • 3-10/100000
  • Σε τι ποσοστο ο Κ είναι αμφοτεροπλευρος;
    • 1-2%
  • Σε ποιες ηλικιες κυριως εμφανιζεται;
    • 3ηδεκαετια μη σεμινωματωδη
    • 4ηδεκαετια σεμινωμα
  • Ποιες είναι οι πιο σημαντικες γενετικες αλλαγες στον Κ Ορ?
    • Ισοχρωμοσωμα σςτο βραχυ armτου χρωμοσωματος 12
    • Αλλοιωση στο P53 (60%)
    • Deregulation of the pluripotent program
    • Μεταλλαξεις χρωμοσωματα 4,5,6 και 12
  • Παραγοντες κινδυνου για Κα ορχ
    • 1 Ετεροπλευρος καρκινος ή Τin
    • 2 κρυψορχιαήundescended testis (testicular dysgenesis syndrome)
      • Περιπου 3-14 φορες μεγαλυτερος κινδυνος
      • Χαρακτηριζεται από προοδευτικη ινωση και καταστροφη της βασικης μεμβρανης και εναποθεση λιπιδιων
      • Η ορχειοπηξιαπου εφαρμοζεται σε maldescendorκρυψορχις δεν μειωνει τον κινδυνο εμφανισης καρκινου αλλα επιτρεπει την καλυτερη εξεταση και ελεγχο του ασθενους
    • 3 υπογονιμότητα(poor semen analysis)
    • 4 kleinefelter
    • 5 οικογενειακο ιστορικο (πρωτου βαθμου συγγενεια)
  • Παθολογανατομικη ταξινομηση με βαση ταν ΠΟΥ του 2004
    • Germ cell
      • 1) Intratubular germ cell neoplasia
      • 2) Seminoma
        • Περιπου το 30-60%
      • 3) Spermatocytic seminoma
      • 4) Yolk sac
      • 5) Embryonal
      • 6) Choriocarcinoma
      • 7) Teratome
      • 8) Tumor with more than one histological type
        • Περιπου το 60%
      • Sex cord/gonadal stromal
        • 1) leydig cell tumor
        • 2) malignant leydig cell tumour
        • 3) sertoli cell tumor
        • 4) malignant sertoli cell tumor
        • 5) trachoma/ fibroma
        • 6)granulosa cell tumor
      • Miscellaneous non specific
    • Πως ταξινομειται το σεμινωμα και ποια είναι τα κυρια χαρακτηριστικα του κάθε τυπου
      • Τυπικο σεμινωμα
        • 85% των περιπτωσεων
        • Είναι χαρακτηριστικο ότι αποτελειται από συγκιτιοτροφοβλαστικα στοιχεια στο 10% των περιπτωσεων. Είναι λογω αυτων των στοιχειων που παρουισαζεται αυξηση της βHGστο 10% των ασθενων με σεμινωμα
      • Αναπλαστικο
        • Χαρακτηριστικο είναι το υψηλο μεταστατικο δυναμικο των καρκινων αυτων που παρ όλα αυτά όμως παρουσιαζει την ιδια προγνωση σταδιο προς σταδιο με το κλασικο
      • Σπερματοκυτταρικο
        • Χαρακτηριστικο είναι το χαμηλο μεταστατικο δυναμικο αν και εδώ αναφερεται ότι σταδιο προς σταδιο ιδια προγνωση με το τυπικο
      • Ποιος τυπος κυτταρων είναι απαραιτητος να υπαρχει ώστε να τεθει η διαγνωση του χοριουκαρκινωματος;
        • Συγκιτιοτροφοβλαστες και κυτταροτροφοβλαστες
      • Ποιο είναι το χαρακτηριστικο του τερατωματος;
        • Ότι περιεχει περισσότερο του ενός επιπέδου γεννητικών κυττάρων σε διαφορα σταδια διαφοροποιησης και ωριμανσης. Ετσι μπορει να περιεχει τοσο ωριμα οσο και ανωριμα στοιχεια ειτε εκτοδερμικης ειτε ενδοδερμικης ειτε μεσοδερμικης προελευσης. Είναι χαρακτηριστικο ότι μπορει να διαπιστωθει παρουσια οστου μεστα στον καρκινο
      • Ποιο είναι το ποσοστο των ασθεων που ενώ παρουσιαζουν σεμινωμα ως πρωτοπαθη βλαη τελικα στις μετασταεις τους παορυσιαζεται μη σεμινωματωδης βλαβες?
        • 30-45%

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

  • Εκτος από ποιου τυπου, είναι το CISπροδρομος;
    • Του σπερματοκυτταρικου σεμινωματος
  • Ποιος είναι ο πιο συχνος τροπος εμφανισης;
    • Ανωδυνη ψηλαφητη μαζα
  • Σε τι ποσοστο ο καρκινος ορχεως παρουσιαζεται με πονο στο οσχεο και σε ποιο με γυναικομαστια?
    • 20% πονος, 7% γυναικομαστια (κυριως σε μη σεμινωματωδης)
  • Ποια είναι τα ευρήματα στην αντικειμενικη εξεταση
    • Χαρακτηριστικα πρωτοπαθη ογκου
    • Κοιλιακη μαζα
    • Γυναικομαστια
    • Υπερκλειδιους λεμφαδενες
  • Ποια είναι η ευαισθησια του USγια την διαγνωση Κα ορχεος
    • 100%
  • Σε ποιους ανδρες επιβαλλεται η εξεταση με USοσχεου
    • 1 Ψηλαφητο μορφωμα στους ορχεις
    • 2 Ανδρες με σπλαχνικες ή οπισθοπεριτονατικους όγκους
    • 3 Ανδρες με υψηλες τιμε AFPή hCG
    • 4 Άνδρες με υπογονιμοτητα
  • Πότε είναι απαραίτητη tofollowupτων ασυμπτωματικων ασθενων
    • Όταν συνυπαρχουν παραγοντες κινδυνου (ατροφια, <12ml, ανομοιογενεια). Η μικρολιθιαση δεν είναι ενδειξη για παρακολουθηση ή βιοψια ΠΑΡΑ ΜΟΝΟ ΟΤΑΝ ΣΥΝΥΠΑΡΧΟΥΝ ΑΛΛΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ
  • ποια είναι τα νεωτερα δεδομενα σχετικα με την μικρολιθιαση του ορχεως?
    • Ανευρισκεται στο 5-14% των ασυμπτωματικων ασθενων
    • Μεγαλυτερος κινδυνος για καρκινο μονο όταν υπαρχουν και αλλοι παραγοντες κινδυνου
    • Όταν και αλλοι παραγοντες κινδυνου àστενη παρακολουθηση και βιοψια ορχεως
    • Oct34 μπορει να αποτελει ένα χρησιμο δεικτη
      • Αρα αν είναι η λιθιαση ειναιν μεμονωμενο ευρημα χωρις αλλους παραγοντες κινδυνου àδεν απαιτειται περαιτερω παρακολουθηση
  • Από πού παραγεται η α FPκαι από πού η hCG?
    • aFPàκυτταρα λεκιθικου ασκου (yolksaccells)
    • hCGàτροφοβλαστες
  • Ποια είναι η συμπεριφορα των δεικτων στον Κ ορχεως
    • Γενικοτερα αυξηση των δεικτων στο 50%
    • Η αFPαυξανεται στο 50-70% των μη σεμινωματων
      • Δεν υπαρχει παραγωγη αFPσε Pureseminoma
    • Η hCGαυξανεται στο 40-60% των μη σεμινωματων
    • Το 90% των μη σεμινωματων παρουσιαζει αυξηση καποιου από τους 2
    • ΗhCGαυξανει στο 30% (ή 10%???) των σεμινωματων
      • Πιθανον να οφείλεται στην παραγωγ’ή τους από τα syncytiotrophoblast-likegiantcellsπου υπαρχουν σε μερικα σεμινωματα
  • Ποιον markerμπορουμε να χρησιμοποιήσουμε στα σεμινωματαλοιπον
    • Τον placentalalkalinephospatase(αλκαλικη φωσφαταση του πλακουντα)
  • Ποιες είναι οι βασικες αρχες για ασθενη με ορχικη μαζα
    • Κάθε ασθενης με ορχικη μαζα πρεπει να υποβαλλεται σε αποκαλυψη διαμεοσυ βουβωνικης τομης
    • Αν διαγνωση καρκινοςàδιατομη σπερματικου τονου στο υψος του εσω βουβωνικου στομιου
    • Αν αβεβαιη διαγνωσηàορχικη βιοψια με εκπυρηνυση της ενδοορχικης μαζας και frozensectionhistologicalexamination
  • Ποτε και με ποιες προυποθεσεις δυναται η organsparngsurgeryσε Κα ορχ?
    • Ενδειξεις
      • Standard EAU guidelines based approach in benign lesions
      • Αμφοτεροπλευροι ογκοι
      • Μεταχρονο ετεροπλευρο ογκο
      • Ογκος σε μονορχι
    • Προυποθεσεις
      • Φυσιολογικα επιπεδα τεστοστερονης προ χειρουργειου
      • Ογκος καρκινου <30% του συνολικου ογκου του ορχεως
      • Χειρουργικοικανονεςσεβασμος(strict indications and several precautions ie biopsy of the ajiacent tissue)
    • Τεχνικη
      • Βουβψνικη τομη-οριοθετησηκαρκινου με US-εκτομη
  • Ποια είναι η επικουρικη θεραπεια σε αυτην την περιπλτωση
    • Επικουρικη ακτινοβολια (16-20Gy) γιατι ποσοστο ΤΙΝ είναι υψηλο (82%) (GIATITOSOPSILO?) και το οποιο ενεχει το κινδυνο και υπογονιμοτητας και ανεπαρκεια leydigγια μεγαλο διαστημα
      • Ρωταω ε και τι εγινε να συνυπαρχει τιν?
  • Ποια είναι τα επειχηρήματα εναντια στην ετεροπλευρη βιοψία σε καρκινο ορχψεως
    • 1 χαμηλα ποσοστα ΤΙΝ 9% και Κα 2%
    • 2 Αν ανιχνευθει ΤΙΝ, η αντιμετώπιση του εχει υψηλη νοσηροτητα
    • 3 οι περισσοτεροι μεταχρονοι Κα είναι πολύ χαμηλου σταδιου στην παρουσιαση με
  • Τι είναι το CIS, ποια είναι η σχεση του με τον καρκινο, πως διαγιγνωσκεται και ποια η θεραπεια του?
    • Το CISείναι μια προκαρκινωματωδη (με την εξαιρεση του σπερματοκυταρικου σεμινωματος) κατασταση που ιστολογικα χαρακτηριζεται από seminiferoustubuleμε μονο κυτταρα Sertoliκαι κακοηθη γεννητικα κυτταρα
    • Αν μεινουν χωρις θεραπεια το 50% θα αναπτυξει καρκινο’
    • Παρουσιαζεται στο 0.8% του γενικου πλυθησμου και στο 5% ετεροπλευρα καρκινου
    • Παραγοντες κινδυνου αναπτυξης CISειανι η κρυψορχια, ομοπλευρος κακρινος, ετεροπλευρος καρκινους (5-6%)υπογονιμοτητα (0.4-1.1%)
    • Επειδη το CISείναι διασπαρτο στον ορχι, η διαγνωση είναι ευκολη και γιναται ειτε με ανοιχτη βιοωια ειτε με τυχαια βιοψια (needlebiopsy). O υπερηχος δεν είναι διαγνωστικος για τον CIS
    • Μπορουν να αντιμετωπιστουν ειτε με παρακολουθηση ειτε με ακτινοθεραπεια ειτε με χειρουργειο
  • Ποιοι ασθενεις θεωρουνται υψηλου κινδυνου και πρεπει να υποβαλλονται σε ετεροπλευρη βιοψια για την ανιχνευση ΤΙΝ και ποτε σταματαμε
    • 1 μικρος ογκος ορχεως <12ml
    • 2 κρυψορχια
    • 3 διαταραχες σπερματος (ΑΡΑ ΠΑΝΤΑ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΚΑΝΟΥΜΕ ΣΠΕΡΜΟΔΙΑΓΡΑΜΜΑ ΠΡΙΝ ΘΕΡΑΠΕΙΑ)
      • Σταματαμε σε ασθενεις >40ετη
  • Ποια είναι η αντιμετωπιση του ΤΙΝ σε ετεροπλευρο (από ογκο ή άλλη αιτια) μονηρη ορχι ,ποιες οι επιπλοκες
    • Τοπικη ακτινοβολια (16-20Gσε δοσεις των 2Gy)
    • Γενκς αποτελει αντικειμενο προβληταματισμου γιατι η θεραπεια του ΤΙΝ Προκαλει σιγουρα υπογονιμοτητα και μπορει να σχετιζεται με δυσλειτουργια των κυτταρων LEydigκαι ανγκη για χορηγηση τεστοστερονης.
    • Επιπλεον η θεραπεια ακομα και να αναπτυχθει καρκινος (50%) θα είναι χαμηλου σταδιου και θα μπορει να αντιμετωπισθει αμεασ
    • Για αυτό θα πρεπει να ενημερωθει ο ασθενεις και σε περιπτωση που θελει να τεκνοποιησηι μπορει να αντιμετψπστει με surveillance
  • Ποια είναι η αντιμετωπιση του ΤΙΝ σε ορχι με φυσιολογικο ετεροπλευρο?
    • Ορχεκτομη ή παρακολουθηση με 50% πιθανοτητα αναπτυξης καρκινου στα επομενα 5 ετη
  • Ποια είναι η περαιτερω διαγνστικη προσεγγιση του ασθενους με Κα
    • Απαιτειται
      • Ελεγχος κινητικοτητας των marker
      • Σταδιοποιηση
        • Ελεγχος λεμφαδενικων μεταστασεων
        • Ελεγχος σπλαχνικων μεταστασεων
      • Γινεται μεσωψ
        • Εξετασεις αιματος
        • CTανω κατω κοιλιας και θωρακος
  • Ti είναι η αFP?
    • In the fetus, aFP is a major serum binding protein produced by fetal yolk sac, liver and gastrointestinal tract
    • Highestconcentrationat14 εβδομαδα κυησης και βαθμιαια ελαττωση ωσπου 1 χρονο ζωης η αFPανιχνευεται σε πολύ μικρα επιπεδα
    • Αυξανεται σε
      • Κακοηθειες (ορχεις, παγκρεας, ηπαρ, στομαχι, πνευμονες)
      • Εγκυμοσυνη
      • Καλοηθεις ηπατικες βλαβες
      • Τελεαγγιεκτασια
      • Τυροσινεμια
      • Στον καρκινο του ορεως μπορει να παραχθει από κυτοτροβλαστικα κυτταρα σε τυπους λεκιθικου ασκου, εμβρυικο ή τερατοκαρκινωμα αλλα ΠΟΤΕ ΑΠΟ ΑΜΙΓΕΣ σεμινωμα ή αμιγες χοριοκακρινωμα
  • Τι είναι η βhCG?
    • Είναι μια πρωτεινη που παραγετα από τροφοβλαστικα κυτταρα του πλακουντα κατά την εμβρυικη ζωη και συμβαλλει στην διατηρηση του ωχρου σωματιου (corpusluteum)
    • HhCGπαρουσιαχει δυο subunitsτην α και την β. η α παρουσιαζει σημαντικες ομοιοτητες με υποφυσιακες ορμονες (LH, FSH, TSH0 και για τον λογο αυτό ψαχνουμε τν βCGπου είναι αντιγενικα διαφορετικη
    • Υψηλ επιπεδα σε
      • Κακοηθεια (ηπαρ, παγκρεας, πνευμονες, ορχεις, στομαχι)
      • Καπνιστες μαριχουανας
    • Στον καρκινο ορχεως παραγεται από συγκιτιοτροφοβλαστικα κυτταρα σε χοριοκακρινωμα (σε ολους) σεσε 40-60% εμβρυικο κακρινωμα και στο 10% των ασθνεων με αμιγες σεμινωμα. Ο λογος για την τελευταια περιπτωση είναι ότι στο 10% των ασθενων με αμιγες σεμινωμα εμφανιζεται η παρουσια συγκιτιοτροφοβλαστικων- likeκυτταρων
  • Τι είναι η LDH
    • Αποτελει ενδοκυτταριο ενζυμο το οποιο αυξανεται στον κακρινο του ορχεως. Μαλλον σχετιζεται περισσοτερο με bulky tissue και tumor burden
  • Ποιος είναι ο χρονος ημισειας ζωης του markers
    • αFP5-7 ημερες
    • hCG2-3 ημερες
  • seττι ποσοστο εχουμε αυξηση δεικτων σε μη σεμινωματωδες κακρινωμα
    • αFP: 50-70
    • βhCG 40-60
    • naθυμομαστε όμως ότι 10% των ασθενων με προχωρημενη νοσο εχουν αρνητικους δεικτες
  • ποιες είναι οι πιο συνχες και σημαντικες αυξησεις δεικτων σε ασθνειε με κακρινο που δεν οφειλονται στον κακρινο?
    • αFPσε ηπατικη δυσλιεοτυργια και βCGσε υπογοναδοτροπικο υπογοναδισμο ασθενη. Είναι αξιο όμως α θυμομαστε ότι δεν υπαρχει μη κακοηθεις κατασταση που να οδηγει σε ταυτοχρονη αυξηση και των 2 δεικτων. Για τον λογο αυτό αν μετα από θεραπεια παραμενουν ψηλες τιμες τοτε σιγουρα υπολειπομενη νοσο. Αν όχι αυτό δεν αποκλειει την παρουσια υπολειπομενης νοσου.
  • Μπορει να εχουμε αυξηση σFPσε αμιγες σεμινωμα?
    • ΟΧΙ. Αυξηση αFPουσιαστικα αποκλειει το αμιγες σεμινωμα. Αυτό είναι πολύ σημαντικο σε πρακτικο επιπεδο γιατι στο 30% των ασθενων που πεθαινουν από μεταστατικο σεμινωμα παρουσιαζουν στις μεταστασεις στοιχεια μη σεμινωματωδη. Για τον λογο αυτό αν μεταστατικη νοσο με αυξηση αFPκαι αμιγες σεμινωμα στην ιστολογικη του ορχεωςàο ασθεης θα πρεπει να αντιμετωπιζονται ως μη σεμινωματωδης μεταστατικο (βεβι η θεραπεια είναι πανω κατω ιδια). Αυτό δεν συμβαινει αζ πουμε με το βCGγιατι 10% των ασθενων με σεμινωμα μπορει να εχουν αυξημεη βCG
  • τι εξεταζεις με τους markers
    • σε σταδιο Ι θα πρεπει να παρακολουθουνται μεχρι να πεσουν σε φυσιολογικα επιπεδα. Αν όχι σημαινει μεταστατικη νοσο αν και φυσιολογικοι markersδεν αποκλειουν meta. Η παραμονη σε υψηλα επίπεδα των δεικτών κατά την διαρκεια της χημειοθεραπειας εχει αρνητικη προγνωστικη αξια
  • ποια είναι η ευαισθησια της CTγια οπισθοπεριτοναικους λεμφαδενες?
    • 70-80%
    • Η ευαισθησια εξαρταται από το μεγεθος που οριζει την μεταστατικη νοσο. Με οριο τα 3χιλ αυξανει η ακριβιεα
  • Για την εξεταση των μεταστασεων στον πνευμονα είναι καλυτερη η ακτινογραφια ή η αξονικη
    • Η αξονικη εχει μεγαλυτερη ευαισθησια αλλα μικροτερη ειδικοτητα. Ετσι πολλες φορες παρουσιαζει μικρες βλαβες ως μεταστατικες ενώ δεν είναι.
    • Πως εμφανιζεται ο καρκινος ορχεως στην μαγνητικη τομογραφια και ποτε πρεπει να κανουμε μαγνητικη?
      • Στην μαγνητικη ο ορχι εμφανιζεται ομοιογενης στην Τ1 και στην Τ2 ακολουθια. Η καρκινικη μαζα εμφανιζεται συνηθως μειωμενης εντασης σημα στην Τ2 και παουσιαζει ενισχυση μετα ενδοφλεβια χορηγηση γαδολινιου
      • Δεν υπαρχει ενδειξη ότι η μαγνητικη μπορει να προσφερει οφελος ως προς την διαγνωση και σταδιοποιηση του οπισθοπεριτοναιου

