Laparoscopic and Robotic Radical and Partial Nephrectomy

Από τον Χειρουργό Ουρολόγο Δρ. Μάρκο Καραβιτάκη, Εξειδικευμένο Χειρουργό στην Λαπαροσκοπική και Ρομποτική Χειρουργική, Αντιπρόεδρο του European Association of Urology Patient Office (Γραφείο Ασθενών Ευρωπαϊκής Ουρολογικής Εταιρείας) και Διευθυντή Κέντρου Προηγμένης Λαπαροσκοπικής, Ρομποτικής και Ενδοσκοπικής Χειρουργικής Ουρολογίας Central Urology.

General Information about the Anatomy and Function of the Kidneys

The kidneys are a pair of organs situated on either side of the spine and carry out vital functions including:

  • Blood Filtration: The kidneys act as the primary filtration system of the body, eliminating various toxins produced in the body to maintain a clean internal environment.
  • Fluid and Electrolyte Balance: They regulate the body's fluid levels to ensure proper hydration and control concentrations of electrolytes like sodium, potassium, and calcium.
  • Blood Pressure Regulation: The kidneys are crucial in regulating blood pressure by adjusting blood volume and blood vessel constriction.
  • Red Blood Cell Production: They secrete erythropoietin, a hormone that stimulates the bone marrow to produce red blood cells, aiding in oxygen transport.
  • Hormone Secretion: The kidneys produce hormones including renin, which assists in blood pressure regulation, and calcitriol, the active form of vitamin D essential for bone health.
  • Glucose Regulation: They help maintain stable blood glucose levels by filtering excess glucose and absorbing it as needed by the body.
close-portrait-female

General information about the Surgical Management of Kidney Cancer

The surgical management of kidney cancer may encompass:

  • Radical Nephrectomy: Involves the complete removal of the kidney affected by cancer.
  • Partial Nephrectomy or Lumpectomy: Involves the removal of either the tumor or the section of the kidney impacted by the tumor, preserving the function of the remaining healthy kidney.

The surgical management of renal pelvis and ureter may encompass: 

  • ριζικής νεφροουτηρεκτομής κατά την οποία αφαιρείται ολόκληρος ο νεφρός και ο ουρητήρας
  • τμηματική ουρητηρεκτομή κατά την οποία αφαιρείται το τμήμα του ουρητήρα που φέρει τον όγκο διατηρώντας έτσι το νεφρό και το υπόλοιπο τμήμα του ουρητήρα στην θέση του και σε λειτουργία

Surgical intervention for kidney cancer can be performed through:

  • Open Method involves surgical access through sizeable abdominal incisions.
  • Minimally Invasive Methods Such as laparoscopic and robotic methods, employing small incisions in the abdomen along with specialized optical systems and surgical instruments.

Σε ποιες περιπτώσεις εφαρμόζεται η χειρουργική θεραπεία στον καρκίνο του νεφρού;

Η χειρουργική θεραπεία είναι θεραπεία βασικής επιλογής για την αντιμετώπιση του καρκίνου του νεφρού και εφαρμόζεται στις ακόλουθες περιπτώσεις:

● Στάδιο Ι ή ΙΙ RCC δηλαδή ασθενείς με καρκίνο του νεφρού που  περιορίζεται στους νεφρούς.

● Στάδιο III RCC, το οποίο περιλαμβάνει ασθενείς με καρκίνο του νεφρού που επεκτείνεται σε μείζονες φλέβες ή περινεφρικούς ιστούς και/ή ασθενείς που παρουσιάζουν διογκωμένους λεμφαδένες στις απεικονιστικές εξετάσεις όπως αξονική ή μαγνητική τομογραφία κτλ

● Ασθενείς στους οποίους ο καρκίνος επεκτείνεται στην κάτω κοίλη φλέβα (IVC) ή/και στον κόλπο της καρδιάς

● Ασθενείς στους οποίους ο καρκίνος του νεφρού επεκτείνεται στο ομόπλευρο επινεφρίδιο (υποσύνολο του σταδίου IV), ειδικά εάν δεν υπάρχουν άλλες ενδείξεις μεταστατικής νόσου.

● Ασθενείς με καρκίνο του νεφρού που έχει ήδη δώσει μεταστάσεις σε άλλα όργανα και στους οποίους εφαρμόζεται το πρωτόκολλο κυτταρομειωτικής νεφρεκτομής.

doctor-prepares-enter-operatin

Μέθοδοι χειρουργικής αντιμετώπισης όγκων του νεφρού

Η χειρουργική αντιμετώπιση του καρκίνου του νεφρού μπορεί να γίνει με τις ακόλουθες μεθόδους:

  • Open Method involves surgical access through sizeable abdominal incisions.
  • ελάχιστα επεμβατικές μεθόδου Such as  laparoscopic and robotic methods, employing small incisions in the abdomen along with specialized optical systems and surgical instruments.

Στην αρχή και για πολλά χρόνια οι επεμβάσεις για την χειρουργική αντιμετώπιση των όγκων του νεφρού γίνονταν με την ανοιχτή μέθοδος. 

Η ανοιχτή χειρουργική μέθοδος για την χειρουργική αντιμετώπιση του καρκίνου του νεφρού πραγματοποιείται μέσω μιας τομής στην πλάγια κοιλία, η γνωστή και ως οσφυική τομή.

While oncological results were satisfactory, the open method led to μεγάλη νοσηρότητα λόγω της διατομής όλων των μυών της πλάγιας κοιλίας (έξω λοξός, έσω λοξός και εγκάρσιος κοιλιακός) με αποτέλεσμα

  • Significant postoperative pain
  • Long hospital stays due to prolonged need for analgesic treatment
  • Delayed return to normal activities
  • τον κίνδυνο μόλυνσης του τραύματος και της  δημιουργίας μετεγχειρητικής κήλης.

Η ανοιχτή μέθοδος επίσης συνοδευόταν από σημαντική απώλεια αίματος που έχει αποδειχθεί ότι επιδρά αρνητικά τόσο στα ογκολογικά όσο και στα λειτουργικά αποτελέσματα της επέμβασης.

Για τους παραπάνω λόγους, σε όλες τις δυτικές κοινωνίες η ανοιχτή μέθοδος έχει αντικατασταθεί πλήρως από τις ελάχιστα επεμβατικές μεθόδους δηλαδή την λαπαροσκοπική και την ρομποτικά υποβοηθούμενη λαπαροσκοπική μέθοδος και ο ρόλος της έχει περιοριστεί μονάχα σε περιπτώσεις ιδιαίτερα μεγάλων όγκων ή περιπτώσεις που η λαπαροσκοπική μέθοδος αντενδείκνυται. 

Features of minimally invasive methods:

  • αντικατάσταση των μεγάλων τομών της ανοιχτής χειρουργικής με μικρές τομές
  • μέσω των μικρών τομών τοποθετούνται μικροί σωλήνες (trocars) μέσω των οποίων εισέρχονται τα ειδικά σχεδιασμένα λεπτά λαπαροσκοπικά και ρομποτικά χειρουργικά εργαλεία και η ειδικά σχεδιασμένη 3σδιάτατη οπτική κάμερα
  • η ειδικά σχεδιασμένη υπερυψηλής ανάλυσης προσφέρει 3σδιάτατη υπερμεγενθυμένη (x 10) εικόνα του χειρουργικού πεδίου μέσα στην κοιλιά του ασθενούς  από ένα εξωτερικό monitor
  • εμφύσηση CO2 μέσα στην κοιλιά του ασθενούς για την διατήρηση του ανατομικού χώρου στο οποίο θα διενεργηθεί η επέμβαση

Τα χαρακτηριστικά αυτά των ελάχιστα επεμβατικών μεθόδων επέφεραν σημαντικά πλεονεκτήματα τα οποία είναι:

  • μικρότερος μετεγχειρητικός πόνος
  • γρηγορότερη έξοδο από το νοσοκομείο
  • ταχύτερη επιστροφή φυσιολογικές δραστηριότητες
  • μικρότερη απώλεια αίματος (λόγω της όρασης και του πνευμοπεριτοναίου)
  • χειρουργική μεγαλύτερης ακρίβειας λόγω της καλύτερης οπτικής
  • μικρότερος κίνδυνος επιπλοκών από τις χειρουργικές τομές (όπως κήλες, επιμόλυνση τραύματος)

Ποια είναι τα πλεονεκτήματα των ελάχιστα επεμβατικών μεθόδων έναντι της ανοιχτής μεθόδου στην χειρουργική θεραπεία του καρκίνου του νεφρού;

Τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής έναντι της ανοιχτής μεθόδου βασίζονται στα εξής χαρακτηριστικά της λαπαροσκοπικής χειρουργικής:

  • μικρότερες τομές
  • μεγεθυμένη και μεγάλης ακρίβειας οπτική χειρουργικού πεδίου
  • παρουσία υψηλής πίεσης αέρα στην κοιλιά (πνευμοπεριτόναιο)

Τα χαρακτηριστικά αυτά αποτελούν και την βάση των πλεονεκτημάτων της λαπαροσκοπικής μεθόδου έναντι της ανοιχτής και τα οποία είναι:

  • μικρότερος μετεγχειρητικός πόνος
  • γρηγορότερη έξοδο από το νοσοκομείο
  • ταχύτερη επιστροφή φυσιολογικές δραστηριότητες
  • μικρότερη απώλεια αίματος (λόγω της όρασης και του πνευμοπεριτοναίου)
  • χειρουργική μεγαλύτερης ακρίβειας λόγω της καλύτερης οπτικής
  • μικρότερος κίνδυνος επιπλοκών από τις χειρουργικές τομές (όπως κήλες, επιμόλυνση τραύματος)
Μικρότερος μετεγχειρητικός πόνος με την λαπαροσκοπική μέθοδο

Αποτέλεσμα σύγκρισης μετεγχειρητικού πόνου μεταξύ λαπαροσκοπικής και ανοιχτής μεθόδου που αποδεικνύει την σημαντική διαφορά στον μετεγχειρητικό πόνο μεταξύ των ασθενών που υποβλήθηκαν σε ανοιχτή (μεγαλύτερος πόνος) και σε λαπαροσκοπική (μικρότερος πόνος) νεφρεκτομή

Neil A. et al Randomized Trial of Laparoscopic v Open Nephrectomy.Journal of Endourology.Jun 2007.610-613

Ποιες είναι οι διαφορές μεταξύ της λαπαροσκοπικής και της ρομποτικής μεθόδου;

H ρομποτική και η λαπαροσκοπική μέθοδος είναι και οι δύο λαπαροσκοπικές τεχνικές και βασίζονται στις αρχές της λαπαροσκοπικής χειρουργικής δηλαδή

  • μικρές τομές
  • χρήση ειδικής κάμερας που αποδίδει 3σδιάστατη μεγενθυμένη όραση
  • χρήση ειδικών εργαλείων
  • εμφύσηση αερίου στην κοιλιά

Ως εκ τούτου η λαπαροσκοπική και η ρομποτική χειρουργική έχουν τα ίδια κοινά πλεονεκτήματα έναντι της ανοιχτής χειρουργικής δηλαδή

  • μικρότερος πόνος
  • μικρότερη απώλεια αίματος
  • ταχύτερη έξοδο από το νοσοκομείο
  • ταχύτερη επαναφορά στις φυσιολογικές δραστηριότητες

Η διαφορά μεταξύ της ρομποτικής και της λαπαροσκοπικής χειρουργικής είναι η χρήση ενός μηχανήματος που ονομάζεται ρομπότ μέσω του οποίου ο χειρουργός χειρίζεται τα χειρουργικά εργαλεία. Δηλαδή

  • στην λαπαροσκοπική χειρουργική ο χειρουργός χειρίζεται απευθείας τα χειρουργικά εργαλεία
  • στην ρομποτική χειρουργική ο χειρουργός χειρίζεται τα χειρουργικά εργαλεία μέσω του ρομπότ

Το πλεονέκτημα της χρήσης του ρομπότ είναι ότι επιτρέπει  σε σχετικά άπειρους λαπαροσκοπικούς χειρουργούς που δεν είναι εξοικιωμένοι με τις απαιτήσεις της λαπαροσκόπησης να μπορούν να πραγματοποιούν λαπαροσκοπικές επεμβάσεις.