Ποια είναι η αντιμετωπιση των μη χηλαφητων ορχικων μαζων (τυχαια ευρηματα στον υπερηχο)?

  • Μπορει να είναι καλοηθης βλαβη όπωςàlymphocyticinfiltrateδιηθηματα λεμφοκυτταρωνin1 patient, lymphocyticinfiltratewithepithelioidcellsconsistentwithgranulomain1 patientandaspermatogenictubulesin(διηθηματα λεμφοκυτταρων-κοκκιωματα-ασπερματογενικα σωληναρια)
  • Αντικειμενο προβληματισμου. 3 options
    • Ριζικη ορχεκτομηàκινδυνος αφαιρεση καλοηθουςβλαβης
    • DiagnosticExcisionalbiopsyàκινδυνος για διαταραχη της λεμφογενους πορειας (lymphaticspread)-για θετικα χειρουργικα ορια και –και μη αναγνωρισμενη βλαβη να παραμεινιει μεσα στον ορχι
    • Παρακολουθησηàκινδυνος καθυστερησης
  • Σε ένα ασθενη με κακρινο ορχεως σταδιου 3 ή 4 τι πρεπει να θυμομαστε?
    • Ότι ο σπερματικος τονος drainστου λαγονιους λεμφαδενες και το οσχεο στους βουβωνικους και τετοιες βλαβες μπορουν να δωσουν και τις αναλογες μεταστασεις
    • Επισης στους ασθενεις με Τ3 ήΤ4 ενδεχομενως η ριζικη ορχεκτιμη μπορει να μην αρκει για τον ελεγχο της τοπικης νοσου και να χρειαζεται ειτε χειρουργικη εκτομη οσχεου ή σπερματικου τονου ή ακτινοθεραπεια αν προκειται για σεμινωμα. Το ιδιο ισχυει και οαν μιλαμε για tumor spillage
  • Tiείναι, ποιες οι ενδειξεις και πως γινεται η χειρουργικκη διατηρησης του οργανου σε κακρινο ορχεως
    • Ουσιαστικα μιλαμε για εκπυρηνηση
    • Προτεινεται σε περιπτωσεις ασθενων με αφοτεροπλευρο καρκινο ή κακρινο σε μονορχι ασθενη. Βασικη προυποθεση είναι ο ασθενη προεγχειρητικα να εχει φυσιολογικη τεστοστερονη και ενδοκλρινολογικη λειτορυγια. Και ο ακρινος να είναι μικροτερος των 2 εκ
    • Οσο αφορα το πώς γινεται εχουν περιγραφει διαφορες μικροπαραλλαγες. Ο ορχις προσεγγιζεται με βουβνικη τομη όπως στην ριζικη ορχεκτομη. Εκεινη την στιγμη μπορει να γινει ισχαιμια μεσω ηπιου κλαπαρισματος του σπερματικου τονου και ψυχρη ισχαιμια. Αλλοι παλι δεν εφαρμοζουν ισχαιμια. Ο καρκινος ανευρισκεται αν μη ψηλαφητος διαμεσου υπερηχου. Ακολουθει διανοιξη ινωδους χιτωνα και εκπυρηνηση του ογκου. Ειαι βασικο να λαμβανονται βιοψιες για αρνητικα χειρουργικα ορια.
    • Ένας από τους κινδυνους είναι να υπαρχει υπολειπομενο Τιν το οποιο όμως μπορει να αντιμετωπιστει με ακτινοθεραπεια χαμηλης δοσης αν και αλλοι δεν προχωρανε σε ακτινοθεραπεια
  • Σε ποια αρχη βασιζεται η αντιμετωπιση της λμφαδενοπαθειας στον καρκινο του Ο?
    • Στην predictabilityπροβλεψιμοτητα και σταθεροτητα της λεμφαδενικης draining
      • Αριστερος ορχις drainαρ παραορτικους
      • Δεξιος ορχις drain αορτοκηλικους
        • Δεξια προς αριστερα γινεται αλλα όχι το αντιστροφο
  • Σε ποιες περιπτωσεις κακρινος ορχεως μπορει να διηθησει (drain) στους βουθβωνικους λεμφαδενες
      • Όταν διηθημενο στπερματικος τονος (σιγουρα?? Μαλλον όταν εχει διηθηθει το οσχεο γιατι αν διηθηση σπερματικου τονου τοτε λαγονιοι λεμφαδενες)
      • Όταν εχει προθηγηθει χειορυργιεο στο οσχεο ή στο σπερματικο τονο
      • Όταν υπαρχει massiveοπισθοπεριτοναικη μαζα που προκαλει παλινδρομηση λεμφου
      • Πως εμφανιζεται συνηθως ο καρκινος ορχεως στον υπερηχο?
        • Ως υποηχη μαζα
  • Ποτε εχει ενδειξη η MRI
    • Όταν αποτελεσματα δεν βγαζουν συμπερασματα
    • Όταν αλλεργιαcontrast media
    • Όταν ανησυχια για ακτινοβολια
      • Ουσιαστικα δεν παρουσιαζει μεγαλπυτερη ακρίβεια από την αξονικη και για αυτό τον λογο δεν εχει ενδειξη στην συστηματικη της χρηση για την σταδιοποιηση του καρκινου του Ορ
  • Τι προτιμαμε για την εκτιμηση του πνευμονα και του μεσοθωρακίου, την α[λη ακτινογραφια ή την αξονικη και γιατι
    • Προτιμαμαι την αξονικη και για αυτό ΟΛΟΙ οι ασθενεις με κακρινο ορχεως θα πρεπει να υποβαλλονται σε αξονικη τομογρταφια

. Ο λογος είναι ότι αν και με μικροτερη ειδικοτητα, η αξονικη τομογραφια δινει την δυνατοτητα απεικονισης των υποπλευριων (ή υποκλειδιων?) λεμφαδενων, οι οποιοι παρουσιαζονται διηθημενοι στο 10% περιπου και οι οποιοι δεν φαινονται με την απλη ακτινογραφια

  • Ποια είναι η ενδειξη της fluododeoxyglucosePET
    • Όχι στηνν σταδιοποιηση αλλα στην παρακολουθηση ασθνεων με σεμινωμα και υπολειπομενη νοσο 6 εβδομαδες μετα την χημειοθεραπεια. Τα αποτελεσματα της εξετασης θα καθορισουν αν θα πρεπει η υπολειπομενη μαζα να τεθει υπο παρακολουθηση ή activetreatment
  • Πρεπει να κανουμε παντα σπινθηρογραφημα οστου?
    • Όχι παρα μονο με βαση κλινκες ενδειξεις
  • Λέμε ότι CTκρανιου πρέπει να γίνεται όταν υπάρχουν ενδείξεις . πότε υπάρχουν σαφής ενδείξεις για τη πραγματοποίηση αυτής της εξέτασης?
    • Μη σεμινωματώδης Καρκινος με πολλαπλες πνευμονικές μεταστάσεις και υψηλου κινδυνου με βαση την ταξινόμηση (υψηλες τιμες hCG)
  • ΤΝΜ ταξινομηση της 7ης εκδοσης
    • Αξιζει τον κοπο να παρατηρησουμε ότι η κλινικη σταδιοποιηση ουσιαστικα είναι παθολογικη μιας που βασιζεται στην παθολογικη εξεταση του ορχεως
  • Σε τι ποσοστο παρουσιαζονται με σταδιο Ι οι ασθενεις
    • 80% των σεμινωματων και 55% των μη σεμινωματων
  • Τι ορίζεται ως στάδιο Is?
    • Ασθενείς σταδίου Ι στους οποίους ο δείκτες δεν μειώνονται σε φυσιολογικά εππιδα μετά την ορχεκτομή (ή και ανεβαίνουν) το οποίο αποτελεί ένδειξη υποκλινικής μεταστατικής νόσου (ή Κα στον ετεροπλευρο ορχι). Αποτελει σχεδον το 5% των μη σεμινωματων περιπτωσεων.  Εάν λεμφαδενικος καθαρισμος γινόταν σε όλους αυτούς του ασθεείς , σχεδόν όλοι θα ήταν L+
  • ταξινόμηση των μεταστατικών καρκίνων
    •  επειδη στο σεμινωμα δεν υπαρχουν κακη προγνως ομαδα, οι ασθνειει; Χωριζονται σε 2 κατηγοριες με βαση την παρουσια μη-πνευμονικων μεταστασεων. Δηλαδη αν δεν εχουν μη πνευμονιλες μεταστασεςι είναι καλοης προγνωσης εωνω αν εχουν μη πνευμονικες μεταστεασεις γινονται ενδιαμεσης προγνωσης. Οσο αφορα τους μη σεμινωματωδης, φαινεται ότι αν μη πενυμονικες μεταστασες εινια κακης προγνωσης και η διαφορα μετασξη καλης και ενδιαμεσης προγνωσης είναι στις τιμες των markers(που αν πολύ υψηλες τοτε γινεται κακης προγνωσης)
  • Ποιοι είναι οι πιο σηματνική προγνωστικοι παραγοντες υποκλινικοι παραγοντες σε στάδιο Ι καρκίνο όρχεως
    • Σεμίνωμαà
      • 1) διήθηση μεσαύλιο (retetestis)
      • 2) όγκος >4εκ
    • Μη σεμινωματωδης
      • 1)λεμφαγγειακη διήθηση
      • 2) ρυθμος πολλαπλασιασμου (>70%) και
      • 3)ποσοστό εβμρυικου καρκίνου (>50%)

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΑΔΙΟ Ι

ΣΕΜΙΝΩΜΑΤΩΔΗ

  • Ποιο είναι το ποσοστο των ασθενων με υποκλινικη μεταστατικη νοσο σε σεμινωμα σταδιο Ι και ποια είναι η κλινικη σημασια
    • 20% και η νοσο αφορα κυρωις το οπισθοπεριτοναικο χωρο
    • Η σημασια εγκυται στο γεγονος ότι ουσιαστικα είναι αυτοι οι ασθενείς οι οποιοι θα υποτροπιάσουν με την απλη παρακολουθηση σε σταδιο Ι σεμινωμα
  • Ποια είναι η ενδεδειγμενη επικουρικη προσεγγιση σε ασθενεις με σταδιου Ι σεμινωμα?
    • Ως GradeArecommendationθεωρειται η παρακολουθηση (surveillance) και ως gradebη επικουρικη χημειοθεραπεια με 1 κυκλο καρβοπλατινας
  • Ποιο είναι το ποσοστο της ειδικης της νοσου επιβιωσης σε ασθενεις με σταδιο Ι σεμινωμα υπο παρακολουθηση (ως επικουρικη θεραπεια)
    • Είναι 97-100%, με μοναδικο μειονεκτημα τον απαιτουμενο συχνο απεικονιστικο ελεγχο
    • Όπως βλεπουμε απαιτουνται περιπου 20αξονικες τομογραφιες για την παρακολουθηση αυτων των ασθενων
    • Ετσι υπηρξε ο φοβος μηπως αυτό οδηγει σε imagingincudedsecnadarymalignancies..απο μελετη όμως φανηκε ότι αν και η ακτινοβολια είναι μεγαλη το ποσοστο δευτεροπαθων νεοπλασματων είναι  είναι 5/100000 που είναι το ιδιο με ον γενικο πλυθησμο
  • Πως αντιμετωπιζεται η υποτροπη κατά την activesurveillanceτων ασθενών με σεμινωμα σταδιου Ι?
    • Από αυτους που υποτροπιάζουν το 70% παρουσιάζει μικρο ογκο καρκινου και αντιμετωπιζται με ακτινοβολια. Αν παλι υποτροπη με ακτινοβολια τοτε χημειοθεραπεια
  • Ποτε σταματαμε την παρακολουθηση σε ασθενεις που υπεβληθησαν σε παρακολουθηση ως επικουρικη αντιμετωπιση σταδιου Ι σεμινωμα?
    • Συνηθως 5ετια αλλα υπαρχψουν περιπτωσεις καθυστερημενων υποτροπών το οποίο συνηγορεί υπες μακροχρόνιας παρακολούθησης]
  • Μεχρι τωρα χρησιμοποιουσαμε ακτινοθεραπεια ως επικουρικη για σταδιο Ι σεμινωμα. Τι αλλαξε και πηγαμε προς την χημειοθεραπιεα?
    • 1) φανηκε ότι υπαρχουν επιπλοκες τις ακτινοθεραπειας (δες πιο κατω) όπως οπισθοπεριτοναικη ινωση, 2παθης νεοπλασματα
    • 2) εγινε μελετη από Oliverπου εδειξε ότι ενας κυκλος καρβοπλατινης ειχε ιδια αποτελεσματα με ακτινοθεραπεια
  • Αν αποφασίσουμε να κανουμε επικουρικη χημειο ποσους κυκλους θα χρειαστουν για ασθενες με σταδιο Ι σεμινωμα
    • 1 κυκλο καρβοπλατίνης αν και καινουργιες δοκιμες δειχνουν ότι 2 κυκλοι μειώνουν ακόμα περισσότερο το ποσοστό υποτροπης στο 1-3% αλλα χρειάζονται περισσότερες μελέτες
  • Ποιο είναι το συνολικο ποσοστο υποτροπης σε ασθενεις με σταδιου Ι σεμινωμα υπο παρακολουθηση και ποια η πιο συχνη θεση υποτροπης
    • Περιπου 16-20% και αφορα κυριως τους υποδιαφραγματικους (οπισθοπεριτοναικους) λεμφαδενες
  • Ποιο είναι το ποσοστο υποτροπης σε ασθενεις με χαμηλου κινδυνου καρκινο (<4 εκ χωρις διηθηση στο μεσαυλιο)
    • Λιγοτερο από 6Α%
  • Ποια είναι η ενδεδειγμενη αντιμετωπιση της υποτροπης σε ασθενεις σταδιου Ι σεμινωματος υπο παρακολουθηση
    • Αν και η ενδεδειγμενη θεραπεια είναι η χημειοθεραπεια εν τουτοις το 70% παρουσιαζει χαμηλου ογκου υποτροπη που μπορει να αντιμετωπιστει αρχικα με ακτινοθεραπεια και αν παλι υποτροπη με χημειοθεραπεια
  • Ποιο είναι το πεδιο ακτινοβολιας σε σταδιου Ι σεμινωμα  
    • Προσφατη MRCκλινικη δοκιμη αποδεικνυει ότι σε ασθενεις χωρις διαταραχες της αρχιτεκτονικης βουβωνικης χωρας το πεδιο θα πρεπει να είναι το παραορτικό και όχι hockeystickπου είναι παραορτικο και ομοπλευρο λαγονιων
    • Ο κινδυνος υποτροπης στους λαγονιους λεμφαδενες μετα από ακτινοθεραπεια στους παραορτικους είναι 2% και ένα άλλο σημειο υποτροπης είναι renalhilum
  • Ποια είναι η δοση ακτινοβολιας σε επικουρικη ακτινοβολια ασθενων με σεμινωμα σταδιου Ι
    • Προσφατη μελετη 20 Gyvs30 Gyέδειξε παρομοια αποτελεσματα
  • Ποια είναι η πιο συνηθισμενη θεση υποτροπης σε ασθενεις που υποβαλλονται σε επικουρικη ακτινοθεραπεια?
    • Υπερδιαφραγματικοι και πνευμονικοι λεμφαδενες ΑΛΛΑ ΔΕΝ ΕΧΕΙ ΘΕΣΗ Η ΑΚΙΝΟΒΟΛΙΑ ΑΥΤΩΝ ΣΕ ΑΥΤΟΥ΅ΤΟΥ΅ΑΣΘΕΝΕΙ΅Σ
  • Ασθενης με σεμινωμα σταδιου ΙΙ και ιστορικο ορχεοπηξίας ή πλαστικής βουβωνοκήλης. Τι πρεπει να προεσεξουμε στην ακτινοθεραπεια?
    • Πρεπει στην ακτινοβολια να συμπεριληφθούν και οι ετερόπλευροι (ή ομοπλευροι?) βουβωνικοι λεμφαδενες
  • Ποιες είναι οι πιο σοβαρες επιπλοκες της ακτινοθεραπειας
    • Σοβαρη long term toxicity 2%
    • Μετρια οξεια Gastrointestinal toxicity à60%
    • Μετρια χρονιαGI toxicity 5%
    • Οπισθοπεριτοναικη ινωση
    • Κινδυνοςγιαradiation induced non germ cell malignancies
  • Εχει θεση ο οπισθοπεριτοναικος καθαρισμος σε σταδιου Ι σεμινωμα?
    • Όχι δεν εχει θεση
  • Τι είναιη θεραπεια βασισμενη στον κίνδυνο (riskadaptedtreatment) για τους ασθενεις με σεμινωμα σταδιου Ι? (riskadaptedtreatment)
    • Βασιζεται στο γεγονος ότι ασθενεις που δεν ειχαν κανενα από τους παραγοντες κινδυνου (<4 εκ και όχι διηθηση μεσαυλιο) εχουθν μολις 12% κινδυνο υποκλινικης νοσου σε αντιθεση με το 32% των ασθενων με που εχουν και τους 2 παραγοντες κνδυνου (32-12). Ετσι μπορουν να αντιμετωπιστουν με ασφαλεια με παρακολουηση
    • Από τους ασθενεις με χαμηλο κινδυνο που αντιμετωπιστηκαν συντηριτικα με παρακολουθηση υποτροπη το 6% ενώ ασθενης με υψηλο κινδυνο που αντιμετωπιστηκαν με επικουρικη χημειο υποτροπη 1.4% σε 34 μηνες παρακολουθησης
    • Ετσι λοιπν καταληγουμε στην riskadaptedtreatment
  • Ποια είναι η θεραπεια υποτροπης?
    • BEP 3 kykloi