Τα μειονεκτήματα της χρήσης του ρομπότ είναι ότι

  • λόγω της παρεμβολής του ρομπότ, ο χειρουργός δεν μπορεί να αισθανθεί την δύναμη που πρέπει να εφαρμόσει στην κάθε του κίνηση
  • στερεί την δυνατότητα στον χειρουργό να “αισθανθεί” την υφή του ιστού
  • τριπλασιάζει σχεδόν το  κόστος της επέμβασης

Όπως δείχνουν όλες οι μελέτες, στα χέρια ενός έμπειρου λαπαροσκοπικού χειρουργού, δεν υπάρχει καμμία διαφορά στο αποτέλεσμα της επέμβασης μεταξύ της λαπαροσκοπικής και της ρομποτικής χειρουργικής. 

Είμαστε χαρούμενοι διότι η εμπειρία μας στην λαπαροσκοπική και ρομποτική χειρουργική μας επιτρέπει να είμαστε από τις λίγες χειρουργικές ομάδες διεθνώς σε θέση να προσφέρουμε και τις δυο τεχνικές με την ίδια ευκολία και με τα ίδια αποτελέσματα.

Το γεγονός αυτό μας επιτρέπει να μπορούμε να προσφέρουμε τα πλεονεκτήματα της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής  σε ασθενείς που ενδεχομένως δεν έχουν την οικονομική άνεση να ανταπεξέλθουν στις αυξημένες οικονομικές απαιτήσεις της χρήσης του ρομποτ.

Laparoscopic-surgery

Η λαπαροσκοπική μέθοδος για την αντιμετώπιση των όγκων του νεφρού

  • μέθοδο πρώτης επιλογής με βάση την Ευρωπαική Ουρολογική Εταιρεία για την αντιμετώπιση του καρκίνου του νεφρού λ της νεφρικής πυέλου και του ουρητήρα
  • ελάχιστα επεμβατική μέθοδος κατά την οποία η επέμβαση γίνεται μέσω μικρών τομών στην κοιλιά μέσω των οποίων εισέρχονται
    • η ειδική κάμερα που αποδίδει 3σδιάσταστη υπερυψηλής ανάλυση όραση (4Κ3D)
    • τα ειδικά σχεδιασμένα λαπαροσκοπικά εργαλεία
  • η υπερυψηλής ανάλυσης όραση επιτρέπει
    • την μεγάλης ακρίβειας επέμβαση με αποτέλεσμα την αποτελεσματική αφαίρεση του καρκίνου
    • τον έλεγχο ακόμα και των μικρότερων αγγείων με αποτέλεσμα την μικρότερη απώλεια αίματος
  • οι μικρές τομές της λαπαροσκοπικής μεθόδου έχουν σαν αποτέλεσμα τον
    • μικρότερο μετεγχειρητικό πόνο
    • γρηγορότερη ανάρρωση
    • ταχύτερη έξοδο από το νοσοκομείο
    • ταχύτερη επιστροφή στις φυσιολογικές δραστηριότητες

Από την πρώτη νεφρεκτομή το 1990 στην καθολική εφαρμογή της λαπαροσκοπικής τεχνικής διεθνώς

Η λαπαροσκοπική μέθοδος ήρθε στην επιφάνεια σε μια προσπάθεια αποφυγής των σημαντικών μειονεκτημάτων της ανοιχτής μεθόδου που αναφέρθηκαν παραπάνω.

Έτσι λοιπόν,  o Clayman στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής πραγματοποίησε το 1990 την πρώτη λαπαροσκοπική ριζική νεφρεκτομή σε ένα ασθενή με όγκο 3 εκ. Τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής προσέγγισης έγιναν αμέσως ορατά και  η λαπαροσκοπική μέθοδος άρχισε να κερδίζει συνεχώς έδαφος με αποτέλεσμα την πλήρη επικράτηση της έναντι της ανοιχτής μεθόδου στην χειρουργική αντιμετώπιση του καρκίνου του νεφρού. Έτσι, σήμερα στις δυτικές κοινωνίες η λαπαροσκοπική μέθοδος αποτελεί την μέθοδο επιλογής στην χειρουργική του νεφρού για την αντιμετώπιση του καρκίνου του νεφρού.

Dr. Clayman

Πρώτη λαπαροσκοπική ριζική νεφρεκτομή, 1990

Τα πλεονεκτήματα των 3διάστατων υπερυψηλής ανάλυσης οπτικών συστημάτων που εφαρμόζονται σήμερα στην λαπαροσκοπική χειρουργική

H είσοδος των 3σδιάστατων οπτικών συστημάτων υπερυψηλής ανάλυσης (4K) είναι η μεγαλύτερη επανάσταση της λαπαροσκοπικής χειρουργικής τα τελευταία χρόνια.

Μέχρι πρόσφατα, το μεγαλύτερο μειονέκτημα της λαπαροσκοπικής χειρουργικής ήταν η αντικατάσταση της φυσιολογικής 3σδιάστατης όρασης σε μια οπτική 2 διαστάσεων. Αυτό είχε σαν αποτέλεσμα την δυσκολία προσαρμογής για μεγάλο ποσοστό χειρουργών και τον αυξημένο βαθμό δυσκολίας κατά την τέλεση των επεμβάσεων.

Τα τελευταία χρόνια αναπτύχθηκε η τεχνολογία των οπτικών συστημάτων 3σδιάστατης όρασης υπερυψηλής ανάλυσης που όχι μόνο επιτρέπει την 3σδιάστατη οπτική χειρουργική του χειρουργικού πεδίου, αλλά και την σε πρωτοφανή ευκρίνεια και λεπτομέρεια (10 φορές μεγέθυση) αναγνώριση ακόμα και των πιο μικρών ανατομικών δομών.

Η λεπτομερείς και σε μεγάλη ευκρίνεια αναγνώριση των ανατομικών δομών οδηγεί σε

  • μεγαλύτερη ασφάλεια
  • μεγαλύτερη ακρίβεια κινήσεων
  • μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα σε ογκολογικό και λειτουργικό επίπεδο
  • μειωμένη απώλεια αίματος
  • πιο εύκολη και ξεκούραστη τέλεση των χειρουργικών επεμβάσεων 
mi-3d-2048x1365

Η σημασία της εμπειρίας του χειρουργού για την ασφάλεια και αποτελεσματικότητα των λαπαροσκοπικών επεμβάσεων

Η λαπαροσκοπική χειρουργική είναι μια δύσκολη τεχνική διότι απαιτείται ο ασυνήθης για τον γενικό χειρουργό συντονισμό μεταξύ της όρασης σε μια οθόνη και των χειρουργικών χειρισμών σε ένα περιορισμένο χώρο.

Οι δυσκολίες αυτές προϋποθέτουν την σχεδόν καθημερινή εφαρμογή της για την απόκτηση της απαραίτητης εμπειρίας που  απαιτείται για να εξασφαλιστούν οι δυο βασικές αρχές της χειρουργικής

  • ασφάλεια
  • αποτελεσματικότητα

Για τον λόγο αυτό η λαπαροσκοπική χειρουργική στην ουρολογία ενώ έχει ξεκινήσει να εφαρμόζεται διεθνώς από το 1990 δεν έχει βρει την καθολική της εφαρμογή στον Ελλαδικό χώρο ακόμα και εφαρμόζεται από λίγους χειρουργούς σε λίγα κέντρα.

Ο Δρ. Μ. Καραβιτάκης πραγματοποιεί καθημερινά κατά μέσο όρο σχεδόν 3 με 4  μείζονες λαπαροσκοπικές επεμβάσεις που του αποδίδει την εμπειρία να πραγματοποιεί λαπαροσκοπικά ακόμα και τις πιο σύνθετες επεμβάσεις.

intuitive-da-vinci-surgeon-at-surgeon-console-lo-res

Η ρομποτική μέθοδος για την αντιμετώπιση των όγκων του νεφρού

  • μέθοδο βασικής επιλογής με βάση την Ευρωπαική Ουρολογική Εταιρεία για την αντιμετώπιση του καρκίνου του νεφρού, της νεφρικής πυέλου και του ουρητήρα
  • ελάχιστα επεμβατική μέθοδος κατά την οποία η επέμβαση γίνεται μέσω μικρών τομών στην κοιλιά μέσω των οποίων εισέρχονται
    • η ειδική κάμερα που αποδίδει 3σδιάσταστη υπερυψηλής ανάλυση όραση (4Κ3D)
    • τα ειδικά σχεδιασμένα ρομποτικά εργαλεία
  • οι μικρές τομές της ρομποτικής μεθόδου έχουν σαν αποτέλεσμα τον
    • μικρότερο μετεγχειρητικό πόνο
    • γρηγορότερη ανάρρωση
    • ταχύτερη έξοδο από το νοσοκομείο
    • ταχύτερη επιστροφή στις φυσιολογικές δραστηριότητες

Από την πρώτη ρομποτική επέμβαση στο νεφρό το 2001 στην εξάπλωση της τεχνικής διεθνώς

Αναγνωρίζοντας τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής χειρουργικής, η ρομποτική τεχνολογία ήρθε στην επιφάνεια σε μια προσπάθεια να ξερεραστούν οι δυσκολίες στην εφαρμογή της λαπαροσκοπικής χειρουργικής από λιγότερους έμπειρους λαπαροσκοπικούς χειρουργούς.

Έτσι λοιπόν,  o Bertrand Guillonneau το 2001 στην Γαλλία  πραγματοποίησε την πρώτη ρομποτική επέμβαση σε ασθενή με μη λειτουργικό νεφρό. Τα πλεονεκτήματα και η ευκολία της ρομποτικής μεθόδου έγιναν αμέσως ορατά και  η ρομποτική  μέθοδος άρχισε να κερδίζει συνεχώς έδαφος με αποτέλεσμα την εφαρμογή της διεθνώς  στην χειρουργική αντιμετώπιση του καρκίνου του νεφρού. Έτσι, σήμερα στις δυτικές κοινωνίες η ρομποτική μέθοδος αποτελεί βασική μέθοδο επιλογής στην χειρουργική του νεφρού για την αντιμετώπιση του καρκίνου του νεφρού.

Bertrand Guillonneau

Πρώτη ρομποτική νεφρεκτομή, 2001

Αποτελέσματα της λαπαροσκοπικής και της ρομποτικής μεθόδου στην χειρουργική αντιμετώπιση του καρκίνου του νεφρού

Η αποτελεσματικότητα της χειρουργικής θεραπείας του καρκίνου του νεφρού αξιολογείται ως προς την 

  • επιβίωση από την νόσο (ογκολογική αποτελεσματικότητα)
  • εμφάνιση επιπλοκών (τεχνική αποτελεσματικότητα)

Όταν ο καρκίας του νεφρού διαγιγνώσκεται σε πρώιμο στάδιο και περιορίζεται μόνο στο νεφρό (περίπου 2/3 των περιπτώσεων), το ποσοστό  5ετούς επιβίωσης είναι πολύ υψηλό, και ανέρχεται στο 93%. Αυτό σημαίνει ότι το 93% των ανθρώπων με καρκίνο του νεφρού που περιορίζεται μόνο στο νεφρό αναμένεται να επιβιώσουν τουλάχιστον 5 χρόνια μετά τη διάγνωσή τους.

Ωστόσο, αν ο καρκίνος του νεφρού έχει ήδη εξαπλωθεί σε γύρω ιστούς ή όργανα και/ή στους περιφερικούς λεμφαδένες, το ποσοστό σχετικής 5ετούς επιβίωσης  μειώνεται στο 72%. Αυτό υποδεικνύει ότι το 72% των ατόμων με πιο προηγμένο ή περιφερικό στάδιο καρκίνου του νεφρού αναμένεται να επιβιώσουν τουλάχιστον 5 χρόνια μετά τη διάγνωσή τους.

Αυτά τα στατιστικά υπογραμμίζουν τη σημασία της πρώιμης ανίχνευσης και θεραπείας του καρκίνου του νεφρού, καθώς τα ποσοστά επιβίωσης είναι σημαντικά καλύτερα όταν ο καρκίνος διαγιγνώσκεται σε πρώιμο στάδιο. Επίσης, τονίζεται η ανάγκη για κατάλληλη ιατρική παρέμβαση όταν ο καρκίνος έχει ήδη προχωρήσει σε πιο προηγμένα στάδια.

Είναι σημαντικό να σημειώσουμε ότι αυτά τα στατιστικά είναι γενικές εκτιμήσεις, και τα ατομικά αποτελέσματα μπορεί να διαφέρουν ανάλογα με διάφορους παράγοντες, συμπεριλαμβανομένων των ειδικών χαρακτηριστικών του καρκίνου και της συνολικής υγείας του ασθενούς.

¨Οσο αφορά την πιθανότητα επιπλοκών αυτό εξαρτάται από την δυσκολία του περιστατικού, τα τεχνικά χαρακτηριστικά του όγκου, τα χαρακτηριστικά του ασθενούς αλλά πρωτίστως εξαρτώνται από την εμπειρία και την τεχνική επιδεξιότητα του χειρουργού. 

female-surgeon

Πότε δεν πρέπει να εφαρμόζεται (αντενδείξεις) η λαπαροσκοπική και η ρομποτική μέθοδος στην χειρουργική αντιμετώπιση του καρκίνου του νεφρού

Οι αντενδείξεις της λαπαροσκοπικής μεθόδου στην χειρουργική αντιμετώπιση του καρκίνου του νεφρού διαχωρίζονται σε απόλυτες και σχετικές.  Οι τελευταίες  εξαρτώνται και από την λαπαροσκοπική εμπειρία του χειρουργού και της χειρουργικής ομάδας.

Οι κυριότερες αντενδείξεις της λαπαροσκοπικής χειρουργικής στον καρκίνο του νεφρού σχετίζονται με πιθανές συνοδές παθήσεις που καθιστούν την λαπαροσκοπική επέμβαση αυξημένου κινδύνου όπως για παράδειγμα

  • σοβαρή καρδιοαγγειακή ανεπάρκεια,
  • πνευμονικές παθήσεις όπως σοβαρού βαθμού χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια  που δεν επιτρέπουν την εμφύσηση της κοιλιάς με αέρα
  • σοβαρές διαταραχές στην πήξη του αίματος κά.

Παράμετροι που σχετίζονται με τον καρκίνο όπως δηλαδή μεγάλος όγκος ή παρουσία θρόμβου στην κάτω κοίλη κά που αποτελούσαν σημαντικές αντενδείξεις τα παλαιότερα χρόνια, έχει αποδειχθεί ότι δεν αποτελούν πλέον θέμα αντένδειξης όταν η επέμβαση πραγματοποιείται σε κέντρα με μεγάλη εμπειρία. 

Ακόμα και ασθενείς με ειδικές περιπτώσεις καρδιοαγγειακών παθήσεων μπορούν πλέον να  αντιμετωπιστούν με την λαπαροσκοπική μέθοδο αρκεί να γίνουν από ομάδες με μεγάλη εμπειρία.

Είναι χαρακτηριστική η περίπτωση ασθενούς με καδιοαγγειακή κυκλοφορία τύπου Fontan που αντιμετωπίσαμε στο κέντρο μας και η οποία παρουσιάστηκε στην διεθνή βιβλιογραφία μιας και αποτέλεσε την πρώτη λαπαροσκοπική επέμβαση σε νεφρό ασθενούς με τόση σοβαρή καρδιακή ανωμαλία.

O όρος κυκλοφορία τύπου Fontan χρησιμοποιείται για να περιγράψει τις σημαντικές μεταβολές που παρατηρούνται στο καρδιαγγειακό σύστημα των ασθενών που έχουν υποβληθεί σε επέμβαση τύπου Fontan, μια επέμβαση που πραγματοποιείται σε ασθενείς με συγγενείς καρδιοπάθειες κατά την οποία επιτελείται εκτροπή της συστηματικής κυκλοφορίας κατευθείαν στις πνευμονικές αρτηρίες παρακάπτοντας ουσιαστικά το σύστημα των δεξιών κοιλοτήτων της καρδιάς.

Δύο είναι οι προκλήσεις που καθιστούν εξαιρετικά δύσκολη την πραγματοποίηση λαπαροσκοπικών επεμβάσεων σε άτομα με φυσιολογία τύπου Fontan: η μειωμένη καρδιακή παροχή κι ο αυξημένος κίνδυνος αιμορραγίας.

Καθοριστικό ρόλο για την διεκπεραίωση της συγκεκριμένης επέμβασης με ασφάλεια και αποτελεσματικότητα έπαιξαν τα εξής:

  • H διατήρηση του πνευμοπεριτόναιου σε σταθερά χαμηλή πίεση στα 8 mmHg καθ΄ όλη τη διάρκεια της επέμβασης που επιτεύχθηκε με το σύστημα aiseal
  • Η σύντομη διάρκεια της επέμβασης με μείωση των επιπτώσεων του πνευμοπεριτόναιου στο καρδιαγγειακό σύστημα και το οποίο είναι αποτέλεσμα εμπειρίας και συντονισμού του συνόλου της χειρουργικής ομάδας
  • Η λεπτομερής προετοιμασία και το ύψιστο επίπεδο ετοιμότητας απ’ όλη την ομάδα γιατρών που επιμελήθηκαν τον συγκεκριμένο ασθενή (αναισθησιολόγος, καρδιολόγοι και εντατικολόγοι της κλινικής Λευκός Σταυρός)

 

Διεθνής δημοσίευση του Μ. Καραβιτάκη και της ομάδας του Central Urology που αφορά την πρώτη παγκόσμια λαπαροσκοπική επέμβαση σε νεφρό ασθενούς με καρδιαγγειακή κυκλοφορία τύπου Fontan.

Ρομποτική Χειρουργική | Χειρουργός Ουρολόγος Δρ. Μάρκος Καραβιτάκης

Διατήρηση του νεφρού (μερική νεφρεκτομή ή ογκεκτομή) σε περιπτώσεις καρκίνου

Με τον όρο μερική νεφρεκτομή, εννοούμε την χειρουργική τεχνική που εφαρμόζουμε σε περιπτώσεις καρκίνου του νεφρού κατά την οποία αφαιρείται μονάχα το τμήμα του νεφρού που πάσχει, ενώ διατηρείται το υπόλοιπο φυσιολογικό όργανο.

Σκοπός της μερικής νεφρεκτομής είναι η διαφύλαξη όσο περισσότερο δυνατόν νεφρικού παρεγχύματος με απώτερο σκοπό τον όσο δυνατόν λιγότερο επηρεασμό της συνολικής νεφρικής λειτουργίας.  Η μερική νεφρεκτομή αρχικά περιγράφηκε πριν 125 χρόνια περίπου.

Αρχικά η μερική νεφρεκτομή χρησιμοποιήθηκε για την αντιμετώπιση καλοηθών καταστάσεων του νεφρού όπως σε περιπτώσεις  λοίμωξης, λιθίασης, και  τραύματος. Τα τελευταία χρόνια η μερική νεφρεκτομή έχει βρει εφαρμογή στην αντιμετώπιση του καρκίνου του νεφρού.

Στον καρκίνο του νεφρού, η μερική νεφρεκτομή είναι η τεχνική κατά την οποία επιχειρείται η αφαίρεση μονάχα του όγκου με την διατήρηση του υπόλοιπου νεφρικού παρεγχύματος. Πρόκειται δηλαδή για μια τεχνική διατήρησης του οργάνου, του νεφρού, με αφαίρεση μονάχα του τμήματος που νοσεί.

Είναι λογικό και αναμενόμενο, να προτιμάται γενικότερα η διατήρηση του νεφρού και η αφαίρεση μονάχα του τμήματος που πάσχει διότι το νεφρό επιτελεί σημαντικές για τον οργανισμό λειτουργίες. Η μερική νεφρεκτομή όμως για να μπορέσει να επιτευχθεί θα πρέπει να πληρούνται κάποιες προυποθέσεις που σχετίζονται με την θέση και το μέγεθος του όγκου.

Ενδείξεις μερικής νεφρεκτομής

Οι ενδείξεις μερικές νεφρεκτομής μπορούν να διαχωριστούν σε απόλυτες, σχετικές, και εκλεκτικές.

Απόλυτη ένδειξη για μερική νεφρεκτομή

Απόλυτη ένδειξη για μερική νεφρεκτομή είναι η εμφάνιση καρκίνου σε μονήρη νεφρό, οι η εμφάνιση αμφοτερόπλευρα καρκίνων και στους δύο νεφρούς.

Σχετικές ενδείξεις για μερική νεφρεκτομή

Σχετικές ενδείξεις για μερική νεφρεκτομή είναι η εμφάνιση νεφρικού καρκίνου σε ασθενείς με συνυπάρχουσες παθήσεις οι οποίες ενδεχομένως να επηρεάσουν την νεφρική λειτουργία στο μέλλον. Τέτοιες παθήσεις περιλαμβάνουν τον σακχαρώδη διαβήτη, την αρτηριακή υπέρταση κα. Μία άλλη περίπτωση σχετικών ενδείξεων για μερική νεφρεκτομή είναι κάποια γενετικά σύνδρομα η ώρα τα οποία χαρακτηρίζονται από πολυεστιακούς νεφρικούς καρκίνους.

Εκλεκτική μερική νεφρεκτομή

Εκλεκτική μερική νεφρεκτομή ονομάζεται η μερική νεφρεκτομή που πραγματοποιείται σε ένα ασθενή ο οποίος δεν έχει τους παράγοντες κινδύνου που αναφέραμε προηγουμένως και ο οποίος έχει φυσιολογική νεφρική λειτουργία και έναν φυσιολογικό ετερόπλευρων νεφρό σε απεικονιστικό έλεγχο. Αρχικώς η μερική νεφρεκτομή αποτελούσε επέμβαση εκλογής για όγκους μικρότερος των τεσσάρων εκατοστών.  Σήμερα όμως με την εξέλιξη της τεχνικής και την μεγαλύτερη εμπειρία που έχει αποκτηθεί, μερική νεφρεκτομή μπορεί να πραγματοποιηθεί και σε όγκους μεγαλύτερων των τεσσάρων εκατοστών που αποτελούν και την κατηγορία Τ1Β. Η εξάπλωση των ενδείξεων αυτόν έχει αποδειχθεί δεν επηρεάζει τα ογκολογικά αποτελέσματα.

Η τεχνική της μερικής νεφρεκτομής

Κατά την μερική νεφρεκτομή ή ογκεκτομή αφού αναγνωριστεί η περιοχή του καρκίνου, αφαιρείται ο όγκος και το τμήμα του νεφρού που περιείχε τον όγκο ράβεται για τον έλεγχο της αιμορραγίας.

Η επέμβαση είναι από τις δυσκολότερες τεχνικά επεμβάσεις στην ουρολογία διότι η αφαίρεση του όγκου και ο έλεγχος της αιμορραγίας και η συρραφή θα πρέπει να γίνουν σε σύντομο χρονικό διάστημα λόγω της θερμής ισχαιμίας στην οποία έχουμε υποβάλλει το νεφρό για την τέλεση της επέμβασης.

Τι είναι η μερική και τι είναι η ριζική νεφρεκτομή;

Υπάρχουν δυο διαφορετικές προσεγγίσεις στην χειρουργική θεραπεία του καρκίνου του νεφρού:

  • η μερική νεφρεκτομή ή ογκεκτομή κατά την οποία αφαιρείται μόνο το τμήμα του νεφρού με όγκο (μερική νεφρεκτομή)  ή και μόνο ο όγκος (ογκεκτομή) διατηρώντας όλο το υπόλοιπο υγιές όργανο. Ο ασθενής μετά την επέμβαση θα έχει και τους δυο νεφρούς στην θέση τους και λειτουργικούς
  • η ριζική νεφρεκτομή κατά την οποία αφαιρείται ολόκληρο το νεφρό και οι περινεφρικοί ιστοί που φέρει τον όγκο. Ο ασθενής μετά την επέμβαση θα έχει μόνο τον ένα νεφρό στην θέση του (αν είχε και τους δύο πριν την επέμβαση)

Είναι ογκολογικά ασφαλής η μερική νεφρεκτομή;

Ναι !

Πολλοί ασθενείς αναρρωτούνται αν διατηρώντας το νεφρό και αφαιρώντας μόνο τον καρκίνο επηρεάζεται η ογκολογική αποτελεσματικότητα της επέμβαση δηλαδή αν “καθαρίζεται καλά ο καρκίνος”.

Το ερώτημα αυτό έχει απαντηθεί από μεγάλο αριθμό μελετών που αποδεικνύουν ότι η μερική νεφρεκτομή έχει τα ίδια ογκολογικά αποτελέσματα όσο αφορά την επιβίωση των ασθενών από τον καρκίνο!