ΜΗ ΣΕΜΙΝΩΜΑΤΩΔΗ

  • Γενικες αρχες
    • Τα μη σεμινωματα είναι ιασιμα στο 99% των περιπτωσεων
    • Αν εφαρμοζαμε μονο ορχεκτομη, το 70% των περιπτωσεων θα θεραπευοταν χωρις να χρειαζεται καποια περαιτερω αγωγη. Το 30% όμως θα υποτροπιαζε.
    • Ακομα όμως και οι υποτροπες αυτές είναι θεραπευσιμες. Στο γεγονος αυτό βασιζεται η surveillanceστρατηγικη για τους ασθνενεις στδιου Ι μη σεμινωμα.
  • Θεραπευτικες δυνατοτητες
    • SURVEILLANCE
      • Όπως ειπαμε παραπανω βασιζεται στο γεγονος ότι το 70% των ασθνεων με σταδιο Ι μη σεμινωμα θεραπευεται μονο με την ορχεκτομη και σε αυτους τους 30% που υποτροπιαζεουν, η αντιμετωπιση είναι εφικτη ειτε με χημειοθεραπεια ειτε με χειρουργειο
      • Χρησιμα στατιστικα
        • 30% υποτροπη
        • 35% που υποτροπιαζουν εχουν αρνητικους δεικτες (αρα δεν φτανουν μονο οι δεικτες για την παρακολουθηση των ασθενων αυτων
        • 80% των υποτροπων γινεται τον πρωτο χρονο
        • 60% των υποτροπων γινεται στο οπισθοπεριτοναικο χωρο
        • 11% των υποτροπων παρουσιαζει μεγαλου ογκου υποτροπη ανεξαρτητως της παρακολουθησης
      • Παρακολουθηση ασθενων σε surveillance
        • patients are seen
          • monthly during the first year,
          • every 2 months during the second year,
          • every 3 months during the third year,
          • every 4 months during the fourth year,
          • every 6 months during the fifth year,
          • and annually for the subsequent 5 years
        • At each visit,
          • the history is reviewed,
          • a physical examination is given,
          • determination of serum markers are performed, and a
          • chest x-ray is obtained (sometimes at alternating visits).
            • Υπαρχουν όμως μελετες που αποδεικνυουν ότι οι απλες ακτινογραφιες σπανιως ανιχνευουν υποτροπες
          • abdominal or abdominopelvic CT scans (controversial its frequency)
            • MRC-TE08)trial
              • compared a schedule that used only two scans at 3 months and 12 months to a schedule that used five scans at 3, 6, 9, 12 and 24 months.
              • no differences in the stage or extent of disease at relapse between the two arms. No deaths were reported
            • Hsurveillanceθα πρεπει να προτεινεται ΜΟΝΟ ΑΝ
              • Αρνητικη CTκαι markersμετα χειρουργειο
              • Ασθενης καταλαβαινει την αναγκη εντατικης παρακολουθησης
              • Ιατρος αναλαμβανει αυτην την υποχρεωση
            • Ο φοβος κατά την surveillanceείναι η εξελιξη της νοσου….
            • …χωρις όμως να εχει αποδειχθτει ότι αυτό επηρεαζει την επιβιωση…
    • RETROPERITONEALLYMPHNODEDISSECTION(ΟΠΙΣΘΟΠΕΡΙΤΟΝΑΙΚΟΣ ΛΕΜΦΑΔΕΝΙΚΟΣ ΚΑΘΑΡΙΣΜΟΣ)
      • 30% των ασθενων με κλινικο σταδιο Ι που υποβαλλονται σε λεμφαδενικο καθαρισμο εχουν διηθημενους λεμφαδενεςàΠαθολογικο σταδιο ΙΙ (PSII)
        • Αν σε αυτους τους ασθενεις δεν κανουμε τιποταà30% υποτροπη σε θεσεις εκτος πυελου και κοιλιας
          • Γενικοτερα σε ασθενεις με RPLNDκινδυνος υποτροπης anPSI: 10% ενώ αν PSII:50%
        • Ο κινδυνος εξαρταται από την εκταση της νοσου στηνλεμφεδενεκτομη
        • Αν 2 κυκλοι χημειο βασισμενη στην κισπλατινη ο κινδυνος υποτροπης μειωνεται από 30 (οr50%) % σε 2% συμπεριλαμβανομενου και του τερατωματος (για αυτό και συστηνεται από EAU)
      • 10% των ασθενων με σταδιο Ι και αρνητικους λεμφαδενες στον RPLNDθα υποτροπιασουν σε θεσεις μακρια από οπισθοπεριτοναιο
      • Ο πιο σημαντικος προγνωστικος παραγοντας ειτε για παθολογικο σταδιο ΙΙ (διηθημενοι λεμφαδενες) ειτε για υποτροπη σε παθολογικο σταδιο Ι είναι η ΑΓΓΕΙΑΚΗ ΔΙΗΘΗΣΗ
        • Αγγειακη διηθηση παρουσιαζει το 30-50% των ασθενων
        • 50% των ασθενων με κλινικο σταδιο Ι και διηθηση θα υποτροπιασει – σε αντιθεση μονο το 15-20% από αυτων χωρις διηθηση
        • Παθολογικο σταδιο Ι και αγγειακη διηθηση εχει κινδυνο υποτροπης 19% σε αντιθεση με 6% αν όχι διηθηση
        • Στην αγγειακη διηθηση βασιζεται το RISKADAPTEDTREATMENT
          • Αν αγγειακη διηθησηà2 κυκλοι PEB
          • Aν όχιàsurveillance
        • Άλλος σημαντικος προγνωστικος παραγοντας κινδυνου είναι το ποσοστο εμβρυικου καρκινου
          • Σε παθολογικο σταδιο ΙΙ κινδυνος υποτροπης αν
            • Εμβρυικος τυπος κυριαρχους 32%
            • Αν όχι εμβρυικος τυπος 15%
          • Nerve sparring RPLND
            • Εξισου αποτελεσματικη με την κανονικη RPLND
              • Mono2% υποτροπη στο οπισθοπεριτοανικο χωρο)
            • Μικρο ποσοστοejaculatorydisturbanceκαι αλλων παρενεργειων
          • RPLND versus χημειοθεραπεια
            • Σε κλινικη δοκιμη ενας κυκλος χημειο προσφερε στατιστικα σημαντικα μεγαλυτερο ποσοστο 2 ετης ελευθυερης υποτροπης (99% ως 92%)
          • Παρακολουθηση ασθενων μετα RPLDN
            • monthly determination of serum markers and chest x-rays for the first year and every other month determinations for the second year
          • ουσιαστικα λοιπον τα ωφελη της RPLNDείναι
            • ανακαλυψη των περιπτωσεων με + λεμφαδενες (που είναι 30%!!!)
            • θεραεπεια χωρις την αναγκη για περαιτερω παρεμβασηστο 70% (είναι ασθενεις με αρνητικους λεμφαδενες)
            • δεν υπαρχουν προβληματα compliance
            • είναι ασφαλης πρακτικη
            • ακολουθει templates για μειωση νοσηροτητας
            • γινεται και λαπαροσκοπικα
          • ποιο όμως είναι το μεγαλο προβλημα?
            • Δεν χρειαζεται σε ολους!!!! Μονο στο 30%
            • Υπαρχουν σημαντικες επιπλοκες (4% κοιλιακες επιπλοκες)
            • Σημαντικο ποσοστο υποτροπων 6%
    • ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ
        • 2 κυκλοι με PEB
          • Προσφατη σουηδο-νορβηγικη μελετη απεδειξε ότι σε ασθνεις με διηθηση είναι αποτελεσματικη η χορηγηση 1 κυκλο PEB
          • Τωρα τρεχει κλινικη δοκιμη (και ακομα δεν μπορει να συσταθει σε εκτος κλινικων δοκιμων περιπτωσεις)
        • Μελετες απεδειξαν ότι ακομα και σε ασθενεις με μεγαλο κινδνο υποτροπης (>50%) η υποτροπη μειωνεται στο 2.7%
        • AUO trial AH 01/94 by the German Testicular Cancer Study Group:
          • Ανωτεροτητα χημειο εναντι RPLND
          • andomized controlled trial compared a single cycle of BEP chemotherapy to RPLND in 382 patients. The 2-year recurrence-free survival rates were 99.5% with chemotherapy versus 91.9% with RPLND (absolute difference = 7.6%; 95% confidence interval, 3.1%–12.1%)
        • Δεν φαινεται να εχει αρνητικη επιδραση στην σεξουαλικοτητα και γονιμοτητα ΑΛΛΑ ακομα αγνωστα τα longtermcardiovasculareffects
        • Κινδυνοςslow growing teratoma after χημειο
    • Ποια είναι η πρωτη θεραπευτικη επιλογη σε ασθενης με CS1 NSGCT
      • Πρωτη είναι η παρακολουθηση, ακολουθει η χημειο με 2 κυκλους PEBκαι τελος είναι η nervesparingRPLND
        • Αν στην RPLNDàPS2 τοτε απαραιτητο χημειοθεραπεια με (πιθανον 3-4 κυκλους)PEB
          • Γινεται κατανοητη η αντιμετωπιση όταν συνειδοποιησουμε ότι ο λογος της RPLNDδεν είναι για να θεραπευσουμε αλλα για να σταδιοποιησουμε. Αυτό γαινεται από το γεγονος ότι αν στην RPLNDοι λεμφαδενες βρεθουν θετικοι ΤΟΤΕ ΠΑΝΤΑ θα ακολουθησει και χημειοθεραπεια μετα. Ο λογος λοιπονς για τον οποιο κανουμε RPLNDείναι για να μειωσουμε το ποσοστο των ασθενων που θα δεχτουν χημειοθεραπεια. ΤΟτε γιατι δεν κανουμε στα σεμινωματα? Μαλλον γιατι στα σεμινωματα αν υπαρχει οπισθοπεριτοναικη μαζα είναι παντα νεοπλασμα ενώ αν δεν υπαρχει αρχικα και εμφανιστει αργοτερα τοτε και παλι παντα. Επισης τα σεμινωματα δεν είναι ευαισθητα στην ακτινοβολια

 

  • Ποιο είναι συνολικα το ποσοστο των ασθενων με CS1 μη σεμινωματωδη που παρουσιαζει υποκλινικη νοσο και θα υποτροπιασει αν τεθει μονο σε παρακολούθηση
    • 30% (είναι 15-20% σε ασθενεις χωρις αγγειακη διηθηση και γινεται 50% σε ασθενεις με αγγειακη διηθηση.
    • Το 35% των ασθενων με υποτροπη εχει φυσιολογικους δεικτες
    • Το 60% των υποτροπων στο οπισθοπεριτοναικο χωρο
  • Πότε συμβαίνουν συχνοτερα οι υποτροπες σε CSINSGCTκαι που?
    • Το πρωτο χρόνο (80%) ΚΑΙ αφορα κυριως το οπισθοπεριτοναιο 60%
  • Ποσους κυκλους και τι φαρμακα περιλαμβανει η επικουρικη χημειο σε CSINSGCT?
    • 2 κυκλουςPEB (cisplatin, etoposide, bleomycin)
  • Ποιο είναι το ποσοστο υποτροπης σε ασθενείς υψηλο κινδυνου CSINSGCTπου υποβάλλοναι σε χημειοθεραπεια?
    • 7% (σκεψου ότι είναι 50% αν δεν υποβληθει σε χημειο!!!!)
  • Σε ποιο παραγοντα βασιζεται η ταξινομηση σε κινδυνο σε μη σεμινωματωδη καρκινο σταδιου Ι?
    • Στην αγγειακη διηθηση
  • Ποιο είναι το ποσοστο των ασθενων με μη σεμινωματωδη καρκινο ορχεως σταδιου Ι που έχουν θετικους λεμφαδένες στο λεμφαδενικο οπισθοπεριτοναικο καθαρισμο?
    • 30%
  • Ποιο είναι το ποσοστο των ασθενων με CS1 που υποβαλλλονται σε RPLNDκαι καταλήγουν με PS2?
    • 30%
  • Ποιος είναι ο κυριος παραγοντας κινδυνου για παθολογικο σταδιο ΙΙ ασθενείς με μη σεμινωματώδη Κα κλινικου σταδιου Ι, ή για υποτροπή σε ασθνεις με παθολογικο σταδιο Ι μη σεμιωματωδη Κα που έχουν υποβληθεί σε οπισθοπεριτοναικο καθαρισμο?
    • Η αγγειακή διήθηση,
      • ασθενείς με κλινικο σταδιο Ι καρκίνο υπο παρακολουθηση έχουν 50% κίνδυνο υποτροπς αν έχουν αγγειακη διήθηση
      • ασθενις με κλινικο σταδιο Ι καρκινου υπο παρακολουθηση εχουν 20% αν δεν έχουν αγγειακη διηθηση
      • ασθενείς με παθολογικο στάδιο Ι (??δηλαδη κλινικο σταδιο Ι που υπεβληθησαν σε λεμφαδενικο καθαρισμο??) έχουν 30% κινδυνο για υποτροπη αν αγγειακη διηθηση
      • ασθενεις με παθολογικο σταδιο Ι (??δηλαδη κλινικοσταδιο Ι που υποβληθησαν σε λεμφαδενικο καθαρισο ??) εχουν 10%  κινδυνο για υποτροπη αν δεν εχουν αγγειακη διηθηση
    • Θετοντας το διαφορετικα
      • Ασθενεις μς σταδιο Ι μη σεμινωματωδη χωρις λεμφαγγειακη διηθηση υπο παρακολουθησηà20% κινδυνος υποτροπης
      • Ασθενης με σταδιο Ι μη σεμινωματωδη με λεμφαγγειακη διηθηση υπο παρακολουθησηà50% κινδυνος υποτροπης
    • Ουσιαστικα το ιστολογικο ευρημα αγγειακης διήθησης είναι ο κυριοτερος παραγοντας για
      • Υποτροπη σε κλινικου σταδιου Ι μη σεμινωματωδους καρκινους που υποβληθησαν σε παρακολουθηση
      • Να βρεθει PS2 και να αναπτυξουν υποτροπη σε κλινικου σταδιου Ι μη σεμινωματωδη που υπεβληθησαν σε λεμφαδενικο καθαρισμο
  • Γενικοτερα ποιο ειναιν το ποσοστο των ασθενων κλινικου σταδιου Ι μη σεμινωματωδων καρκινων που εχουν αγγειακη διηθηση?
    • 50%
  • Ποια είναι η ενδεδειγμενη θεραπεια σε ασθενεις με κοινκο στάδιο Ι μη σεμινωματωδη καρκινο που γινεται παθολογικο σταδιο ΙΙ μετα λεμφαδενικο καθαρσιμο?
    • 2 κυκλους PEBπου μειωνουν τον κινδυνο υποτροπης σε 2% από 30% (ουσιαστικα είναι ιδιο ποσοστο υποτροπης όπως σε ασθενεις με κλνικου στδιου Ι που υποβληθησαν σε λεμφαδενεκτομη και εμειναν PSI) και εαν μεινουν μονο υπο παρακολούθηση. Η υποτροπη αυτή συμβαινει κυριως σε θεσεις μακρια από την κοιλια και την πυελο
  • Ποια είναι η ενδεδειγμενη θεραπεια για τους ασθενείς που χωρις κνα ακολουθησουν προγραμμα κινδυνου υποτροπης ετέθησαν υπο παρακολολυθηση με μη σεμινωματωδη καρκινο?
    • Φαινεται ότι ενας κυκλος PEBείναι καλυτερος από RPLND
  • ΣΤΑΔΙΟ ΙS

    • Γενικες αρχες
      • Είναι ασθενεις με αυξημενους δεικτες μετα ορχψεκτομη
      • Αν λεμφαδενεκτομη στους ασθενεις αυτους à87% θα είναι διηθημενοι
      • Αντιμετωπιση αυτων των ασθενων controversialàμερικοι συστηνυν 3 κυκλοι PEBκαι παρακολουθηση ως CS1B
    • Τι δεν πρεπει να ξεχναμε να κανουμε σε ασθενείς με κλινικου σταδιου CS1S?
      • Υπερηχο στον ετερόπλευρο όρχι
    • Ποια είναι η αντιμετωπιση του CS1 NSGCT
      • 3 courses primary PEB therapy with follow up as for CS1B

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ ΣΕΜΙΝΩΜΑΤΩΔΗ ΚΑΙ ΜΗ ΣΕΜΙΝΩΜΑΤΩΔΗ

ΧΑΜΗΛΟΥΟΓΚΟΥΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΟΣΚΑΡΚΙΝΟΣ-LOW VOLUME METASTATIC DISEASE-STAGE IIA/B

  • Από ποιο σταδιο αρχιζει να θεωρειται μεταστατικος ο καρκιος
    • Από το σταδιο ΙΙΑ τοοποιο ουσιαστικα είναι λεφμαδενοπάθεια) με μεγιση διαμετρο λεμφαδενικη μετασταση τα 2εκ
  • Μεχρι ποιο σταδιο θεωρειται lowvolumemetastaticdisease
    • (TxN2M0)το οποιο ουσιαστικα σημαινει λεμφαδενοπαθεια μεσιστης διαμετρου τα 5 εκ
    • Δηλαδη σταδιο ΙΙΑ/Β

ΣΕΜΙΝΩΜΑΤΩΔΗ

  • Γενικες αρχες
    • Θυμομασται μπορει να είναι IIA(N1 (<2cm) withorwithoutS1), IIB(N2 (2-5cm) withorwithoutS1) και τελος IIC(N3 (>5cm) withorwithoutS1) που θα τους δουμε παρακατω ως μεγαλου ογκου μεταστατικη νοσος
    • Οι ασθενεις αυτοι εχουν λεφμαδενοπαθεια και μπορει να είναι nonbulkydisease(IIA-IIB) ή bulkydisease(IIC)
    • Σε Non Bulky Disease (IIA-B)
      • Ακτινοθεραπεια
        • Ιαση φτανει 90% (με ΙΙΑ καλυτερα από ΙΙΒ)
        • Δοσεις 30 για ΙΙΑ και 36 Gyγια ΙΙΒ
        • Αν υποτροπηàχημειοθεραπεια
      • ΣεBulky disease (IIC)àδεςπιοκατωωςhigh volume metastatic disease
        • Μια μελετη εδειξε σημαντικη υπεροχη της χημειοθεραπειας (relapse4%) εναντι ακτινοθεραπειας (relapse53%)
        • Δεν υπαρζχουν randomizedtrialskaiουτε πολύ συγχνονες μελετες αλλααλλα οι περισσοτερες μελετες συνηγορουν υπερ χημειοθεραπειας βασισμενη στην κισπλατινη
        • Ειτσι σημερα πλεον σε bulkydiseaseπροτιματεαι η χημειοθεραπεια βασισμενη στην cisplatin(4 xPEor3 xPEB)
      • ΣΤΑΔΙΟ ΙΙΑ
        • Ακτινοθεραπεια αποτελει την ενδεδιεγμενη θεραπεια
        • hockey-sticfield: παραορτικοι και λαγονιοι)
        • 30-36 Gy
        • Ποσοστα ελευθερα υποτροπης 92% με επιβιωση 100%
      • ΣΤΑΔΙΟ ΙΙΒ
        • Ακτινοθεραπεια όπως ΙΙΑ
        • Ποσοστα ελευθερα υποτροπης 90% με επιβιωση 100%
        • Η ΕΑUπροτεινει εναλλακτικα την 4 Χ PE(cisplatin–etoposide) ή 3 PEB(cisplatin-etoposide-bleomycin)
    • Ποια είναι η ενδεδειγμενη θεραπεια σε ασθενείς με ΙΙΑ/Β σεμινωμαωδη καρκινο?
      • Βασικη επιλογηàακτινοθεραπεια
        • ακτινοθεραπεια στοχευμενη στους παραορτικους και ομοπλευρους λαγονιους λεμφαδενες με δοση 20-30 Gy. (θυμησου ότι σε ΙΙΒ καρκινους το οριο στοχος θα πρεπει να είναι 1.5 εκ
        • Θυμησου επισης ότι η ακτινοβολια αν γινει σε σταδιο Ι σεμινωματωδη περιοριζεται μονο στοους παραορτικους και όχι στους λαγονιους
      • Εναλλακτικη επιλογηàχημειοθεραπεια
        • Χημειοθεραπεια με 3 PEBή 4xetoposide, platin
        • Single agent chemotherapy not indicated 