Yπάρχει μεγαλύτερος κίνδυνος υποτροπής του καρκίνου με την μερική νεφρεκτομή;

Και πάλι η απάντηση εδώ είναι ναι. Δηλαδή όντως η μερική νεφρεκτομή οδηγεί σε μεγαλύτερο κίνδυνο υποτροπής του καρκίνου. Είναι όμως λογικό επακόλουθο διότι απλούστατα υπάρχει έχει διατηρηθεί ο νεφρός και άρα υπάρχει μεγαλύτερος κίνδυνος να εμφανίσει καρκίνο μεταγενέστερα. ¨Ομως, ο κίνδυνος αυτός είναι σχετικά χαμηλός και σε κάθε περίπτωση αντισταθμίζεται από τα οφέλη που υπάρχουν με την διατήρηση των δυο νεφρών.

Ποιά είναι τα πλεονεκτήματα της μερικής νεφρεκτομής και γιατί επιδιώκουμε να την εφαρμόζουμε στις περισσότερες περιπτώσεις;

H σύγχρονη τάση στην χειρουργική θεραπεία του καρκίνου του νεφρού είναι να προσπαθούμε να διατηρούμε και τα δυο νεφρά σε όλους τους ασθενείς όταν αυτό είναι τεχνικά εφικτό!

Τα πλεονεκτήματα της μερικής νεφρεκτομής είναι:

  • η διατήρηση καλύτερων επιπέδων νεφρικής λειτουργίας, που έχει να κάνει με την διατήρηση μεγαλύτερου αριθμού νεφρώνων που είναι οι δομικές και λειτουργικές μονάδες του νεφρού.  Είναι λογικό ότι όσο περισσότερος νεφρός διατηρείται τόσο μεγαλύτερος αριθμός νεφρώνων διατηρούνται
  • τα μικρότερα ποσοστά καρδιαγγειακών επεισοδίων. Το συμπέρασμα αυτό είναι  αποτέλεσμα μεγάλων διεθνών μελετών με πολλά χρόνια παρακολούθησης και οι οποίες απέδειξαν ότι η διατήρηση καλύτερων επιπέδων νεφρικής λειτουργίας οδηγούσαν σε καλύτερη καρδιαγγειακή υγεία με μικρότερα συμβάματα όπως έμφραγμα μυοκαρδίου, εγκεφαλικών επεισοδίων κτλ
  • η δυνατότητα διατήρησης νεφρικής λειτουργίας ακόμα και σε περίπτωση εμφάνισης όγκου στον άλλο ετερόπλευρο νεφρό. Πολλές φορές ο καρκίνος του νεφρού εμφανίζεται και στον άλλο νεφρό μετά απο κάποια χρόνια. Αν έχει πραγματοποιηθεί ριζική νεφρεκτομή στον ετερόπλευρο νεφρό αρχικά, υπάρχει μεγαλύτερος κίνδυνος να οδηγηθεί ο ασθενής σε νεφρική ανεπάρκεια και αιμοκάθαρση

Πέρα από τα παραπάνω, η διατήρηση και των δύο νεφρών δρα πολύ ευεργετικά στην ψυχολογία των ασθενών για προφανείς λόγους!

Ποια είναι τα μειονεκτήματα της μερικής νεφρεκτομής;

Τα μειονεκτήματα της μερικής νεφρεκτομής είναι

  • ο μεγαλύτερος κίνδυνος υποτροπής του καρκίνου στον ίδιο νεφρό.
  • ο μεγαλύτερος κίνδυνος επιπλοκών της επέμβασης.

¨Οσο αφορά το πρώτο, είναι λογικό ότι η διατήρηση του νεφρού ενέχει μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου στον ίδιο νεφρό. Αν και πολλές φορές αυτή η εμφάνιση θεωρείται υποτροπή του αρχικού καρκίνου, εντούτοις τις περισσότερες φορές μάλλον είναι εμφάνιση νέου καρκίνου στον νεφρό (που υπάρχει ακόμα) παρά υποτροπή του αρχικού όγκου. Είναι λογικό άλλωστε ότι όσο περισσότερος νεφρικός ιστός υπάρχει τόσο μεγαλύτερος κίνδυνος υπάρχει να αναπτυχθεί καρκίνος σε αυτόν.

¨Οσο αφορά το δεύτερο σημείο, η μερική νεφρεκτομή όντως σχετίζεται με μεγαλύτερο κίνδυνο επιπλοκών όπως

  • αιμορραγία
  • διαφυγή ούρων
  • μετατροπή σε ανοιχτή επέμβαση
  • μετατροπή σε ριζική νεφρεκτομή

Για τον λόγο αυτό, όπως έχει ξεκαθαριστεί από την διεθνή βιβλιογραφία, η μερική νεφρεκτομή είναι πιο ασφαλής και αποτελεσματική όταν πραγματοποιείται σε κέντρα με μεγάλη εμπειρία στην λαπαροσκοπική/ρομποτική χειρουργική

Στην τυχαιοποιημένη δοκιμή EORTC 30904, 541 ασθενείς με κλινικό στάδιο T1 ή T2 RCC κατατάχθηκαν τυχαία σε μερική ή ριζική νεφρεκτομή .

  • Υπήρξαν 12 τοπικές ή περιφερειακές υποτροπές σε 268 ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν με μερική νεφρεκτομή (4,5 τοις εκατό) σε σύγκριση με 9 από 273 (3 τοις εκατό) σε αυτούς που αντιμετωπίστηκαν με ριζική νεφρεκτομή. Ο αριθμός των ασθενών που ανέπτυξαν απομακρυσμένες μεταστάσεις ήταν χαμηλός και στις δύο ομάδες (7 και 6 ασθενείς, αντίστοιχα).
  • Το ποσοστό συνολικής 10ετούς επιβίωσης ήταν χαμηλότερο με τη μερική νεφρεκτομή (76 έναντι 81 τοις εκατό, αναλογία κινδύνου (HR) 1,50, 95% CI 1,03-2,16), αλλά μόνο 12 από τους 117 θανάτους σε ολόκληρο τον πληθυσμό της μελέτης οφείλονταν σε RCC. Το ειδικό για τον καρκίνο ποσοστό επιβίωσης δεν ήταν στατιστικά διαφορετικό (HR 2,06, 95% CI 0,62-6,18).
  • Μετά από διάμεση παρακολούθηση 6,7 ετών, λιγότεροι ασθενείς ανέπτυξαν μέτρια νεφρική δυσλειτουργία (εκτιμώμενος ρυθμός σπειραματικής διήθησης [eGFR] <60) μετά από μερική νεφρεκτομή (65 έναντι 86 τοις εκατό), ενώ η συχνότητα εμφάνισης προχωρημένης νεφρικής νόσου (eGFR <30) ήταν σχετικά παρόμοια (6 έναντι 10 τοις εκατό) μεταξύ μερικής και ριζικής νεφρεκτομής και η συχνότητα εμφάνισης νεφρικής ανεπάρκειας (eGFR <15) ήταν σχεδόν ίδια (1,6 έναντι 1,5 τοις εκατό) .
  • Μια μετα-ανάλυση του 2016 107 μελετών με την πλειονότητα των νεφρικών μαζών Τ1 συνέκρινε τη μερική και τη ριζική νεφρεκτομή με διάμεση παρακολούθηση 60 μηνών.
  • Τα ειδικά για τον καρκίνο ποσοστά επιβίωσης δεν ήταν διαφορετικά μεταξύ ριζικής και μερικής νεφρεκτομής, αλλά και τα δύο μειώθηκαν με το στάδιο του όγκου (97 έναντι 98,8 τοις εκατό για το T1a, 91 έναντι 90 τοις εκατό για το T1b, 82,5 έναντι 86,7 τοις εκατό για τους όγκους Τ2).
  • Η μερική νεφρεκτομή συσχετίστηκε με μικρότερη μείωση του ρυθμού μετεγχειρητικής σπειραματικής διήθησης (σταθμισμένη μέση διαφορά -3,6, 95% CI -4,1 έως -3,2) από τη ριζική νεφρεκτομή και χαμηλότερη συχνότητα εμφάνισης χρόνιας νεφρικής νόσου (ΧΝΝ) σταδίου 3 ή παραπάνω (κίνδυνος αναλογία 0,39, 95% CI 0,30 έως 0,51).
  • Η μερική νεφρεκτομή συσχετίστηκε με περισσότερες μεταγγίσεις αίματος και ουρολογικές επιπλοκές από τη ριζική νεφρεκτομή, αλλά τα συνολικά ποσοστά επιπλοκών ήταν παρόμοια.

Ομοίως, μια μετα-ανάλυση του 2023 31 μελετών συσχέτισε τη μερική νεφρεκτομή με μειωμένο κίνδυνο μετεγχειρητικής ΧΝΝ και καρδιαγγειακών συμβαμάτων σε πρώιμο στάδιο σε σύγκριση με τη ριζική νεφρεκτομή. Ωστόσο, δεν παρατηρήθηκε κανένα όφελος σε προχωρημένη ΧΝΝ, υπέρταση με νεοεμφανιζόμενη ή επιδεινούμενη υπέρταση, έμφραγμα του μυοκαρδίου και καρδιαγγειακή θνησιμότητα.

σχετική βιβλιογραφία

    1. Scosyrev E, Messing EM, Sylvester R, et al. Renal function after nephron-sparing surgery versus radical nephrectomy: results from EORTC randomized trial 30904. Eur Urol 2014; 65:372.
    2. Pierorazio PM, Johnson MH, Patel HD, et al. Management of Renal Masses and Localized Renal Cancer: Systematic Review and Meta-Analysis. J Urol 2016; 196:989.
    3. Ochoa-Arvizo M, García-Campa M, Santos-Santillana KM, et al. Renal functional and cardiovascular outcomes of partial nephrectomy versus radical nephrectomy for renal tumors: a systematic review and meta-analysis. Urol Oncol 2023; 41:113.

    H προσέγγιση μας : πότε εφαρμόζουμε την μερική νεφρεκτομή

    Η επέμβαση για την χειρουργική αντιμετώπιση του καρκίνου του νεφρού μπορεί να είναι είτε με την τεχνική της ριζικής νεφρεκτομής, δηλαδή αφαίρεση όλου του νεφρού είτε με την τεχνική της μερικής νεφρεκτομής δηλαδή αφαίρεση του όγκου και διατήρηση του υπόλοιπου υγιές νεφρού.

    Οι παράγοντες που μπορούν να επηρεάσουν τη χειρουργική προσέγγιση περιλαμβάνουν:

    • Το μέγεθος του όγκου
    • Η εντόπιση του όγκου
    • Η παρουσία πολλαπλών ή αμφοτερόπλευρων όγκων
    • Η παρουσία μονήρους (ένας νεφρός) νεφρού ή μειωμένη νεφρική λειτουργία στον άλλο “υγιή” νεφρό
    • Ιστορικό συνδρόμου κληρονομικού καρκίνου του νεφρού (π.χ. νόσος von Hippel-Lindau)

    Η προσέγγισή μας είναι η εξής:

    • Προτιμούμε να εφαρμόζουμε την ριζική νεφρεκτομή σε ασθενείς με όγκους >10 cm σε μέγεθος ή σε αυτούς που αφορούν μια πιο κεντρική θέση του νεφρού που μπορεί να είναι ιδιαίτερα επικίνδυνη η προσπάθεια διατήρησης του. Με την εμπειρία μας όμως πλέον η θέση του νεφρού ολοένα και χάνει την σημασία της ως κριτήριο αποκλεισμού της μερικής νεφρεκτομή έχοντας καταφέρει την διατήρηση του οργάνου ακόμα και σε ιδιαίτερα απαιτητικές περιπτώσεις λόγω θέσης ή μεγάθους.
    • Επιπλέον, εφαρμόζουμε την ριζική νεφρεκτομή σε ασθενείς με οποιοδήποτε από τα ακόλουθα:
      • Καρκίνος στον οποίο υπάρχει υπόνοια μεταστατικής νόσου στους λεμφαδένες
      • Όγκος με επέκταση στην νεφρική φλέβα ή με θρόμβο της κάτω κοίλης φλέβας
      • Απευθείας διήθηση στο ομόπλευρο επινεφρίδιο

    Οι ασθενείς με όγκο ≤10 cm θα πρέπει να υποβληθούν σε μερική νεφρεκτομή όταν είναι τεχνικά εφικτό, προκειμένου να διατηρηθεί η νεφρική λειτουργία. Μελέτες έχουν αποδείξει ότι η διατήρηση του νεφρού οδηγεί σε μεγαλύτερη επιβίωση σε σχέση με τους ασθενείς στους οποίους το νεφρό δεν διατηρείται.