ΜΗ ΣΕΜΙΝΩΜΑΤΩΔΗ

  • Γενικες αρχες
    • Ποσοστο ιασης 98%
  • Ποια είναι η ενδεδειγμενη θεραπεια σε ασθενεις με χαμηλου ογκου ΙΙΑ/Β μεταστατικο μη σεμινωματωδη καρκινο
    • βασικη επιλογηàχημειοθεραπεια
    • Η RPLNDέχει θέση μονο όταν υπάρχει αρνηση για χημειοθεραπεια που όμως ουτως ή αλλως θα απαιτηθει ακομα και μετα την RPLNDπου θα βγάλει παθολογικο σταδιο ΙΙ
    • Αξιζει να σημειωσουμε ότι τοσο η RPLNDοσο και η χημειοθεραπεια εχουν παρενεργειες που όμως είναι διαφορετικες.
  • Συσταση και αλγοριθμος EAUγια αντιμετωπιση χαμηλου ογκου μεταστατικο μη σεμινωματωδη (παντως προσεχε γιατι στο σχεδιαγραμμα ο αλγοριθμος αναφερεται μονο μονο για ΙΙΑ και όχι ΙΙΒ. Αυτό μαλλον βασιζεται στο γεγονος ότι η μαζα ΙΙΒ εχει μεγαλες πιθανοτητες να είναι μεταστατικη με βαση το μεγεθος της) 
    • Το χαρακτηριστικο σε αυτόν τον αλγοριθμο είναι η εισοδος και ο ρολος των markers. Βλεπουμε λοιπον ότι το βασικο στοιχειο είναι η κατασταση των markersκαι αυτό γιατι η φυση της οπισθοεπριτοναικης μαζας μπορει να ειναιν διαφορετικη από λεμφαδενοπαθεια (θυμομαστε όμως παντα ότι μιλαμε για χαμηλου ογκου μεταστατικη νοσο àδηλαδη η οπισθοπεριτοναικη μαζα είναι <2 εκ)
    • Ετσι λοιπον
      • αν markersθετικοι
        • οι τα πραγματα είναι απλα γιατι ξερουμε ότι βασικη επιλογη είναι η χημειοθεραπεια.
        • Ουσιαστικα σε αντιθεση με την κατασταση που οι markersείναι αρνητικοι στην περιπτωση αυτή με markersθετικους ξερουμε ότι αυτό που βλαπουμε είναι μεταστατικη νοσος που παραγει δεικτες
        • ασθενεις αυτοι λοιπον αντιμετωπιζονται όπως οι ασθενεις με απομακρυσμενες μεταστασεις με PEBx3
        • Αν υπολειπομενη μαζα μετα την χημειοθεραπειαàχειρουργικη εκτομη
      • αν οι markersαρνητικοι
        • Τα πραγματα περιπλεκονται γιατι σημαινει ότι η μαζα αυτή δεν παραγει δεικτες αρα εχει μεγαλες πιθανοτητες να μην είναι καρκινος μεταστατικος αλλα να είναι αλλης φυσεως
          • Στην τελετυαι αυτή πρειπτωση ασφαλως δεν θα εθελαμε να υποβαλλουμ ετον ασθενη σε χημιεοθεραεια…
        • Ξαναλεμε παντως ότι μιλαμε για χαμηλου ογκου μαζα (<2εκ). αν παραπανω τοτε αντιμετωπιζονται ως υψηλου ογκου μεταστατικη νοσο απλα με χημειοθεραπεια
        • Στην περιπτωση αυτή η μαζα οπισθοπεριτοναικα που βλεπουμε μπορει να μην είναι λεμφαδενοπαθεια και αρα μεταστατικη νοσο αλλα να είναι αλλης φυσεως
        • Εχουμε λοιπον τις εξης δυνατοτητες
          • αμεση RPLND
            • ο λογος για τον οποιο συστηνεται η RPLNDείναι γιατι 40% των ασθενων αυτων θα εχουν καλοηθη (να αυτό που ελεγα πιο πανωβ… 40% πιθανοοτητες να μην είναι καρκινικη αυτή η μαζα!!!!!) μαζα μετα την RPLDNκαι ετσι λοιπον αποφευγουμε την χορηγηση χημειοθεραπειας σε ολους τους ασθενεις.
            • Βεβαια μην ξεχναμε ότι αν θετικη RPLNDàχημειοθεραπεια
            • Χημειοθεραπεια θα χρησιμοποιηθει και στις περιπτωσεις υποτροπης
            • Παρακολουθησηαυτωντωνασθενωνπεριλαμβανειphysical examination, chest x-ray, and serum marker tests (e.g., alpha-fetoprotein, human chorionic gonadotropin, and lactate dehydrogenase)
          • παρακολουθηση για 6 εβδομαδες
            • Αν μειωση της μαζαςàμαλλον μη νεοπλαστικηàπαρακολουθηση
            • Αν σταθερη ή αυξανεταιàτοτε προκειται ειτε για τερατομα ειτε για κακως διαφοροποιημενο κακρινοà
              • Μεγαλη σημασια σε αυτην την περιπτωση εχει η συμπεριφορα των δεικτων
                • Αν αυξανονταιàπροκειται για κακως διαφοροποιμενο καρκινοàχρειαζεται χημειοθεραπεθα (3 κυκλοι PEBκαι εκτομη υπολειπομενης μαζας)
                • Αν όχι αυξησηàπροκειται για τερατωμαàRPLND
  • Ακομα σημαντικες λεπτομερειες να θυμομαστε
    • Αν ο ασθενης σε αυτό το σταδιο δεν θελει χημειο τοτε μπορει εναλλακτικα να κανει RPLNDΑΛΛΑ: αν θετικη λεμφαδενες θα απαιτηθει χημειοθεραπεια
    • σε ΥΠΟΛΕΙΠΟΜΕΝΗ ΜΑΖΑ ΜΕΤΑ ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΠΡΕΠΕΙ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΚΤΟΜΗ (ΤΟΥΛΑΧΙΣΤΟΝ ΑΝ ΕΙΝΑΙ >1ΕΚ)

ΥΨΗΛΟΥ ΟΓΚΟΥ ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ HIGHVOLUMEMETASTATICDISEASE>ΙΙC

  • γενικα
    • Ποια είναι η ενδεδειγμένη θεραπεία σε ασθενείς με προχωρημένο μεταστατικό καρκίνο (σεμίνωμα ή μη)?
      • Χημειοθεραπεία με 3 ή 4 κυκλους PEB(platine, etoposide, bleomycin) ανάλογα σε ποια κατηγορία πρόγνωσης βρίσκονται
        • Καλή πρόγνωσηà3 κύκλοι ή 4 PEαν αντένδειξη Bleomycin
          • Οι δόσεις κάθε 21 μέρες χωρίς μειωσηàμοναδική εξαίρεση αν σοβαρή granulocytppeniaorthrombocytopenia
        • Ενδιάμεση και κακή πρόγνωση à4 κύκλοι PEB
          • Ασθενείς με πολύ κακη προγνωση καλυτερα να αντιμετωπίζονται στα πλαισια κλινικών δοκιμών
    • Ποιος είναι ο ρόλος της επανασταδιοποίησης κατά την διάρκεια της χημειοθεραπείας για προχωρημένο καρκίνο ορχεως?
        • Η επανασταδιοποίηση γίνεται με απεικονιστικο έλεγχο και έλεγχο των markers
        • Αν μείωση markerκαι μείωση ή σταθερός όγκοςàολοκλήρωση της θεραπείας
        • Αν μειωση markerάλλα όγκος αυξησηàεκτομή όγκου μετά θεραπεία επαγωγής 9inductiontherapy) εκτός και αν επειγον
        • Αν αύξηση markerμετα από 2 κύκλουςàυποψήφιοι για καινουργια φάρμακα trials

 

ΣΕΜΙΝΩΜΑΤΩΔΗ

  • γενικες αρχες
    • ουσιαστικα μιλαμε για >ΙΙCκαρκινου ασθενεις
  • Σεσταδιο ΙΙC
    • Μια μελετη εδειξε σημαντικη υπεροχη της χημειοθεραπειας (relapse4%) εναντι ακτινοθεραπειας (relapse53%)
    • Δεν υπαρζχουν randomizedtrialskaiουτε πολύ συγχνονες μελετες αλλααλλα οι περισσοτερες μελετες συνηγορουν υπερ χημειοθεραπειας βασισμενη στην κισπλατινη
    • Ειτσι σημερα πλεον σε bulkydiseaseπροτιματεαι η χημειοθεραπεια βασισμενη στην cisplatin(4 xPEor3 xPEB)
  • Σε σταδιο ΙΙΙ
    • Το 5%των περιπτωσεων
    • Γενικοτερα η αντιμετωπιση της σταδιου ΙΙΙ νοσου είναι ιδια με αυτή της ΙΙC
    • Βασικα πρεπει να γινει ταξινομηση με βαση τους προγνωστικους παραγοντες σε κακλη προγνωση και ενδιαμεση προγνωση με βαση την IGCCCG(είναι χαρακτηριστικο ότι δεν υπαρχει κακη προγνωση στους ασθενεις με σεμινωμα)
      • Προσεξε ότι επειδη στο σεμινωμα δεν υπαρχουν κακη προγνως ομαδα, οι ασθνειει; Χωριζονται σε 2 κατηγοριες με βαση την παρουσια μη-πνευμονικων μεταστασεων. Δηλαδη αν δεν εχουν μη πνευμονιλες μεταστασεςι είναι καλοης προγνωσης εωνω αν εχουν μη πνευμονικες μεταστεασεις γινονται ενδιαμεσης προγνωσης
      • Είναι πολύ ενδιαφερων ότι στο σεμινωμα οι δεικτες δεν εχουν κανενα ρολο στην ταξινομηση του βαθμου κινδυνου. Το μονο που ενδιαφερει είναι να είναι φυσιολογικη η AFPμαλλον γιατι αλλιως δεν μιλαμε για σεμινωμα(θυμισου χαρακτηριστικα ότι το 35% των σεμινωματων εχουν μη σεμινωματωδες μεταστασεις και θα πρεπει να αντιμετωπισζονται ως μη σεμινωματωδης). Το μονο στοιχειο που καθοριζει τον προγνωση είναι οι μη πνευμονικες μεταστασεις
  • Ενδιαμεσης προγνωσης
  • Προγνωση
    • Καληςπρογνωσηà5 ετης επιβιωση 82-86%
    • Ενδιαμεση προγνωσηà5 ετης επιβιωση 67-72%
  • ΘΕΡΑΠΕΙΑ

    • Καλης προγνωσης
      • 3 κυκλοι ΡΕΒ
        • Aν αντενδειξη στην βλεομυκινηà4 κυκλοι EP(αν και μελετη εδειξε ότι η θνησιμοτητα με 4 κυκλους ΡΕ διπλασια, εντουτοις χωρις να φτανει σε στατιστικα σημαντικα αποτελεσματα
        • Η θεραπεια θα πρεπει να δινεται χωρις μειωση στην δοση σε διαστηματα 21 ημερων
        • Καθυστερηση στην επομενη χημειο δικαιολογιεται ΜΟΝΟ αν granulocytopenia<1000/mm3 orthrombocytopenia<100000/IU
        • Δεν εχει ενδειξη η προφυλακτικη χορηγηση forhematopoieticgrowthfactorsgranulocytecolonystimulatingfactorπαρα μονο εάν εχουν προηγηθει λοιμωξεις κατά την χημειο
      • Ενδιαμεσης προγνωσης
        • 4 κυκλοι ΡΕΒ
          • Μιλαμε για ασθνενεις με προγνωση 5 ετιας της 70%

ΜΗ ΣΕΜΙΝΩΜΑΤΩΔΗ

  • Γενικες αρχες
    • Οι ασθενεις ταξινομουνται σε 3 κατηγοριες ως καλη-ενδιαμεση και κακη προγνωση με βαση την υπαρξη με πνευμονικων μεταστασεων, την θεση του πρωτοπαθους καρκινου (ορχεις η αλλου) και την αυξηση των δεικτων. Η ταξινομηση αυτή εχει τοσο προγνψστικη αξια οσο και θεραπευτικη αξια

Καλης προγνωσης

  • Ενδιαμεσης προγνωσης
  • Κακης προγνωσης
  • θεραπεια
    • Αν καλης προγνωσηςà3 κυκλοι PEB
      • Αν αντενδειξη bleomycinà4 κυκλοι ΡΕ
      • Θεραπεια σε κυκλους 21 ημερων
      • Καθυστερηση μονο σε σοβαρη θρομβοκυταπενια
      • Δεν εχει νοημα η χορηγηση παραγοντων GCSFπαρα μονο αν εχει προηγηθει λοιμωξη
    • Αν ενδιαμεσης- κακης προγνωσηςà4 κυκλοι ΡΕΒ
      • Δεν υπαρχει οφελος από πιο επιθετικη χημειοθεραπεια παρα μονο στα πλαισι κλινικων δοκιμων (οπου είναι σωστο να στελνονται οι ασθενεις)
      • Καλυτερα αποτελεσματα σε νοσοκομεια με μεγαλο αριθμο περιστατικων
    • προγνωση
      • 5 ετης επιβιωση 92%-80%-48%
    • Restaging-επανασταδιοποιηση
      • If marker decline but growing metastasesàresection of the tumor after termination of induction therapy
      • If marker increaseàearly crossover to new drugs