    Εξαντλούμε πάντα την δυνατότητα διατήρησης του οργάνου σε όλους τους ασθενείς με οποιοδήποτε χαρακτηριστικό από τα ακόλουθα:

    • Ένας μονήρης νεφρός
    • Πολλαπλοί, μικροί και/ή αμφοτερόπλευροι όγκοι
    • Ασθενείς με ή σε κίνδυνο για χρόνια νεφρική νόσο 

    Οι ασθενείς που δεν είναι υποψήφιοι για χειρουργική θεραπεία βάσει παραγόντων όπως η ηλικία ή η συννοσηρότητα μπορεί να είναι κατάλληλοι για άλλες προσεγγίσεις που προστατεύουν τους νεφρόνες, εάν υπάρχει διαθέσιμη η τεχνική εμπειρία. Εναλλακτικά, ασθενείς με νεφρικούς όγκους <4 cm μπορεί να είναι υποψήφιοι για ενεργή παρακολούθηση, ιδιαίτερα εάν έχουν περιορισμένο προσδόκιμο ζωής ή σημαντικές συννοσηρότητες που αποκλείουν τη χειρουργική επέμβαση.

    hand-holding-support-and-doctor

    Πιθανές επιπλοκές και κίνδυνοι λαπαροσκοπικών και ρομποτικών επεμβάσεων στο νεφρό

    Οι πιθανές επιπλοκές της ρομποτικής και λαπαροσκοπικής μερικής ή ριζικής νεφρεκτομής περιλαμβάνουν τις γενικές επιπλοκές ενός χειρουργείου και επιπλοκές ειδικές της συγκεκριμένης επέμβασης.

    Οι συχνότερες γενικές επιπλοκές είναι για παράδειγμα

    • λοίμωξη του αναπνευστικού
    • καρδιολογικά προβλήματα

    Πάντως όλες αυτές οι επιπλοκές συμβαίνουν σπάνια ειδικότερα αν δεν υπάρχουν παράγοντε ς κινδύνου.

    Οι πιο συχνές ειδικές της επέμβασης επιπλοκές είναι

    • αιμορραγία που να απαιτεί απο μετάγγιση μέχρι και παρέμβαση είτε με την μορφή του εμβολισμού είτε με την μορφή του χειρουργείου
    • μετατροπή της επέμβασης από μερική  σε ριζική νεφρεκτομή
    • μετατροπή από λαπαροσκοπική/ρομποτική σε ανοιχτή
    • τραυματισμός κάποιου άλλου οργάνου όπως για παράδειγμα ο σπλήνας, το ήπαρ ή το έντερο που βρίσκονται κοντά στο νεφρό
    • όχι πλήρη αφαίρεση του καρκίνου (που ονομάζεται θετικά χειρουργικά όρια)

    Πρέπει να τονιστεί ότι η λαπαροσκοπική και η ρομποτική μερική νεφρεκτομή πολύ περισσότερο από την ριζική είναι μια ιδιαίτερα απαιτητική επέμβαση. Απαιτείται μεγάλη εμπειρία και λαπαροσκοπική επιδεξιότητα για την πραγματοποίηση της με αποτελεσματικότητα και ασφάλεια.

    Οι παραπάνω επιπλοκές κυμαίνονται γενικότερα σε χαμηλά ποσοστά τα οποία εξαρτώνται κυρίως από την εμπειρία του χειρουργού και την δυσκολία του περιστατικού.

    nosiliea

    Προεγχειρητική προετοιμασία, διεγχειρητική νοσηλεία και μετεγχειρητική φροντίδα των λαπαροσκοπικών και ρομποτικών επεμβάσεων στο νεφρό

    • η επέμβαση διαρκεί κατά μέσο όρο 1 με 2 ώρες αναλόγως το είδος και την πολυπλοκότητα της επέμβασης (ριζική ή μερική ή νεφροουρητηρεκτομή)
    • η συνήθης διάρκεια νοσηλείας είναι 2 ημέρες
    • η επέμβαση πραγματοποιείται στην κλινική Λευκός Σταυρός που πληρεί όλες προυποθέσεις για την αποτελεσματική και ασφαλή έκβαση των επεμβάσεων
      • εμπειρία προσωπικού με άνω των 500 λαπαροσκοπικών ουρολογικών επεμβάσεων ετησίως
      • τεχνολογικός εξοπλισμός με ρομποτικό σύστημα DaVinci και της πιο οργανωμένες λαπαροσκοπικές αίθουσες
      • δυνατότητα ΜΕΘ και εμβολισμού

    Αναλυτικές οδηγίες για την προεγχειρητική προετοιμασία, την διεγχειρητική πορεία και την μετεγχειρητική φροντίδα

    Τι είναι και πότε θα γίνει  ο προεγχειρητικός έλεγχος;

    Ο προεγχειρητικός έλεγχος είναι μια τυπική διαδικασία κατά την οποία θα εξεταστείτε από τους καρδιολόγους και την αναισθησιολόγο της ομάδας για την εκτίμηση της γενικότερης κατάστασης σας. Συνήθως ο προεγχειρητικός έλεγχος γίνεται την προηγούμενη μέρα του χειρουργείου μιας που έχει ήδη εκτιμηθεί το ιατρικό σας ιστορικό από την ομάδα το προηγούμενο διάστημα.

     

    Τι πρέπει να έχετε έτοιμο για τον προεγχειρητικό έλεγχο;

    • Το ιατρικό σας ιστορικό συμπεριλαμβανομένου όλων των φαρμάκων που παίρνετε και των χειρουργείων στα οποία έχετε υποβληθεί.
    • Εάν έχετε κάνει καρδιολογικό ή πνευμονολογικό έλεγχος, θα ήταν χρήσιμο να έχετε μαζί σας  ένα αντίγραφο της τελικής έκθεσης.
    • Μια λίστα με τις ερωτήσεις σας.

    Πώς προετοιμάζεστε στο σπίτι για την επέμβαση;

    Αν ζείτε μόνος:

    • Φτιάξτε ή αγοράστε επιπλέον γεύματα και καταψύξτε τα για μετά την επέμβαση
    • Κανονίστε κάποιον να σας μεταφέρει στο σπίτι από το νοσοκομείο μετά την επέμβαση
    • Κανονίστε για βοήθεια στο σπίτι κατά τις πρώτες εβδομάδες της ανάρρωσής σας
    • Μπορεί να χρειαστείτε βοήθεια με είδη παντοπωλείου, μαγείρεμα, πλύσιμο ρούχων, καθάρισμα και επισκέψεις σε ιατρικά ραντεβού.

    Την ημέρα πριν από το χειρουργείο:

    • Kάντε ένα κανονικό πρωινό και ακολούθως ελαφρύ μεσημεριανό γεύμα.
    • Πίνετε μόνο καθαρά υγρά όλη την ημέρα, όπως καφέ, τσάι (και αποφύγετε το γάλα ή τα γαλακτοκομικά προϊόντα), καθαρό χυμό.
    • Μην φάτε και μην πιείτε τίποτα μετά τα μεσάνυχτα εκτός εάν σας έχουν δοθεί διαφορετικές οδηγίες.

    Τι πρέπει να φέρετε μαζί σας στο νοσοκομείο;

    Παρακαλούμε να έχετε μαζί σας:

    • Tον αριθμό του Α.Μ.Κ.Α. σας και το βιβλιάριο σας.
    • Οποιεσδήποτε άλλες πληροφορίες ιατρικής ασφάλισης σας.
    • Όλα τα φάρμακα που παίρνετε.
    • Τα γυαλιά, οι οδοντοστοιχίες, τα ακουστικά. βαρηκοΐας.
    • Άνετα ρούχα και παντόφλες.
    • Είδη προσωπικής φροντίδας όπως οδοντόβουρτσα, οδοντόκρεμα

    Τι συμβαίνει την ημέρα της επέμβασης;

    Μετά την εισαγωγή σας θα οδηγηθείτε στο θάλαμο σας όπου οι νοσοκόμες θα σας βοηθήσουν να προετοιμαστείτε για την χειρουργική επέμβαση.

    Οι νοσοκόμες θα:

    • Ελέγξουν την αρτηριακή σας πίεση, τον σφυγμό, τη θερμοκρασία και την αναπνοή σας.
    • Θα σας δώσουν να φορέσετε μια νοσοκομειακή ποδιά.
    • Θα σας βάλουν μια συσκευή ενδοφλέβιας έγχυσης σε μια φλέβα στο χέρι σας που θα χρησιμοποιηθεί για να σας δώσει υγρά και φάρμακα κατά τη διάρκεια και μετά την επέμβαση σας.
    • Για την ασφάλειά σας, θα γίνει πολλές φορές ταυτοποίησης σας και θα κάνουμε τις ίδιες ερωτήσεις πολλές φορές, όπως το όνομά σας, την ημερομηνία γέννησής σας και το είδος της επέμβασης που κάνετε. Θα σημειώσουμε επίσης την περιοχή του σώματός σας όπου θα κάνετε την επέμβαση σας. Όταν όλα είναι έτοιμα, θα πάτε στο χειρουργείο.
    • Θα σας γίνει γενική αναισθησία.
    • Η επέμβαση σας θα διαρκέσει περίπου 1 ½ ώρα.

    Πού μπορεί να περιμένει η οικογένεια σας ή η/ο συνοδός σας όσο είστε στο χειρουργείο;

    Η/ο συνοδός σας θα μπορεί να περιμένει στον θάλαμο νοσηλείας σας. Θα την/τον ενημερώσουμε αμέσως μόλις ολοκληρωθεί η επέμβαση.

     

    Πού θα πάτε αμέσως μετά την επέμβαση;

    Αμέσως μετά την επέμβαση θα μεταφερθείτε στην αίθουσα ανάνηψης για κάποια ώρα. Στην αίθουσα ανάνηψης οι νοσοκόμες θα σας φροντίσουν μέχρι να ξυπνήσετε.

    Στην αίθουσα ανάνηψης θα έχετε:

    • Μια συσκευή ενδοφλέβιας έγχυσης απ΄όπου θα λαμβάνετε υγρά και φάρμακα.
    • Ένα σωληνάκι παροχέτευσης στο κάτω μέρος της κοιλιάς σας που χρησιμεύει για να αναρροφάει τα υγρά που μαζεύονται στην κοιλιά μετά την επέμβαση.
    • Μια μάσκα οξυγόνου ή σωλήνες στη μύτη σας για να σας βοηθήσουν να αναπνεύσετε.
    • Ένας καθετήρας ουροδόχου κύστης που ονομάζεται καθετήρας Foley και βρίσκεται στην ουρήθρα σας. Ο καθετήρας αποστραγγίζει συνεχώς τα ούρα από την ουροδόχο κύστη σας σε μια σακούλα παροχέτευσης έξω από το σώμα. Θα παραμείνει στη θέση αυτή για συνήθως 10 ημέρες. Ο καθετήρας μπορεί να προκαλέσει ενόχληση και κάποιες φορές πόνο στην περιοχή που όμως υφίεται σταδιακά και γρήγορα. Επίσης είναι συνηθισμένο να προκαλεί ένα αίσθημα επιθυμίας ούρησης. Αν το αίσθημα αυτό είναι μεγάλο μπορούμε να σας χορηγήσουμε φάρμακα που θα σας βοηθήσουν να ανακουφίσετε. Είναι σημαντικό να προσέχετε τον καθετήρα όσο αυτός παραμένει στην θέση του προς αποφυγή τραυματισμών. Θα σας δοθούν αναλυτικές οδηγίες για το πως να προσέχετε τον καθετήρα.

    Τι να περιμένετε κατά τη διάρκεια της νοσηλείας σας στο νοσοκομείο:

    • Το πρώτο απόγευμα καθώς και τις επόμενες μέρες μετά το χειρουργείο θα γίνεται μέτρηση των ζωτικών σας λειτουργιών (πίεση, σφύξεις, θερμοκρασία), μέτρηση της διούρησης και των παροχετεύσεων σας καθώς και αιμοληψίες για τον έλεγχο του αιματοκρίτη και της νεφρικής σας λειτουργίας. Κατά τη διάρκεια της νοσηλείας σας θα λαμβάνετε ενδοφλέβια αντιβιοτική αγωγή και
      παυσίπονα, ενώ συνήθως από την πρώτη μετεγχειρητική ημέρα θα εφαρμόζεται και υποδόρια αντιπηκτική αγωγή
    • Θα πραγματοποιείται επίσκεψη από τον γιατρό ή από κάποιον συνεργάτη της κλινικής 3 με 4 φορές την ημέρα.
    • Κινητοποίηση – περπάτημα : Η άμεση κινητοποίησή σας είναι ο ακρογωνιαίος λίθος της ταχείας ανάρρωσής σας. Ήδη από την πρώτη μετεγχειρητική ημέρα εξειδικευμένο νοσηλευτικό προσωπικό θα σας βοηθήσει να καθίσετε στο κρεβάτι και εν συνεχεία να περπατήσετε.