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΠΟΛΕΙΠΟΜΕΝΗΣ ΜΑΖΑΣ

ΣΕΜΙΝΩΜΑΤΩΔΗ

  • Γενικες αρχες
    • Γενικοτερα είναι συχνο φαινομενο μετα την συμπληρωση της χημειοθεραπειας. ΓΕΝΙΚΗ ΑΡΧΗ είναι να μην αντιμετωπιζονται οι μαζες αυτές παρα ΜΟΝΟ αν αυξανονται σε διαστασεις- ιστοπαθολογικη αποδειξη ότι εμπεριεχει viablecancercellsαποδειξη ότι
    • Συνήθως (και κυριως σε bulkydisease) υπαρχει μεγαλη πιθανοτητα για υπολειπομεννη οσο μετα την χημειοθεραπεια (58-80%)
    • Το μεγαλο προβλημα με τα σεμινωματα είναι ότι σε αντιθεση με τα μη σεμινωματα οπου σε κάθε υπολειπομεννη νοσο η αντιμετωπισης είναι στανταρτ χειρουργικη εκτομη (γιατι 5-20% περιπου χωντανα κακρινικα κυτταρα και μεριπου 30-40% κινδυνος για τερατωμα) , στα σεμινωματα υπαρχουν 3 θεματα
      • 1) ο κινδυνος για ζωντανα κυτταρα είναι 10-20%
      • 2) κινδυνος για τερατωμα εξαιρετικα σπανια
      • 3) η χειρουργικη εκτομη εχει μεγαλη νοσηροτητα λογω της μεγαλης δεσμοπλαστικης αντινδρασης που παρατηρειται στα σεμινωματα μετα την χημειοθεραπεια
    • Επιπλεον σε μελετη που συγκριθηκε η ακτινοθεραπεια εναντι παρακολουθησης δεν υποηρχαν καλυτερα αποτελεσματα οσο αφορα την επιβιωση
    • Για τον λογο αυτό υπαρχουν 3 ειδων αντιμετωπισης
      • 1) η μια βασιζεται στην αμεση χειρουργικη εκτομη (poyexeikaikapoioyeidoywuerapeytikoapotelesma). Συνθηως προτειματει για ασθνειες με >3εκ μαζες
      • 2) η άλλη βασιζεται στην παρακολουθηση χωρις επικουρικη θεραπεια εκτος αν αυξηση διαστασεων ή θετικες για viablecellsβιοψιες . Σε τετοια περιπτωση ακολουθειχημειοθεραπεια επι ενδειξεις. Εδώ όμως υπαρχει το μεγαλο προβλημα της αναποτελεσματικοτητας της χημειοθεραπειας σε υπολειπομενη νοσο
      • 3) FDG-PET2 μηνες μετα χημειο με παρακολουθηση για PETnegativeκαι χειρουργειο για PETpositive(Συστηνεται από EAU)
    • Αρα τι δυνατοτητες υπαρχουν
      • Η ερευνα επεσε πανω στην προσπαθεια να predictτην ιστολογια της οπισθοπεριτοναικης νοσου ετσι ώστε τελικα να γινει επιλογη των ασθενων που χρηζουν χειρουργικη εκτομη.
      • 3 τροποι εχουν δοκιμαστει
        • Αξιολογηση της μεταβολης μεγεθπους στον χρονο
          • Δεν απεδωσε γιατι δεν είναι είναι κλινικα εφαρμοσιμο αν σκεγτουμε ότι η shrinkage θελει πολύ χρονο
        • Εφαρμογη οριο των 3 εκ
          • Μονο 0-4% των ασθενων με βλαβες <3εκ εχουν ζωντανα κυτταρα σε αντιθεση με το 27-38% των ασθενων με >3εκ βλαβες
  • τελευταια εφαρμοστηκε με ειδικοτηα και ευαισθησια των 100% και 80% αντιστοιχα όταν χρησιμοποιηται συγνρονως και το οριο των 3 εκ
  • Τι λενε οι κατευθυντηριες οδηγιες?
    • EAU:
      • Είναι βασικο να ξεκαθαρισουμε ότι μιλαμε για μαζες που δεν αυξανονται κατά την διαρκεια της χημειοθεραπειας. Γιατι αν συμβαινει κατι τετοιο àεπιπλεον χημειοθεραπεια
      • Επιπλεον πρεπει να πουμε ότι η καλυτερη στιγμη για την εκτιμηση είναι 4-6 εμβομαδες μετα την μερα 21 της χημειοθεραπειας
      • Οι υπολειπομενες μαζες δεν θα πρεπει απαριατητα να αφιαρουνται
      • Αναλογα το μεγεθος
        • àαν >3 εκ τοτε υποχρεωτικη εξεταση με FDGPETàαν θετικη τοτε μεγαλος κινδυνος για viablecancercellskaiαρα απαραιτητη η ιστολογικη επιβεβαιωση ειτε διαμεσου βιοψιας ειτε (και καλυτερα) με surgicalresectionàαν ιστολογικα αποτελεσματα επιβεβαιωνουν viablemalignantcellsàπεραιτερω αντιμετωπιση απαιτειται που μπορει να περιλαμβανει ειτε παρακολουθηση –ακτινοθεραπεια-χειρουργειο ή επιπλεον χημειοθεραπεια
        • Αν <3εκ τοτε η εξεταση με FDGPETείναι optionalκαι μπορουμε απλως να παρακολουθουμε την εξελιξη της μαζας
  • Ποιος είναι ο ρολος της εκτομης υπολειπομενου ογκου σε σεμινωμα?
    • Αρχικά δεν πρέπει να υποβάλεται σε εκτομή αρχικά αλλά πρέπει να παρακολουθείται με απεικονιστικό έλεγχο και έλεγχο των Markers
    • Όσο αφοράτον απεικονιστικό έλεγχο πρέπει να ξέρουμε ότι να >3 εκ έχει νόημα να εφαρμόσουμε PETγια να δουμε την βιωσιμότητα του όγκου. Αν <3 εκ μπορούμε και να την αποφύγουμε
      • Γενικά ο ΡΕΤ έχει υψηλή αρνητικη προγνωστική αξία για υπολειπόμενη νόσο σε σεμίνωμα αλλά λόγο των υψηλών ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων δεν θα πρέπει να πραγματοποιείται μέσα σε 2 μήνες από την χημειοθεραπεία
    • Αν εξέλιξη τότε χρειάζεται salvagetherapy(έιτε με χειρουργέιο, είτε με χημειοθεραπεία είτε με ακτινοβολία)
      • Αν ταυτόχρονη αύξηση της hCGàsalvagechemotherapy
      • Αν όχι αυξηση της hCGàιστολογική επιβεβαίωση (είτε με βιοψία είτε με ανοιχτό χειρουργείο) προτού χημειοθεραπεία

ΜΗ ΣΕΜΙΝΩΜΑΤΩΔΗ

  • Γενικες αρχες
    • αποτελει
      • 10% viable cancer
      • 50% mature teratoma
      • 40% necrotic tissue
    • Toπροβλημα με τα μη σεμινωματα (σε αντιθεση με σεμινωματα) είναι ότι δεν υπαρχουν απεικονιστικες εξετασεις για την εξακριβωση της φυσης της μαζας. ΑΠΛΑ ΔΕΝ ΜΠΟΡΟΥΜΕ ΝΑ ΠΡΟΒΛΕΨΟΥΜΕ ΤΗΝ ΠΑΡΟΥΣΙΑ ΝΕΚΡΩΤΙΚΟΥ ΙΣΤΟΥ. Επιπλεον σε αντιθεση με τα σεμινωματα, στα μη σεμινωματα το 60% των περιπτωσεων χρηζει εκτομη (τερατωμα, viablecancer)
    • Στα μη σεμινωματα υπολειπομενη μαζα πρεπει παντα να αφαιρειται αν >1 εκ
      • Αν νεκρωση ή τερατωμαàόχι χημειοθεραπεια
      • αν οτιδηποτε άλλοà2 κυκλοι επιπλεον χημειοθεραπεια βασισμενη στην κισπλατινη σε Poorprognosis. Αλλιως δεν εχει νοημα
  • Ποιος είναι ο ρόλος της εκτομής υπολειπόμενης νόσου σε μη σεμινωματώδες
    • Αν είχε πλήρη εξαλειφθεί μετά χημειοθεραπεία (όχι ορατός)àόχι χειρουργείο για ενδεχόμενο υπολειπόμενο όγκο (6-9% longtermrelapserate)
    • Aν ορατή υπολειπόμενη νόσος τότε χειρουργείο ακομα και να normalizationτων markers; χειρουργείο όλων των [ρωτοπαθών μεταστατικών βλαβών
      • Γενικά πάνττως μετα την PEBμονο το 10% των υθπολειπόμενων μαζών περιέχει ενεργό όγκο. Το υπόλειπο περιέχει είτε ώριμο τεράτωμα (40%) είτε νεκρωτικό ινώδη ιστό. Παρ’ όλα αυτά δεν έχουμε τα απεικονιστικά μέσα για να τα διαφοροδιαγνώσουμε και για ατυο επιβάλλεται η εκτομή των μαζών
  • Είναι απαραίτητη η χημειοθεραπεία μετά χειρουργική εκτομή υπολειπόμενου όγκου
    • Όχι αν ο υπολειπομενη μάζα είναι νεκρωτικός ιστός
    • Ναι με 2 κυκλους κισπλατινη βασισμένη χημειο αν επρόκειτο για κακοήθεια και ο ασθνεής βρίσκεται σε υψηλού κινδυνου με βάση την ταξινόμηση

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΥΠΟΤΡΟΠΩΝ

ΣΕΜΙΝΩΜΑΤΩΔΗ

  • Γενικες αρχες
    • Γενικοτερα αποττελουν το 15-20% των ασθενων
    • Κακη προγνωση με επιβιωση της ταξης 20-50%
    • Αντιμετωπιζονται με σχηματα που αναπτυχθηαν για τους μη σεμινωματωδης
      • Θεραπεια
        • 4 κυκλοι PEI/VIP (etoposide/ifosfamide/cisplatin)
        • 4 kykloi TIP (paclitaxel, ifosfamide, cisplatin)
        • 4 κυκλοι VeIP (Vinblastin,ifosfamide, cisplatin)
  • Ποια είναι η θεραπεία για τις υποτροπές
    • Συνδυασμένη βασισμένη στην κισπλατίνη χημειοθεραπεία (4 κύκλοι PEI/VIP, TIP, VeLPμε επιτυχία σε ποσοστά 15-40%
    • Καλύτερα οι ασθενείς αυτοι να μπαίνουν σε κλινικές μελέτες
  • Τι ορίζουμε καθυστερημένη υποτροπή?
    • Πάνω από 2 χρόνια μετα από χημειοθεραπεία για μεταστατική νόσο
  • Ποια είναι η αντιμετώπιση των καθυστερημένων υποτροπών?
    • Αν τεχνικώς δύναται εκτομήàχειρουργική εκτομή
    • Αν τεχνικώς δεν δύνατα0àβιοψίες για ιστολογικ’ή εκτίμηση και μετά χημειοθεραπεία με βάση την ιστολογική εξέτασηàαν υποχωρήση μετά χημειο τότε χειρουργείο και αν δεν δύναται αλλά είναι εντοπισμένη η νόσος τότε ακτινοβολία
  • Τι είναι desperation surgery
    • Είναι η χειρουργική εκτομή της υποτροπης της νόσου μετά θεραπεία σωτηρίας

ΜΗ ΣΕΜΙΝΩΜΑΤΩΔΗ

  • ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΥΠΟΤΡΟΠΗ
    • Salvage chemotherapy
    • Long term remission 50%
    • Cisplating based (4 x PEI/VIP or 4x TIP or 4 x VeIP) The regimens of choice are
      • four cycles of PEI/VIP (etoposide, ifosfamide, cisplatin),
      • four cycles of TIP (paclitaxel, ifosfamide, cisplatin) or
      • four cycles of VeIP (vinblastine, ifosfamide, cisplatin)
    • LATE RELAPSE (> 2 YEARS)
      • Oλοι οι ασθενεις με μη σεμινωματωδες θα πρεπει να υποβαλλονται σε ριχικη εκτομη ολγν των βλαβων ανεξαρτητως δεικτων για να εκταμουν πληρωςκακως διαφοροποιημενοι ογκοι, τερατωματα ή σευτεροπαθης μη γεννητικοι ογκοι
      • Μονη εξαιρεση ταχεωςς αυξανομενη HCGπουτ χρηζει χημειοθεραπεια
      • Αν βλαβες μη εξαιρεσιμεςàβιοψια και αν θετικη χημειοθεραπεια και εμτα χειρουργειο
      • Σε μη εξαιρεσιμη αλλα τοπικη νοσο μπορει να σκεφτεις και ακτινοθεραπεια
      • Αν βλαβες
    • ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΕΣ ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙς
      • Χημειοθεραπεια και μετα ακτινοβολια

ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ

ΣΕΜΙΝΩΜΑΤΩΔΗ

  • Γενικες αρχες
    • ΣΤΑΔΙΟ Ι
      • Μετα ακτινοθεραπεια
        • Κινδυνος υποτροπης 1% κυριως στους 18 μηνες
        • Συχνοτερη υποτροπη
          • Υπερδιαφραγματικους λεμφαδενες
          • Πνευμονες
          • Μεσοθωρακιο
          • Οστα
          • Πυελικους λεμφαδενες (αν μονο παραορτικοι)
        • Επιπλοκες ακτινοθεραπειας
          • Διαταραχες σπερματογενεση
          • 2παθης κακοηθεις
          • Τοξικοτητα (κυριως πεπτικο)
        • Μετα χημειοθεραπεια
          • Λιγα δεδομενα
          • Καλα ανεκτη
        • Μετα παρρακολουθηση
          • Κινδυνος υποτροπης 5%
          • Συνυθως υποτροπη στους 18μηνες
          • Θεση υποτροπη àκυριως παραορτικους λεμφαδενες
    • ΣΤΑΔΙΟ ΙΙ ΚΑΙ ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ
      • Ποτε και Που είναι το συχνοτερο μερος υποτροπής μετά από ακτινοβολία για σεμινωμα?
      • Μετα 18 μηνες και είναι στους υπερδιαφραγματικους λεμφαδένες, μεσοθωράκιο,πνέυμονες και οστα

ΜΗ ΣΕΜΙΝΩΜΑΤΩΔΗ

  • Ποια η ενδεδειγμενη παρακολουθηση για μετα χημειοθεραπεια για μη σεμινωματωδη
    • Πολύ σπάνια η υποτροπή που περιλαμβάνει τερατωμα αργα αναπτυσομενο. Γι ατυο απαραιτητ η αξονική κοιλίας
  • Ποια είναι η ενδεδειγμε΄νη παρακολούθηση ασθενών με στάδιο Ι μη σεμινωματώδη καρκ΄νο που αντιμετωπίζεται με παρακολούθηση
    • 1 αξονική τομογραφία στους 3 και 1 στους 12 μήνες μιας που το 70% των ασθενών υποτροπιάζουν στο οπισθοπεριτοναιο και το 10% στο μεσοθωράκιιο και στους πνευμονες
  • Ποια είναι η ενδεδειγμενη παρακολουθηση ασθενωμ με μη σεμινωματωδη σταδιου Ι που αντιμετωπίτηκαν μ ε λεμφαδενικο καθαρισμο
    • Λογικα πολύ μικρός κίνδυνος υποτροπής οπισθοπεριτοναικο χωρο και αυξημενο για υποτροπη στους πνευμονες σε 10% των ασθενων. Για το λογο αυτό ακτινογραφια θωρακος 2 φορες το χρονο για τα πρωτα 2 χρονια

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΝΑ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ

ΑΡΧΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ

ΑΡΧΙΚΟ WORKUPΟΡΧΙΚΗΣ ΜΑΖΑΣ

  • Γενικη + βιοχημικος ελεγχος
  • AFP
  • Beta hCG
  • LDH
  • Ακτινογραφια θωρακος
  • Υπερηχογραφημα οσχεου

ΑΡΧΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΟΡΧΙΚΗΣ ΜΑΖΑΣ

  • Συχητησε ενδεχομενο τραπεζα σπερματος
  • Ριζικη βουβωνικη ορχεκτομη
  • Σκεψου για βιοψια ετεροπλευρου αν
    • Υπονοια με υπερηχο
    • Κρυψορχια
    • Σημαντικου βαθμου ατροφια

ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗàΣΕΜΙΝΩΜΑ

  • POSTDIAGNOSTIC WORKUP ΣΕΜΙΝΩΜΑΤΩΝ
    • Αξονικη ανω/κατω (pelvic) κοιλιας
    • Αξονικη θωρακος αν
      • Ευρηματα στην αξονικη κοιλιας
      • Παθολογικη ακτινογραφια θωρακος
    • Επαναληψη beta hCG, LDH, AFP
    • Μαγνητικη εγκεφαλου αν κλινικες ενδειξεις
    • Σπινθηρογραφημα οστων αν κλινικες ενδειξεις
    • Συζητηση για τραπεζα σπερματος
  • ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΕΜΙΝΩΜΑ ΣΤΑΔΙΟΥ ΙΑ,ΙΒ

    • Ενεργος παρακολουθηση (προτεινομενη)
      • Follow up
        • H+P, AFP, beta hCG, LDH :
          • Χρονια 1-2 κάθε 3-4 μηνες
          • Χρονια 3-4 κάθε 6-12 μηνες
          • Χρονια 5 και μετα κάθε χρονο
        • αξονικη ανω κατω κοιλιας:
          • χρονος 1-2 κάθε 6 μηνες για χρονος 3 κάθε 6 μηνες
          • χρονος 4-5 κάθε χρονο
        • ακτινογραφια θωρακος
          • as clinically indicated for years 1-5
      • υποτροπηàαντιμετωπιση με βαση την εκταση (δες αντιμετωπιση υποτροπη)
    • Single agent carboplatin
      • ΣχημαàAUC=7 x 1 cycle or AUC 7 x 2 cycles
      • Follow up
        • H+P, AFP, beta hCG, LDH:
          • Χρονος 1: κάθε 3 μηνες
          • Χρονος 2 κάθε 4 μηνες
          • Χρονος 3 κάθε 6 μηνες
          • Χρονος 4 και μετα κάθε χρονο
        • Αξονικη ανω κατω κοιλιας
          • Χρονος 1-3 κάθε χρονο
      • Υποτροπη àΑντιμετωπιση με βαση την εκταση (δες αντιμετωπιση υποτροπης)
    • Ακτινοβολια (δεν προτεινεται από την EAUαλλα μονο από την NCCN)
      • Follow up
        • H+P, AFP, beta hCG, LDH:
          • Χρονος 1-2 κάθε 4 μηνες
          • Χρονος 3-10 κάθε χρονο
        • Αξονικη ανω κατω κοιλιας
          • Χρονος1-3 κάθεχρονο(for patients status post only para-aortic RT)
        • Ακτινογραφια θωρακος
          • As clinically indicated
      • ΥποτροπηàΑντιμετωπιση με βαση την εκταση (δες αντιμετωπιση υποτροπης)
  • ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΕΜΙΝΩΜΑ ΣΤΑΔΙΟΥ IS

    • Ακτινοθεραπεια
      • Follow up
        • H+P, AFP, beta hCG, LDH:
          • Χρονος 1-2 κάθε 4 μηνες
          • Χρονος 3-10 κάθε χρονο
        • Αξονικη ανω κατω κοιλιας
          • Χρονος1-3 κάθεχρονο(for patients status post only para-aortic RT)
        • Ακτινογραφια θωρακος
          • As clinically indicated
      • ΥποτροπηàΑντιμετωπιση με βαση την εκταση (δες αντιμετωπιση υποτροπης)
  • ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΕΜΙΝΩΜΑ ΣΤΑΔΙΟΥ ΙΙΑ, ΙΙΒ

    • Ακτινοθεραπεια
      • Πεδιοàπεριλαμβανει και τους παραορτικους και ομοπλευορυ λαγονιους λεμφαδενες
      • δοσεις à30 με 36Gy
      • Follow up
        • H+P, AFP, beta hCG, LDH
          • Χρονος 1 κάθε 3 μηνες
          • Χρονος 2-5 κάθε 6 μηνες
          • Χρονος 6-10 κάθε χρονος
        • Ακτινογραφια θωρακος
          • Χρονος 1-2 κάθε 6 μηνες
        • Αξονικη κοιλιας
          • Χρονος 1-2 κάθε 6-12 μηνες
          • >χρονος 3 κάθε χρονο
      • ΥποτροπηàΑντιμετωπιση με βαση την εκταση (δες αντιμετωπιση υποτροπης)
    • χημειοθεραπεια
      • για επιλεγμενους ΙΙΒ ασθενεις
      • σχηματαà4 κυκλοι ΕΡ / 3 κυκλοι ΒΕΡ
      • Follow up
        • Αξονικη θωρακος
        • Αξνικη κοιλιας ανω-κατω
        • Markers
      • Υποτροπη
        • Όχι υπολειπομενη μαζα ή μαζα <3 εκ ΚΑΙ φυσιολογικοι δεικτες
          • Surveillance με
            • Η & P
              • Χρονος 1 κάθε 2 μηνες
              • Χρονος 2 κάθε 3 μηνες
              • Χρονος 3-4 κάθε 6 μηνες
              • Χρονος >5 κάθε χρονο
            • Αξονικη ανω κατω κοιλιας
              • As clinically indicated
            • PET SCAN
              • As clinically indicated
          • Υποτροπη
            • θεραπεια 2ηςγραμμης
        • Υπολειπομενη μαζα (>3 εκ) και φυσιολογικοι markers
          • PETscan6 εβδομαδες μετα από χημειοθεραπεια
            • Αρνητικη
              • Παρακολουθηση
            • Θετικη
              • RPLND
              • 2ηςγραμμης θεραπεια
              • Ακτινοθεραπεια
        • Progressivedisease(αυξανομενη σε μεγεθος μαζα ή αυξηση δεικτων)
          • 2ηςγραμμης θεραπεια

  • ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΕΜΙΝΩΜΑ ΣΤΑΔΙΟΥ ΙΙC, III

    • Χαμηλου κινδυνου (good risk)
      • Χημειοθεραπεια
        • Σχηματαà4 κυκλοι ΕΡ OR3 κυκλοι ΒΕΡ
        • Follow up
          • Αξονικη θωρακος
          • Αξνικη κοιλιας ανω-κατω
          • Markers
        • Υποτροπη
          • Όχι υπολειπομενη μαζα ή μαζα <3 εκ ΚΑΙ φυσιολογικοι δεικτες
            • Surveillance με
              • Η & P
                • Χρονος 1 κάθε 2 μηνες
                • Χρονος 2 κάθε 3 μηνες
                • Χρονος 3-4 κάθε 6 μηνες
                • Χρονος >5 κάθε χρονο
              • Αξονικη ανω κατω κοιλιας
                • As clinically indicated
              • PET SCAN
                • As clinically indicated
            • Υποτροπηàθεραπεια 2ηςγραμμης
          • Υπολειπομενη μαζα (>3 εκ) και φυσιολογικοι markers
            • PETscan6 εβδομαδες μετα από χημειοθεραπεια
              • Αρνητικηà
                • Παρακολουθηση
              • Θετικη
                • RPLND
                • 2ηςγραμμης θεραπεια
                • Ακτινοθεραπεια
          • Progressivedisease(αυξανομενη σε μεγεθος μαζα ή αυξηση δεικτων)
            • 2ηςγραμμης θεραπεια
    • Ενδιαμεσου κινδυνου (intermediate risk)
      • Χημειοθεραπεια
        • Σχηματαà4 κυκλοι ΒΕΡ
        • Follow up
          • Αξονικη θωρακος
          • Αξνικη κοιλιας ανω-κατω
          • Markers
        • Υποτροπη
          • Όχι υπολειπομενη μαζα ή μαζα <3 εκ ΚΑΙ φυσιολογικοι δεικτες
            • Surveillance με
  • Η & P
    • Χρονος 1 κάθε 2 μηνες
    • Χρονος 2 κάθε 3 μηνες
    • Χρονος 3-4 κάθε 6 μηνες
    • Χρονος >5 κάθε χρονο
  • Αξονικη ανω κατω κοιλιας
    • As clinically indicated
  • PET SCAN
    • As clinically indicated
            • ΥποτροπηàΔες θεραπεια 2ηςγραμμης
          • Υπολειπομενη μαζα (>3 εκ) και φυσιολογικοι markers
            • PETscan6 εβδομαδες μετα από χημειοθεραπεια
              • Αρνητικη
                • Παρακολουθηση
              • Θετικη
                • RPLND
                • 2ηςγραμμης θεραπεια
                • Ακτινοθεραπεια
          • Progressivedisease(αυξανομενη σε μεγεθος μαζα ή αυξηση δεικτων)
            • 2ηςγραμμης θεραπεια
  • ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ MH ΣΕΜΙΝΩΜΑΤΟΔΟΥΣ ΣΤΑΔΙΟΥ ΙΑ

    • Ενεργός παρακολούθηση
      • ΠαρακολουθησηàFollow up for non seminomaàtable 1
      • ΥποτροπήàΘεραπεια 2ηςγραμμης
    • Nerve sparing RPLND
      • pN0
        • surveillanceàfollow up for non seminomaàtable 3
        • ΥποτροπηàΘεραπεια 2ηςγραμμης
      • pN1
        • surveillance
          • follow up for non seminoma table 3
          • ΥποτροπηàΘεραπεια 2ηςγραμμης
        • χημειοθεραπεια
          • σχημαà2 κυκλοι ΕΡ or2 κυκλοι ΒΕΡ
          • ΠαρακολουθησηàFollow up for non seminomaàtable 2
          • ΥποτροπηàΘεραπεια 2ηςγραμμης
      • pN2
        • χημειοθεραπεια
          • σχημαà2 κυκλοι ΕΡor2 κυκλοι ΒΕΡ
          • Παρακολουθησηàfollow up for non seminomaàtable 2
          • ΥποτροπηàΘεραπεια 2ηςγραμμης
        • Surveillance ???
          • follow up for non seminoma àtable 3
          • ΥποτροπηàΘεραπεια 2ηςγραμμης
      • pN3
        • χημειοθεραπεια
          • σχημαà4 κυκλοι ΕΡor3 κυκλοι ΒΕΡ
          • ΠαρακολουθησηàFollow up for non seminomaàtable 2
          • ΥποτροπηàΘεραπεια 2ηςγραμμης
  • ANTIMETΩΠΙΣΗ ΜΗ ΣΕΜΙΝΩΜΑΤΟΔΟΥΣ ΣΤΑΔΙΟΥ ΙΒ

    • Nerve sparring RPLND
      • pN0
        • surveillance
          • follow up for non seminoma àtable 3
          • ΥποτροπηàΘεραπεια 2ηςγραμμης
      • pN1
        • surveillance
          • follow up for non seminoma àtable 3
          • ΥποτροπηàΘεραπεια 2ηςγραμμης
        • χημειοθεραπεια
          • σχημαà2 κυκλοι ΕΡ or2 κυκλοι ΒΕΡ
          • follow up for non seminoma àtable 2
          • ΥποτροπηàΘεραπεια 2ηςγραμμης
      • pN2
        • χημειοθεραπεια
          • σχημαà2 κυκλοι ΕΡ or2 κυκλοι ΒΕΡ
          • follow up for non seminoma àtable 2
          • ΥποτροπηàΘεραπεια 2ηςγραμμης
        • Surveillance ???
          • follow up for non seminoma àtable 3
          • ΥποτροπηàΘεραπεια 2ηςγραμμης
      • pN3
        • χημειοθεραπεια
          • σχημαà4 κυκλοι ΕΡor3 κυκλοι ΒΕΡ
          • follow up for non seminomaàtable 2
          • ΥποτροπηàΘεραπεια 2ηςγραμμης
    • Χημειοθεραπεια
      • Σχημαà2 κυκλοι ΒΕΡ or1 κυκλο ΒΕΡ
      • Εκτίμηση
        • Αρνητικοι markersμε υπολειπόμενη μάζα (>1 εκ) στην αξονική
          • Nerve sparring RPLNH
            • Παρακολούθησηfollow up for non seminoma àtable 3
          • Surveillance
            • Παρακολούθησηfollow up for non seminoma àtable 2
        • Αρνητικοί markers, όχι ογκος, <1 εκ υπολειπόμενη μαζα στην αξονικη
          • Nerve sparring bilateral RPLND
            • Παρακολούθησηfollow up for non seminoma àtable 3
          • Surveillance
            • Παρακολούθησηfollow up for non seminoma àtable 2
    • Surveillance (μονο για Τ2)
      • ΠαρακολουθησηàFollow up for non seminomaàtable 1
      • ΥποτροπήàΘεραπεια 2ηςγραμμης
  • ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΜΗ ΣΕΜΙΝΩΜΑΤΟΔΟΥΣ ΣΤΑΔΙΟ ΙS(persistentmarkerelevation)