    Πώς θα νιώθετε μετά την επέμβαση;

    Μετά την επέμβαση ενδεχομένως θα νιώθετε  κάποιο πόνο και δυσφορία κυρίως στην κοιλιά σας. Οι νοσοκόμες θα αξιολογήσουν τον πόνο σας και θα παράσχουν παυσίπονα για να τον ανακουφίσουν. Τις πρώτες ώρες μετά την επέμβαση μπορεί να νιώσετε κάποιου είδους ναυτία και τάση για έμετο. Θα σας χορηγήσουμε αγωγή για να νιώσετε καλύτερα.

    Μια μέρα περίπου μετά την επέμβαση, μπορεί να αισθανθείτε πόνο στην κοιλιά που να οφείλεται στο αέριο του πνευμοπεριτοναίου.  Ο καλύτερος τρόπος για την ανακούφιση αυτού του πόνου είναι το περπάτημα και η κινητοποίηση.  Είναι φυσιολογικό το όσχεο και το πέος σας  να είναι πρησμένα και μελανιασμένα για λίγες ημέρες μετά την επέμβαση.

    Διαχείριση του πόνου σας

    Την πρώτη μέρα θα λάβετε παυσίπονα τόσο ενδοφλεβίως όσο και από του στόματος.  Θέλουμε να διατηρήσουμε τον πόνο σας σε ένα επίπεδο που να μπορείτε να διαχειριστείτε (σε βαθμολογία 3 ή χαμηλότερη στην κλίμακα πόνου). Μην περιμένετε μέχρι να επιδεινωθεί ο πόνος σας για να ζητήσετε παυσίπονο. Πάρτε το παυσίπονο σας όπως χρειάζεται. Πρέπει να αισθάνεστε αρκετά άνετα για να περπατάτε, να κάνετε τις ασκήσεις σας και άλλες δραστηριότητες που σας βοηθούν να ανακάμψετε.

     

    Τις επόμενες ημέρες, θα αισθάνεστε λιγότερο πόνο και δεν θα χρειάζεστε το φάρμακο τόσο συχνά. Η συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών μας επιστρέφουν στο σπίτι τους με λαμβάνοντας ήπια παυσίπονα για την διαχείριση του πόνου τους.

     

    Πότε θα αφαιρεθεί η παροχέτευση και ο καθετήρας ουροδόχου κύστης;

    • Η ενδοφλέβια έγχυση ορού θα σταματήσει την πρώτη μετεγχειρητική ημέρα όπου και θα αρχίσετε να τρώτε και να πίνετε αρκετό υγρό.
    • Η παροχέτευση στην κοιλιά θα αφαιρεθεί το επόμενο πρωί της επέμβασης.
    • Ο καθετήρας Foley θα παραμείνει για 2 μέρες μετά την επέμβαση

    Πότε θα αρχίσετε να επιστρέφετε στην φυσιολογική σας δραστηριότητα και σωματική άσκηση;

    Είναι σημαντικό να αρχίσετε να κινείστε σχετικά γρήγορα  μετά την επέμβαση. Αυτό βοηθάει στην πρόληψη των θρομβοεμβολικών επεισοδίων, στην μείωση του κινδύνου λοίμωξης του αναπνευστικού, στην ταχύτερη κινητοποίηση του εντέρου, στην αποτροπή της δυσκοιλιότητας  και στην γρηγορότερη γενική ανάρρωση σας.

    Την πρώτη ημέρα μετά την επέμβαση, ένας νοσοκόμος θα σας βοηθήσει να κινηθείτε, να σηκωθείτε, να περπατήσετε και να καθίσετε σε μια καρέκλα. Αυτό θα γίνεται ολοένα και πιο εύκολο κάθε μέρα. Κάθε μέρα, θα αξιολογούμε το επίπεδο δραστηριότητάς σας και θα σας βοηθήσουμε να γίνετε πιο ανεξάρτητοι.

     

    Πως θα περιποιηθείτε τις τομές σας;

    Οι τομές στο δέρμα σας κλείνονται  είτε με συνδετήρες που θα πρέπει να  αφαιρεθούν είτε με ράμματα που απορροφούνται μόνα τους.  Κατά την διάρκεια της παραμονής σας στη κλινική το ιατρονοσηλευτικό προσωπικό θα επιμελείται την περιποίηση των τομών σας και θα σας εκπαιδεύσει πως να το κάνετε μόνοι σας με την επιστροφή σας στο σπίτι σας.

     

    Πότε θα αρχίσετε να κάνετε μπάνιο;

    θα αρχίσετε να κάνετε μπάνιο με την επιστροφή σας στο σπίτι σας. Θα εκπαιδευτείτε πως να πλύνετε και ξεπλύνετε την τομή σας. Δεν συστήνουμε την χρήση λοσιόν ή κρέμες στην τομή σας για τις πρώτες 6 εβδομάδες μετά την επέμβαση. Οι λοσιόν και οι κρέμες μπορούν να αποτρέψουν τη σωστή επούλωση της τομής σας.

     

    Πόσο καιρό θα μείνετε στο νοσοκομείο;

    Η διάρκεια της νοσηλείας σας θα είναι  2 ημέρες οπότε και θα επιστρέψετε στο σπίτι σας. Ο στόχος είναι να συνεχίσετε την ανάρρωσή σας στο σπίτι, όσο το δυνατόν πιο γρήγορα και με ασφάλεια.

     

    Τι θα συμβεί την ημέρα του εξιτηρίου;

    Η διαδικασία για την επιστροφή σας στο σπίτι ονομάζεται διαδικασία εξιτηρίου. Πριν πάτε σπίτι, θα σας βοηθήσουμε να μάθετε:

    • Πώς να διαχειρίζεστε τον πόνο σας.
    • Τι να τρώτε και να πίνετε την άμεση μετεγχειρητική περίοδο.
    • Πώς να φροντίζετε τις τομές σας.
    • Πώς να αυξήσετε σταδιακά το επίπεδο δραστηριότητων σας.
    • Πότε μπορείτε να οδηγήσετε και να επιστρέψετε στη δουλειά σας.

     

    Ποια είναι τα προειδοποιητικά σημάδια που πρέπει να προσέξετε και να μας καλέσετε αμέσως.

    Κατά την έξοδό σας από το νοσοκομείο θα λάβετε αναλυτικό γραπτό ενημερωτικό με αναλυτικές οδηγίες για την μετεγχειρητική σας περίοδο. Γενικότερα  είναι φυσιολογικό να δείτε λίγο αίμα γύρω από τον καθετήρα όπως επίσης είναι φυσιολογικό να βλέπετε λίγο αίμα στα ούρα. Θα πρέπει να μας ενημερώσετε αμέσως αν τα ούρα σας είναι κόκκινα ή αν δεν γεμίζει το σακουλάκι με ούρα και υπάρχει πόνος στην κοιλιά, το οποίο μπορεί να σημαίνει ότι έχει βουλώσει με κάποιο πήγμα ο καθετήρας.

     

    Τι μπορείτε να φάτε και να πιείτε την άμεση μετεγχειρητική περίοδο; 

    Συστήνουμε να πίνετε πολλά υγρά, τουλάχιστον 2 έως 3 λίτρα (8 έως 12 φλιτζάνια) υγρών την ημέρα.

    Όσο αφορά την διατροφή σας καλό είναι να ξεκινήσετε με συχνά, μικρά γεύματα, καθώς είναι πιο εύκολα στην πέψη.

     

    Πώς να αποφύγετε την δυσκοιλιότητα μετά την την επέμβαση;

    Η δυσκοιλιότητα είναι συχνή μετά από χειρουργική επέμβαση λόγω των επιδράσεων των παυσίπονων και των άλλων φαρμάκων που χρησιμοποιούνται διεγχειρητικά.

    Για να αποφύγετε την δυσκοιλιότητα φροντίστε να  πίνετε πολλά υγρά, να τρώτε τροφές με υψηλή περιεκτικότητα σε φυτικές ίνες όπως φρούτα, λαχανικά και ψωμί και δημητριακά ολικής αλέσεως.

    Μόλις αρχίσετε να τρώτε και να πίνετε μπορείτε να βοηθηθείτε με ένα μαλακτικό κοπράνων.

     

    Πότε μπορείτε να αρχίσετε την άθληση μετά την επέμβαση;

    Αμέσως μετά την επέμβαση συστήνουμε να αρχίσετε αμέσως το ελαφρύ περπάτημα. Μετά από δύο εβδομάδες, μπορείτε να αρχίσετε το ελαφρύ τζόκινγκ και ήπια αερόβια άσκηση. Μετά από τέσσερις εβδομάδες, μπορείτε να συνεχίσετε την αναερόβια άσκηση με άρση βάρους.

     

    Πότε μπορείτε να οδηγήσετε;

    Συστήνουμε να ξεκινήσετε να οδηγείτε ένα μήνα μετά την επέμβαση.

     

    Πότε μπορείτε να επιστρέψετε στη δουλειά;

    Θα σας χορηγηθεί αναρρωτική άδεια διάρκειας μερικών εβδομάδων μετά την επέμβαση ώστε να επιστρέψετε στην εργασία σας με τις κατάλληλες προϋποθέσεις. Ο ακριβής χρόνος επιστροφής σας εξαρτάται και από το είδος της εργασίας σας. Για παράδειγμα εάν η εργασία σας συνεπάγεται άρση βάρους μπορεί να χρειαστεί να απουσιάσετε για αρκετό χρονικό διάστημα.

     

    Γενικότερα τι δραστηριότητες μπορείτε να κάνετε με την επιστροφή σας στο σπίτι;

    Η ήπια άσκηση, όπως το περπάτημα, μπορεί να βοηθήσει στην ανάρρωσή σας. Ξεκινήστε αργά με σύντομους, εύκολους περιπάτους. Προγραμματίστε περιόδους ανάπαυσης κατά τη διάρκεια της ημέρας.

    Προσπαθήστε να περπατάτε λίγο περισσότερο κάθε μέρα. Μπορείτε να περπατήσετε έξω ή να χρησιμοποιήσετε διάδρομο. Μπορείτε να ανεβείτε και να κατεβείτε τις σκάλες.

    Καθώς γίνεστε πιο δραστήριοι, θα έχετε περισσότερη ενέργεια και θα αισθάνεστε λιγότερο κουρασμένοι.

    Για τις πρώτες  6 εβδομάδες μετά την επέμβαση:

    • Μην σηκώνετε τίποτα βαρύτερο από 5 κιλά που αντιστοιχεί στο βάρος μιας μικρής σακούλας με είδη παντοπωλείου.
    • Μην κάνετε δραστηριότητες όπως κηπουρική, τζόκινγκ, γκολφ ή σκι, γιόγκα. Είναι σημαντικό να μην χρησιμοποιείτε τους μυς του κορμού σας για 6 εβδομάδες μετά την επέμβαση.

    Μετά από 6 εβδομάδες, μπορείτε να κάνετε τις περισσότερες από τις συνηθισμένες σας δραστηριότητες με ορισμένες προφυλάξεις:

    • Αποφύγετε τις μεγάλες βόλτες με το αυτοκίνητο.
    • Όταν οδηγείτε σε οποιοδήποτε όχημα, σταματάτε συχνά για να περπατάτε και να τεντώνετε τα πόδια σας.
    Χειρουργός Ουρολόγος - Ανδρολόγος | Δρ. Καραβιτάκης Μάρκος

    Χειρουργική αντιμετώπιση του καρκίνου του νεφρού με την λαπαροσκοπική και ρομποτική μέθοδο από τον Δρ. Μ. Καραβιτάκη στο Central Urology

    Ο Δρ. Μ. Καραβιτάκης συγκαταλέγεται στους πλέον έμπειρους λαπαροσκόπους χειρουργούς στην Ελλάδα με βάση τον αριθμό (3 μ.ο ημερησίως) και την βαρύτητα των επεμβάσεων που πραγματοποιεί, εμπειρία που όπως αποδεικνύεται από όλες τις μελέτες αποτελεί το σπουδαιότερο παράγοντα για την έκβαση της επέμβασης με την μέγιστη ασφάλεια και  αποτελεσματικότητα.