    • Primary χημειοθεραπεια
      • Σχημα 4 κυκλοι ΕΡ or3 κυκλοι ΒΕΡ
        • Εκτίμηση
          • Πληρης ανταποκριση:μηδενισμος marker–>
            • Surveillanceàfollow up for seminomaàtable 2
            • Bilateral RPLNDàfollow up for non seminomaàtable 3
          • Μερικη ανταποκριση: υπολειπομενη μαζα με φυσιολογικους επιπεδα aFPkaiβ hCGàχειρουργικη εκτομη ολων των υπολειπομενων μαζωνà
            • Τερατωμαήνεκρωσηàfollow up for non seminomaàtable 2
            • Υπολειπομενο εμβρυικο, λεκιθικου, χοριοκαρκινωμα ή στοιχεια σεμινωματοςà2 κυκλοι χημειοθεραπειας με ΕΡ ή ΤΙΡ ή VIP/VeIP
          • Καθολου ανταποκρισηàθεραπεια 2ηςγραμμης
  • ANTIMEΤΩΠΙΣΗ ΜΗ ΣΕΜΙΝΩΜΑΤΟΔΟΥΣ ΣΤΑΔΙΟ ΙΙΑ

    • Αρνητικοι markes
      • Nerve sparring bilateral RPLND
        • pN1
          • surveillance
            • follow up for non seminoma àtable 3
            • ΥποτροπηàΘεραπεια 2ηςγραμμης
          • χημειοθεραπεια
            • σχημαà2 κυκλοι ΕΡ or2 κυκλοι ΒΕΡ
            • follow up for non seminoma àtable 2
            • ΥποτροπηàΘεραπεια 2ηςγραμμης
        • pN2
          • χημειοθεραπεια
            • σχημαà2 κυκλοι ΕΡ or2 κυκλοι ΒΕΡ
            • follow up for non seminoma àtable 2
            • ΥποτροπηàΘεραπεια 2ηςγραμμης
          • Surveillance ???
            • follow up for non seminoma àtable 3
            • ΥποτροπηàΘεραπεια 2ηςγραμμης
        • pN3
          • χημειοθεραπεια
            • σχημαà4 κυκλοι ΕΡor3 κυκλοι ΒΕΡ
            • follow up for non seminomaàtable 2
            • ΥποτροπηàΘεραπεια 2ηςγραμμης
      • Primary χημειοθεραπεια
        • Σχημαà4 κυκλοι ΕΡ or3  κυκλοι ΒΕΡ
          • Αρνητικοι markersμε υπολειπόμενη μάζα (>1 εκ) στην αξονική
            • Nerve sparring RPLNH
              • Παρακολούθησηfollow up for non seminoma àtable 3
              • ΥποτροπηàΘεραπεια 2ηςγραμμης
            • Surveillance
              • Παρακολούθησηfollow up for non seminoma àtable 2
              • ΥποτροπηàΘεραπεια 2ηςγραμμης
          • Αρνητικοί markers, όχι ογκος, <1 εκ υπολειπόμενη μαζα στην αξονικη
            • Nerve sparring bilateral RPLND
              • Παρακολούθησηfollow up for non seminoma àtable 3
              • ΥποτροπηàΘεραπεια 2ηςγραμμης
            • Surveillance
              • Παρακολούθησηfollow up for non seminoma àtable 2
              • ΥποτροπηàΘεραπεια 2ηςγραμμης
    • Θετικοι markers
      • Primary χημειοθεραπεια
        • Σχημα 4 κυκλοι ΕΡ or3 κυκλοι ΒΕΡ
          • Πληρης ανταποκριση:μηδενισμος marker–>
            • Surveillanceàfollow up for seminomaàtable 2
            • Bilateral RPLNDàfollow up for non seminomaàtable 3
          • Μερικη ανταποκριση: υπολειπομενη μαζα με φυσιολογικους επιπεδα aFPkaiβ hCGàχειρουργικη εκτομη ολων των υπολειπομενων μαζωνà
            • Τερατωμαήνεκρωσηàfollow up for non seminomaàtable 2
            • Υπολειπομενο εμβρυικο, λεκιθικου, χοριοκαρκινωμα ή στοιχεια σεμινωματοςà2 κυκλοι χημειοθεραπειας με ΕΡ ή ΤΙΡ ή VIP/VeIP
          • Καθολουανταποκρισηàθεραπεια 2ηςγραμμης
  • ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΜΗ ΣΕΜΙΝΩΜΑΤΟΣ ΣΤΑΔΙΟΥ ΙΙ Β

    • Αρνητικοι markers
      • Λεμφαδενικες μεταστασεις στο πεδιο lymphaticdrainage
        • Nerve sparring bilateral RPLND
          • pN0
            • surveillance
              • follow up for non seminoma àtable 3
              • ΥποτροπηàΘεραπεια 2ηςγραμμης
          • pN1
            • surveillance
              • follow up for non seminoma àtable 3
              • ΥποτροπηàΘεραπεια 2ηςγραμμης
            • χημειοθεραπεια
              • σχημαà2 κυκλοι ΕΡ or2 κυκλοι ΒΕΡ
              • follow up for non seminoma àtable 2
              • ΥποτροπηàΘεραπεια 2ηςγραμμης
          • pN2
            • χημειοθεραπεια
              • σχημαà2 κυκλοι ΕΡ or2 κυκλοι ΒΕΡ
              • follow up for non seminoma àtable 2
              • ΥποτροπηàΘεραπεια 2ηςγραμμης
            • Surveillance???
              • follow up for non seminoma àtable 3
              • ΥποτροπηàΘεραπεια 2ηςγραμμης
          • pN3
            • χημειοθεραπεια
              • σχημαà4 κυκλοι ΕΡor3 κυκλοι ΒΕΡ
              • follow u            p for non seminomaàtable 2
              • ΥποτροπηàΘεραπεια 2ηςγραμμης
        • Primary χημειοθεραπεια
          • Σχημα: 4 κυκλοι ΕΡ ή 3 κυκλοι ΒΕΡ
            • Αρνητικοι markersμε υπολειπόμενη μάζα (>1 εκ) στην αξονική
              • Nerve sparring RPLNH
                • Παρακολούθησηfollow up for non seminoma àtable 3
                • ΥποτροπηàΘεραπεια 2ηςγραμμης
              • Surveillance
                • Παρακολούθησηfollow up for non seminoma àtable 2
                • ΥποτροπηàΘεραπεια 2ηςγραμμης
            • Αρνητικοί markers, όχι ογκος, <1 εκ υπολειπόμενη μαζα στην αξονικη
              • Nerve sparring bilateral RPLND
                • Παρακολούθησηfollow up for non seminoma àtable 3
                • ΥποτροπηàΘεραπεια 2ηςγραμμης
              • Surveillance
                • Παρακολούθησηfollow up for non seminoma àtable 2
                • ΥποτροπηàΘεραπεια 2ηςγραμμης
      • Πολυεστιακες, συμπτωματικες ή λεμφαδενικες μεταστασεις withaberrantlymphativdrainage
        • Primary χημειοθεραπεια
          • Σχημα: 4 κυκλοι ΕΡ ή 3 κυκλοι ΒΕΡ
            • Αρνητικοι markersμε υπολειπόμενη μάζα (>1 εκ) στην αξονική
              • Nerve sparring RPLNH
                • Παρακολούθησηfollow up for non seminoma àtable 3
                • ΥποτροπηàΘεραπεια 2ηςγραμμης
              • Surveillance
                • Παρακολούθησηfollow up for non seminoma àtable 2
                • ΥποτροπηàΘεραπεια 2ηςγραμμης
            • Αρνητικοί markers, όχι ογκος, <1 εκ υπολειπόμενη μαζα στην αξονικη
              • Nerve sparring bilateral RPLND
                • Παρακολούθησηfollow up for non seminoma àtable 3
                • ΥποτροπηàΘεραπεια 2ηςγραμμης
              • Surveillance
                • Παρακολούθησηfollow up for non seminoma àtable 2
                • ΥποτροπηàΘεραπεια 2ηςγραμμης
    • Θετικοι markers
      • Primary χημειοθεραπεια
        • Σχημα 4 κυκλοι ΕΡ or3 κυκλοι ΒΕΡ
          • Πληρης ανταποκριση:μηδενισμος marker–>
            • Surveillanceàfollow up for seminomaàtable 2
            • Bilateral RPLNDàfollow up for non seminomaàtable 3
          • Μερικη ανταποκριση: υπολειπομενη μαζα με φυσιολογικους επιπεδα aFPkaiβ hCGàχειρουργικη εκτομη ολων των υπολειπομενων μαζωνà
            • Τερατωμαήνεκρωσηàfollow up for non seminomaàtable 2
            • Υπολειπομενο εμβρυικο, λεκιθικου, χοριοκαρκινωμα ή στοιχεια σεμινωματοςà2 κυκλοι χημειοθεραπειας με ΕΡ ή ΤΙΡ ή VIP/VeIP
          • Καθολουανταποκρισηàθεραπεια 2ηςγραμμης
  • ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΜΗ ΣΕΜΙΝΩΜΑΤΩΔΟΥΣ ΣΤΑΔΙΟΥ  ΙΙC

    • Primary χημειοθεραπεια
      • Σχημα 4 κυκλοι ΕΡ or3 κυκλοι ΒΕΡ
        • Πληρης ανταποκριση:μηδενισμος marker–>
          • Surveillanceàfollow up for seminomaàtable 2
          • Bilateral RPLNDàfollow up for non seminomaàtable 3
        • Μερικη ανταποκριση: υπολειπομενη μαζα με φυσιολογικους επιπεδα aFPkaiβ hCGàχειρουργικη εκτομη ολων των υπολειπομενων μαζωνà
          • Τερατωμαήνεκρωσηàfollow up for non seminoma àtable 2
          • Υπολειπομενο εμβρυικο, λεκιθικου, χοριοκαρκινωμα ή στοιχεια σεμινωματοςà2 κυκλοι χημειοθεραπειας με ΕΡ ή ΤΙΡ ή VIP/VeIP
        • Καθολουανταποκρισηàθεραπεια 2ηςγραμμης
  • ANTIMETΩΠΙΣΗ ΜΗ ΣΕΜΙΝΩΜΑΤΟΔΟΥΣ ΣΤΑΔΙΟΥ IIIA(goodrisk)

    • Primary χημειοθεραπεια
      • Σχημα 4 κυκλοι ΕΡ or3 κυκλοι ΒΕΡ
        • Πληρης ανταποκριση:μηδενισμος marker–>
          • Surveillanceàfollow up for seminomaàtable 2
          • Bilateral RPLNDàfollow up for non seminomaàtable 3
        • Μερικη ανταποκριση: υπολειπομενη μαζα με φυσιολογικους επιπεδα aFPkaiβ hCGàχειρουργικη εκτομη ολων των υπολειπομενων μαζωνà
          • Τερατωμαήνεκρωσηàfollow up for non seminoma àtable 2
          • Υπολειπομενο εμβρυικο, λεκιθικου, χοριοκαρκινωμα ή στοιχεια σεμινωματοςà2 κυκλοι χημειοθεραπειας με ΕΡ ή ΤΙΡ ή VIP/VeIP
        • Καθολουανταποκρισηàθεραπεια 2ηςγραμμης
  • ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΜΗ ΣΕΜΙΝΩΜΑΤΟΥΔΟΥΣ ΣΤΑΔΙΟΥ ΙΙΙΒ (ενδιαμεσου κινδυνου)

    • Primary χημειοθεραπεια
      • Σχημα 4 κυκλοι ΒΕΡ
        • Πληρης ανταποκριση:μηδενισμος marker–>
          • Surveillanceàfollow up for seminomaàtable 2
          • Bilateral RPLNDàfollow up for non seminomaàtable 3
        • Μερικη ανταποκριση: υπολειπομενη μαζα με φυσιολογικους επιπεδα aFPkaiβ hCGàχειρουργικη εκτομη ολων των υπολειπομενων μαζωνà
          • Τερατωμαήνεκρωσηàfollow up for non seminoma àtable 2
          • Υπολειπομενο εμβρυικο, λεκιθικου, χοριοκαρκινωμα ή στοιχεια σεμινωματοςà2 κυκλοι χημειοθεραπειας με ΕΡ ή ΤΙΡ ή VIP/VeIP
        • Καθολουανταποκρισηàθεραπεια 2ηςγραμμης
  • ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΜΗ ΣΕΜΙΝΩΜΑΤΟΔΟΥΣ ΣΤΑΔΙΟΥ ΙΙΙC(ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ-POORRISK)

    • Αρχικη θεραπεια
      • Κλινικες δοκιμες
      • Primary chemotherapy μεΣχημτα4 κυκλοι ΒΕΡ
      • Χημειοθεραπεια με 4 κυκλους ViPσε επιλεγμενους ασθενεις
    • Εκτιμηση
      • Πληρης ανταποκριση:μηδενισμος marker–>
        • Surveillanceàfollow up for seminomaàtable 2
        • Bilateral RPLNDàfollow up for non seminomaàtable 3
      • Μερικη ανταποκριση: υπολειπομενη μαζα με φυσιολογικους επιπεδα aFPkaiβ hCGàχειρουργικη εκτομη ολων των υπολειπομενων μαζωνà
        • Τερατωμαήνεκρωσηàfollow up for non seminoma àtable 2
        • Υπολειπομενο εμβρυικο, λεκιθικου, χοριοκαρκινωμα ή στοιχεια σεμινωματοςà2 κυκλοι χημειοθεραπειας με ΕΡ ή ΤΙΡ ή VIP/VeIP
      • Καθολουανταποκρισηàθεραπεια 2ηςγραμμης
  • ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΩΝ ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΩΝ

    • Primaryχημειοθεραπεια +/- ακτινοθεραπεια +/- χειρουργειο (αν ενδεικνυται)