    Aριθμός περιστατικών

    Διατηρούμε μια από τις μεγαλύτερες σειρές περιπτώσεων χειρουργικής αντιμετώπισης περιπτώσεων καρκίνου του νεφρού με την μέθοδο της λαπαροσκοπικής και ρομποτικής χειρουργικής όχι μόνο στην Ελλάδα αλλά και στον διεθνή χώρο γεγονός που μας κατατάσει μεταξύ των πιο έμπειρων κέντρων για την αντιμετώπιση των περιπτώσεων στενωμάτων ουρητήρα. 

    Δυσκολία περιστατικών

    Έχουμε αντιμετωπίσει τις πλέον δύσκολες και απαιτητικές περιπτώσεις χειρουργικής αντιμετώπισης καρκίνου του προστάτη όπως για παράδειγμα

    • περιπτώσεις μεγάλων όγκων (άνω των 9 εκ) που διασώσαμε το νεφρό αφαιρώντας μόνον τον όγκο
    • περιπτώσεις αμφοτερόπλευρων (και στα δυο νεφρά) όγκων με διατήρηση των νεφρών
    • περιπτώσεις όγκων σε δύσκολη θέση (κεντρικών και ενδοφυτικών) όγκων
    • περιπτώσεις σε ασθενείς με ιδιαίτερα βιολογικά και κλινικά χαρακτηριστικά 

    Διατηρούμε 3 παγκόσμιες πρώτες περιγραφές λαπαροσκοπικών τεχνικών σε δύσκολα περιστατικά δημοσιευμένα στην διεθνή βιβλιογραφία. 

    Αξιοπιστία και αποτελεσματικότητα

    Εφαρμόζουμε τις πλέον αξιόπιστες και αποτελεσματικές χειρουργικές τεχνικές για τις οποίες έχουμε βραβευθεί 2 φορές σε Πανελλήνια Ουρολογικά Συνέδρια για video παρουσίαση λαπαροσκοπικών επεμβάσεων.

    Οργάνωση και ασφάλεια

    ¨Ολοι μας οι ασθενείς βρίσκονται υπό την ασφαλή και συνεχή 24ωρη παρακολούθηση ενός  οργανωμένου κέντρου τμήματος πλήρως στελεχομένο από ιατρούς και νοσηλευτές υψηλής εξειδίκευσης τόσο κατά την διάρκεια της νοσηλείας τους όσο και στον μετεγχειρητικό χρόνο στην οικεία τους.

    Ολοκληρωμένη προσέγγιση

    Κάθε ασθενής μας αναλύεται από ειδική ομάδα ογκολόγων, ακτινοθεραπευτών και της ουρολογικής ομάδας αποφασίζοντας και οργανώνοντας την ολοκληρωμένη θεραπευτική προσέγγιση του ασθενούς τόσο πριν όσο και μετά το χειρουργείο

    Επιστημοσύνη

    Διατηρεί έντονο ερευνητικό, συγγραφικό και κλινικό επιστημονικό έργο με τα αποτελέσματα των μελετών του να έχουν δημοσιευτεί στα εγκυρότερα επιστημονικά περιοδικά μεταξύ των οποίων το European Urology, το Nature oncology κτλ ενώ είναι συχνά προσκεκλημένος ομιλητής σε διεθνή και εγχώρια συνέδρια σχετικά με το αντικείμενο ενδιαφέροντος του δηλαδή την λαπαροσκοπική και ρομποτική χειρουργική ουρολογία 

    Awards
    • 1ο βραβείο για την τεχνική της  λαπαροσκοπικής ορθότοπης νεοκύστης για την αντιμετωπιση του καρκίνου της ουροδόχου κύστης (Πανελλήνιο Ουρολογικό Συνέδριο 2022)
    • 3ο βραβείο για την τεχνική της λαπαροσκοπικής αντιμετώπισης του τραύματος ουρητήρα με την δημιουργία κρημνού κατά boari (Πανελλήνιο Ουρολογικό Συνέδριο 2022)
    • 1η παγκόσμια περιγραφή λαπαροσκοπικής ουρολογικής επέμβασης σε ασθενή με καρδιαγγειακή κυκλοφορία τύπου fontan (δημοσιευμένο στο Urol Case Rep. 2023 Feb 1;47:102345.)
    • 1η παγκόσμια περιγραφή λαπαροσκοπικής ριζικής προστατεκτομής σε ασθενή με σύνδρομο Zinner (δημοσιευμένο στο Cureus. 2023 Jan 14;15(1):e33764.)
    • 1η παγκόσμια περιγραφή λαπαροσκοπικής ριζικής προστατεκτομής σε ασθενή με μεταστατικό καρκίνο θυρεοειδούς στον προστάτη στα πλαίσια σύνδρομου ΜΕΝ 2Β (δημοσιευμένη στο Urol Ann. 2023 Apr-Jun;15(2):245-248.)
    • Παρουσίαση της τεχνικής για την λαπαροσκοπική αντιμετώπιση κακώσεων ουρητήρα με την χρήση σκωληκοειδούς απόφυσης στο συνέδριο της Ευρωπαϊκής Ουρολογικής Εταιρείας (πρώτη φορά στην ιστορία του θεσμού που παρουσιάζεται τεχνική λαπαροσκοπικής/ρομποτικής ουρολογικής επέμβασης που προέρχεται τουλάχιστον από Ελληνικό ιδιωτικό κέντρο).

    Χαρακτηριστικές περιπτώσεις απαιτητικών περιστατικών που έχουμε αντιμετωπίσει

    Λαπαροσκοπική αφαίρεση όγκου 9 εκ που καταλάμβανε τον μισό νεφρό και που αντιμετωπίστηκε με την τεχνική της ημινεφρεκτομής δηλαδή αφαίρεση μισού νεφρού διατηρώντας το υπόλοιπο μισό του οργάνου

    Η μερική νεφρεκτομή έχει καθιερωθεί ως η μέθοδος επιλογής στη χειρουργική θεραπεία του καρκίνου του νεφρού και βασίζεται στη αρχή της “χειρουργικής διατήρησης του οργάνου” που χαρακτηρίζει τη σύγχρονη χειρουργική θεραπεία πολλών ογκολογικών παθήσεων.
     
    Τι συμβαίνει όμως όταν ο όγκος καταλαμβάνει το μισό νεφρό; είναι δυνατή η διατήρηση του οργάνου σε αυτήν την περίπτωση; υπάρχει η έννοια της ημινεφρεκτομής; μπορεί να γίνει με την μέθοδο της λαπαροσκοπικής χειρουργικής; Ποια είναι τα όρια της μερικής νεφρεκτομής αν αυτά υπάρχουν;
     
    Ημινεφρεκτομή λοιπόν θεωρείται η αφαίρεση όγκου που καταλαμβάνει άνω του 30% του οργάνου και αποτελεί την πιο εκτεταμένη και απαιτητική μορφή μερικής νεφρεκτομής διότι κατά την διενέργεια της απαιτείται:
     
    • Η ογκολογική αποτελεσματικότητα με την ριζική αφαίρεση μεγάλων όγκων που εισέρχονται σε βάθος μέσα στο νεφρό
    • Η ανεύρεση, παρασκευή και έλεγχος των μεγάλων αγγείακών στελεχών που είναι υπεύθυνα για την αιμάτωση του μισού οργάνου
    • Η διατήρηση της ακεραιότητας του πυελοκαλυκικού συστήματος που είναι υπεύθυνο για τη συλλογή και απομάκρυνση των ούρων απο το νεφρό
    • Η ανατομική αποκατάσταση του μεγάλου ελλείμματος που προκαλεί η αφαίρεση του μισού οργάνου
    • Η τέλεση όλων των παραπάνω σε σύντομο χρονικό διάστημα για την αποφυγή της νεφρικής βλάβης απόρροια της θερμικής ισχαιμίας
    • Η αποφυγή διεγχειρητικών και μετεγχειρητικών επιπλοκών όπως η αιμορραγία, η διαφυγή ούρων, ο τραυματισμός του ουρητήρα κτλ
    H σύγχρονη λαπαροσκοπική χειρουργική με τα οπτικά συστήματα 3σδιάστατης υπερυψηλής ανάλυσης (3D4K) επιτρέπει, όταν εφαρμόζεται από έμπειρους χειρουργούς, την εκπλήρωση των ανωτέρω προϋποθέσεων με την μέγιστη αποτελεσματικότητα και την ελάχιστη επεμβατικότητα.
     
    ¨Οσο αφορά τα όρια της μερικής νεφρεκτομής, έχει ενδιαφέρον το άρθρο του Dr Musquera από την αναγνωρισμένη Hospital Clínic de Barcelona με τίτλο “what are the limits of nephron sparing surgery?” που καταλήγει:
     
    ” .. σε έμπειρους χειρουργούς, όλα είναι δυνατά αλλά αυτό που είναι σημαντικό είναι η διατήρηση της ισορροπίας μεταξύ των δυνητικών επιπλοκών, της πολυπλοκότητας της επέμβασης, του ογκολογικού αποτελέσματος και της διατήρησης της νεφρικής λειτουργίας. Το πιο σημαντικό όμως απ’ όλα είναι ο χειρουργός να γνωρίζει και να ορίζει τα όρια του.”
     
    Όγκος 9 εκ δεξιού νεφρού

    Λαπαροσκοπική αφαίρεση όγκου με διατήρηση νεφρού σε ασθενή με ένα νεφρό λόγω προηγούμενης αφαίρεσης νεφρού λόγω κακοήθειας

    Μετάχρονος αμφοτεροπλευρος καρκινος σε επίκτητο μονόνεφρο μετά απο ριζική νεφρεκτομή. Χειρουργική αντιμετώπιση με την λαπαροσκοπική μέθοδο και την τεχνική της μερικής νεφρεκτομής με αφαίρεση του όγκου, διατήρηση του νεφρού και αποφυγή της νεφρικής ανεπάρκειας.
     
    Η εμφάνιση καρκίνου του νεφρού έχει συσχετιστεί τόσο με γενετικούς όσο και με περιβαλλοντολογικούς παράγοντες. Δυστυχώς κάποιοι από αυτούς τους παράγοντες μπορεί να προδιαθέτουν σε αμφοτερόπλευρη ανάπτυξη καρκίνου και στους δύο νεφρούς.
     
    Η αμφοτερόπλευρη εντόπιση μπορεί να συνυπάρχει την στιγμή της αρχικής διάγνωσης και ονομάζεται σύγχρονος αμφοτερόπλευρος καρκίνος ή να παρουσιαστεί αργότερα οπότε και ονομάζεται μετάχρονος αμφοτερόπλευρος καρκίνος.
     
    Υπολογίζεται ότι το ποσοστό μετάχρονου αμφοτερόπλευρου καρκίνου είναι περίπου 0.4 με 2% των συνολικών περιπτώσεων καρκίνου του νεφρού. Είναι αντικείμενο επιστημονικού προβληματισμού εαν η μετάχρονη εντόπιση είναι αποτέλεσμα εξάπλωσης-μετάστασης απο τον αρχικό καρκίνο ή εκ νέου (de novo) εμφάνιση πρωτοπαθή καρκίνου.
     
    Η ενδεικνυόμενη αντιμετώπιση μετάχρονου καρκίνου είναι η χειρουργική κατά την οποία πρέπει να γίνει κάθε δυνατή προσπάθεια αφαίρεσης του όγκου και διατήρηση του υπόλοιπου υγιούς οργάνου (μερική νεφρεκτομή) διότι σε αντίθετη περίπτωση μη διατήρησης του νεφρού ο ασθενής οδηγείται σε νεφρική ανεπάρκεια.
     
    Η μερική νεφρεκτομή σε μονόνεφρους ασθενείς για την αντιμετώπιση μετάχρονου καρκίνου είναι μια ιδιαίτερα απαιτητική επέμβαση που θεωρείται ασφαλέστερο να γίνεται σε κέντρα με την απαιτούμενη εμπειρία.
     
    Φωτογραφία απο χαρακτηριστική περίπτωση μετάχρονου αμφοτεροπλευρου καρκινου που αντιμετωπίσαμε με την μέθοδο της λαπαροσκοπικής μερικής νεφρεκτομής στο Κέντρο Προηγμένης Λαπαροσκοπικής και Ενδοσκοπικής Χειρουργικής Ουρολογίας Central Urology.
     
    Μετάχρονος αμφοτεροπλευρος καρκινος σε επίκτητο μονόνεφρο μετά απο ριζική νεφρεκτομή

    Λαπαροσκοπική αφαίρεση όγκων και των 2 νεφρών με διατήρηση και των 2 νεφρών

    Σύγχρονος αμφοτερόπλευρος καρκίνος των νεφρών. Χειρουργική αντιμετώπιση με την λαπαροσκοπική μέθοδο και την τεχνική της μερικής νεφρεκτομής με αφαίρεση του όγκου και διατήρηση του οργάνου.
     
    Ο καρκίνος του νεφρού παρουσιάζεται με σύγχρονη αμφοτερόπλευρη εντόπιση και στους δυο νεφρούς στο 5% περίπου των περιπτώσεων. Αμφοτερόπλευρη εντόπιση εγείρει υποψία γενετικής προδιάθεσης οπότε κρίνεται βάσιμη η διενέργεια γενετικού ελέγχου.
     
    Ο αμφοτερόπλευρος καρκίνος του νεφρού αποτελεί μια σημαντική πρόκληση για τον χειρουργό διότι θα πρέπει να καταβληθεί κάθε προσπάθεια αφαίρεσης των όγκων με διατήρηση των οργάνου (μερική νεφρεκτομή) ακόμα και όταν αυτό παρουσιάζει ιδιαίτερες τεχνικές δυσκολίες.
     
    Χαρακτηριστικό το περιστατικό της φωτογραφίας, με 3 αμφοτερόπλευρους όγκους, 2 αριστερού νεφρού και κυρίως 1 ευμεγέθη (5εκ) ενδοφυτικό δεξιού νεφρού με ανατομική ανωμαλία στροφής που αφαιρέθηκε με την τεχνική της λαπαροσκοπικής μερικής νεφρεκτομής.
     
    Η λαπαροσκοπική μερική νεφρεκτομή σε αμφοτερόπλευρους όγκους συνδυάζει
    • το άρτιο ογκολογικό αποτέλεσμα
    • την ελάχιστα επεμβατική μέθοδο (πχ μείωση μετεγχειρητικού πόνου, γρήγορη ανάρρωση, μείωση απώλειας αίματος κα)
    • την διατήρηση του οργάνου,την αποφυγή της νεφρικής ανεπάρκειας και αιμοκάθαρσης
     
    Η λαπαροσκοπική μερική νεφρεκτομή σε αμφοτερόπλευρους όγκους είναι ένα απαιτητικό χειρουργείο που θεωρείται ασφαλέστερο να γίνεται σε κέντρα με την απαιτούμενη εμπειρία.
    Σύγχρονος αμφοτερόπλευρος καρκίνος των νεφρών

    Λαπαροσκοπική αντιμετώπιση πλήρως ενδοφυτικού ευμεγέθη όγκου του νεφρού με διατήρηση του οργάνου (λαπαροσκοπική μερική νεφρεκτομή)

    Λαπαροσκοπική αντιμετώπιση πλήρως ενδοφυτικού ευμεγέθη όγκου του νεφρού με διατήρηση του οργάνου (λαπαροσκοπική μερική νεφρεκτομή). Η σημασία του τεχνολογικού εξοπλισμού με τη χρήση του ενδοσκοπικού υπερήχου.
     
    Ο καρκίνος του νεφρού συνήθως παρουσιάζεται ως μια μάζα που προβάλλει στην επιφάνεια του οργάνου (εξωφυτικός όγκος) γεγονός που διευκολύνει τον εντοπισμό και την αφαίρεση του.
     
    Υπάρχουν όμως και κάποιες περιπτώσεις που ο όγκος παρουσιάζει ενδοφυτικό πρότυπο ανάπτυξης, δηλαδή βρίσκεται κρυμμένος βαθειά μέσα στο νεφρό γεγονός που καθιστά πολύ δύσκολη τόσο την εντόπιση όσο και την αφαίρεση του. Για τον λόγο αυτό η πλειονότητα των περιπτώσεων ενδοφυτικου όγκου αντιμετωπιζόταν με ριζική αφαίρεση ολόκληρου του νεφρού.
     
    Σήμερα, η επιστημονική παραδοχή των πλεονεκτημάτων της μερικής νεφρεκτομής (δηλαδή της αφαίρεσης μόνο του όγκου και της διατήρησης του οργάνου), στην συνολική επιβίωση του ασθενούς σε συνδυασμό με την εξέλιξη της τεχνολογίας και την εφαρμογή του ενδοσκοπικού υπερήχου που επιτρέπει τον ακριβή εντοπισμό και την οριοθέτηση του νεφρικού όγκου έχει οδηγήσει σε αναθεώρηση του τρόπου αντιμετώπισης των ενδοφυτικών όγκων για τους οποίους πλέον προτιμάται η εφαρμογή της μερικής νεφρεκτομή όταν αυτή είναι τεχνικά επιτρεπτή.
     
    Στους ενδοφυτικούς όγκους του νεφρού, όλες οι τεχνικές (ανοιχτή, λαπαροσκοπική με ή χωρίς την ρομποτική υποβοήθηση) έχουν ισάξια ογκολογικά αποτελέσματα οπότε η επιλογή βασίζεται στην εμπειρία και την εξοικείωση του εκάστοτε χειρουργού με την κάθε μέθοδο. Τεκμηριωμένα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής μεθόδου (με ή χωρίς την ρομποτική υποβοήθηση) ο μικρότερος μετεγχειρητικός πόνος, η μικρότερη απώλεια αίματος, η ταχύτερη ανάρρωση και επιστροφή στις φυσιολογικές δραστηριότητες κά.
     
    Η μερική νεφρεκτομή στους ενδοφυτικούς όγκους είναι μια ιδιαίτερα απαιτητική επέμβαση και για τον λόγο αυτό θεωρείται ασφαλέστερο να γίνεται σε κέντρα με την απαιτούμενη εμπειρία.

    Λαπαροσκοπική αντιμετώπιση του καρκίνου του νεφρού με αφαίρεση του όγκου και διατήρηση του νεφρού (μερική νεφρεκτομή) σε περίπτωση μεγάλου όγκου διαμέτρου 8 εκ.

    Λαπαροσκοπική αντιμετώπιση του καρκίνου του νεφρού με αφαίρεση του όγκου και διατήρηση του νεφρού (μερική νεφρεκτομή) σε περίπτωση μεγάλου όγκου διαμέτρου 8 εκ.
    Πρέπει να γίνεται προσπάθεια διατήρησης του νεφρού σε περιπτώσεις μεγάλων όγκων;
     
    Στην σύγχρονη χειρουργική θεραπεία του καρκίνου του νεφρού, η αφαίρεση του όγκου με διατήρηση του οργάνου (μερική νεφρεκτομή) αποτελεί πλέον βασική προτεραιότητα ακόμα και σε περιπτώσεις ιδιαίτερα μεγάλων όγκων όταν αυτό είναι τεχνικά εφικτό.
     
    Οι μελέτες έχουν δείξει ότι η μερική νεφρεκτομή σε μεγάλους όγκους όχι μόνο προσφέρει το ίδιο ογκολογικό αποτέλεσμα σε σχέση με την ριζική νεφρεκτομή (δηλαδή την αφαίρεση όλου του νεφρού) αλλά σχετίζεται και με καλύτερη διατήρηση της συνολικής νεφρικής λειτουργίας, της προστασίας από καρδιαγγειακά νοσήματα και ενδεχομένως της συνολικής επιβίωσης του ασθενούς.
     
    Όλες οι τεχνικές (ανοιχτή, λαπαροσκοπική με ή χωρίς την ρομποτική υποβοήθηση) έχουν ισάξια ογκολογικά αποτελέσματα οπότε η επιλογή βασίζεται στην εμπειρία και την εξοικείωση του εκάστοτε χειρουργού με την κάθε μέθοδο. Τεκμηριωμένα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής μεθόδου (με ή χωρίς την ρομποτική υποβοήθηση) ο μικρότερος μετεγχειρητικός πόνος, η μικρότερη απώλεια αίματος, η ταχύτερη ανάρρωση και επιστροφή στις φυσιολογικές δραστηριότητες κά.
     
    Μειονέκτημα της μερικής νεφρεκτομής στους μεγάλους όγκους είναι ο αυξημένος κίνδυνος διεγχειρητικών επιπλοκών και για αυτό τον λόγο η μερική νεφρεκτομή στους μεγάλους όγκους θεωρείται ασφαλέστερο να γίνεται σε κέντρα με την απαιτούμενη εμπειρία.
     

    Λαπαροσκοπική αφαίρεση όγκου 5εκ και διατήρηση του νεφρού σε σπάνια περίπτωση πεταλοειδούς νεφρού

    Μια σπάνια περίπτωση ευμεγέθους όγκου 5εκ σε πεταλοειδή νεφρό που αντιμετωπίσαμε με τη μέθοδο της λαπαροσκοπικής χειρουργικής αφαιρώντας τον όγκο και διατηρώντας το υπόλοιπο υγιές τμήμα του νεφρού.
     
    Η βασική θεραπεία του καρκίνου του νεφρού είναι η χειρουργική και αποσκοπεί στην αφαίρεση του όγκου με διατήρηση του υπόλοιπου υγιούς νεφρού όταν αυτό είναι εφικτό (μερική νεφρεκτομή).
     
    Ο πεταλοειδής νεφρός είναι μια σπάνια συγγενής ανατομική ανωμαλία κατά την οποία οι νεφροί δεν διαχωρίζονται αλλά μένουν ενωμένοι στον κάτω πόλο τους μέσω ενός ισθμού σχηματίζοντας μια τελική εικόνα σαν πέταλο.
     
    Ο πεταλοειδής νεφρός συναντάται στο 0.15-0.25% του γενικού πληθυσμού εκ των οποίων το 10% θα εμφανίσουν καρκίνο στο νεφρό η χειρουργική αντιμετώπιση του οποίου χαρακτηρίζεται από ιδιαίτερο βαθμό δυσκολίας λόγω των ανωμαλιών στην θέση, στην στροφή και στην αγγείωση του νεφρού.
     
    Λόγω αυτών των δυσκολιών, η λαπαροσκοπική μέθοδος σε όγκους πεταλοειδούς νεφρού παρά τα πλεονεκτήματα της εφαρμόζεται σε ελάχιστα κέντρα διεθνώς.
     
    Στην μεγαλύτερη πολυκεντρική μελέτη που έχει παρουσιαστεί ποτέ για την αντιμετώπιση του καρκίνου του νεφρού σε ασθενείς με πεταλοειδή νεφρό, από την ομάδα του European Association of Urology Young Accademic Urologists Renal Cancer Working Group στο έγκριτo European Urology 2021 (79(1):133-140) μόνο 1 εκ των 40 ασθενών αντιμετωπίστηκε με την μέθοδο της λαπαροσκοπικής μερικής νεφρεκτομής ενώ μέχρι σήμερα στην διεθνή βιβλιογραφία έχουν περιγραφεί συνολικά 4 λαπαροσκοπικές μερικές νεφρεκτομές σε πεταλοειδής νεφρούς αλλά για όγκους <4εκ.
     
    Στο video παρουσιάζεται η τεχνική που εφαρμόσαμε για την αφαίρεση όγκου 5 εκ σε ασθενή με πεταλοειδή νεφρό με την μέθοδο της λαπαροσκοπικής τεχνικής.
    Ιδιαίτερες τεχνικές δυσκολίες του συγκεκριμένου περιστατικού:
     
    • το μέγεθος και η θέση του όγκου
    • η δυσκολία κινητοποίησης του νεφρού
    • η προαπαιτούμενη παρασκευή της αορτής από το επίπεδο της νεφρικής αρτηρίας μέχρι το επίπεδο της κάτω μεσεντερίου και του ισθμού του πεταλοειδούς που την περιβρογχίζει λόγω παρουσίας έκτοπου αγγείου
    • το σημαντικό ενδοφυτικό τμήμα του όγκου ο καθορισμός των ορίων του οποίου πραγματοποιήθηκε με την χρήση ενδοσκοπικού υπερήχου
    • η στενή σχέση του όγκου με τον κάτω κάλυκα του νεφρού που απαιτούσε την διατομή και επακόλουθη συρραφή του για την αποφυγή της διαφυγής ούρων.
    • η σύγχρονη αιμάτωση του νεφρού από την δεξιά και αριστερή νεφρική αρτηρία που συμβαίνει στα πεταλοειδή και καθιστά αδύνατη την τέλεση της επέμβασης σε ουσιαστική ισχαιμία

    Ενημερωτικό Έντυπο