Αύξηση του δείκτη PSA μετά από ριζική προστατεκτομή.

Βασικές πληροφορίες για την κατανόηση της βιοχημικής υποτροπής.

 

Η μέτρηση του δείκτη PSA μετά το χειρουργείο της ριζικής προστατεκτομής είναι μια καθορισμένη πρακτική που πραγματοποιείται σε όλους τους ασθενείς. Το PSA στην περίπτωση ενός ασθενούς με τοπικά εντοπισμένη νόσου που υποβάλλεται σε ριζική προστατεκτομή αναμένεται να φτάσει σε μη ανιχνεύσιμα επίπεδα 4 εβδομάδες περίπου μετά το χειρουργείο. Αυτή η καθυστέρηση μηδενισμού του PSA οφείλεται στον χρόνο ημίσειας ζωής της ίδιας της ουσίας δηλαδή στο χρόνο που χρειάζεται ο οργανισμός για να αποβάλλει όλο το PSA που κυκλοφορεί στο αίμα του ασθενούς. Ο χρόνος ημίσειας ζωής (δηλαδή ο χρόνος που απαιτείται για να μειωθεί κατά 50%) το PSA υπολογίζεται ότι είναι περίπου 3.2 ημέρες. Για τον λόγο αυτό, η πρώτη μέτρηση PSA μετά το χειρουργείο έχει καθοριστεί να πραγματοποιείται περίπου στoυς 3 μήνες μετά την επέμβαση.

Βιοχημική υποτροπή ορίζεται ως η αύξηση του PSA σε επίπεδα προκαθορισμένα αναλόγως την αρχική θεραπεία (χειρουργική ή ακτινοβολία) υποδηλώνοντας ουσιαστικά το πρώτο βήμα πιθανής υποτροπής της νόσου. Υπολογίζεται ότι περίπου 20-40% των ασθενών που υποβάλλονται σε ριζική προστατεκτομή θα αναπτύξουν βιοχημική υποτροπή μετά απο την αρχική θεραπεια. Τα υψηλά ποστοστά βιοχημικής υποτροπής σε συνδυασμό με την ψυχολογική επιβάρυνση ενός ασθενούς που βλέπει το PSA του να αυξάνεται μετά απο την αρχική θεραπεία εξηγούν την ιδιαίτερη σημασία της κατανόησης της κατάστασης της βιοχημικής υποτροπής. 

Βιοχημική λοιπον υποτροπή ορίζεται η κατάσταση κατά την οποία το PSA φτάνει σε μια προκαθορισμένη τιμή μετά το χειρουργείο. Η τιμή αυτή έχει αποτελέσει αντικείμενο έντονης έρευνας στην ουρολογική κοινότητα και στην στην διεθνή βιβλιογραφία μπορούμε να εντοπίσουμε περίπου 50 διαφορετικούς ορισμούς βιοχημικής υποτροπής που βασίζονται σε διαφορετικά κριτήρια. Κάποιοι θεωρούν ότι η τιμή ορισμού βιοχημικής υποτροπής του PSA θα πρέπει να  θεσπιστεί στα 0.4 ng/ml μιας που στο 50% σχεδόν των ασθενών των οποίων το PSA φτάσει σε αυτά τα επίπεδα μετά το χειρουργείο, το PSA θα συνεχίσει να αυξάνεται προοδευτικά.

Άλλοι ερευνητές ισχυρίζονται ότι η τιμή του PSA θα πρέπει να καθοριστεί στο 0.2 ng/ml μιας που το 100% των ασθενών με PSA 0.2 ng/ml θα παρατηρήσουν εξέλιξη του PSA στα 3 χρόνια. Για άλλους πάλι μελετητές η τιμή καθορισμού βιοχημικής υποτροπής του PSA θα πρέπει να καθορίζεται με βάση τον πιθανό κίνδυνο μετασταστικής και συστηματικής εξέλιξης της νόσου μετά το χειρουργείο οπότε και θα πρέπει να είναι 0.4 ng/ml .’Αλλοι πάλι επιμένουν στο 0.2 ng/ml ιδιαίτερα σε ασθενείς με αρνητικά χαρακτηριστικά στο ιστολογικό παρασκεύασμα μιας που η τιμή αυτή φαίνεται να είναι η ιδανική για την έναρξη συμπληρωματικής θεραπείας (θεραπεία διάσωσης όπως λέγεται).

Σε κάθε περίπτωση με βάση τον ορισμό της Ευρωπαικής και Αμερικανικής Ουρολογικής Εταιρείας, η βιοχημική υποτροπή ορίζεται ως η κατάσταση στην οποία βρίσκεται ένας ασθενής του οποίου το PSA φτάνει ή ξεπερνάει το 0.2 ng/ml σε τουλάχιστον 2 συνεχιζόμενες μετρήσεις. 

Η βιοχημική υποτροπή καθορίζεται αποκλειστικά από την εργαστηριακή μέτρηση του PSA. Με απλά λόγια, κάπου υπάρχουν κάποια προστατικά κύτταρα που παράγουν PSA.  Σε κλινικό επίπεδο τώρα, βιοχημική υποτροπή ουσιαστικά σημαίναι ενδεχόμενη υποτροπή της νόσου. Δεν υπάρχει ασθενής που να έχει αναπτύξει τοπική υποτροπή ή απομακρυσμένες μεταστάσεις μετά το χειρουργείο χωρίς να έχει εμφανίσει βιοχημική υποτροπή. ¨Οσο σημαντική όμως είναι αυτή η πληροφορία άλλο τόσο είναι σημαντικό να κατανοήσουμε ότι βιοχημική υποτροπή δεν θα οδηγήσει απαραίτητα σε μεταστατική νόσο. Και ουσιαστικά αυτή η παρατήρηση είναι το κλειδί για να κατανοήσουμε την ετερογένεια των ορισμών της βιοχημικής υποτροπής. Καθορισμός της βιοχημικής υποτροπής στα επίπεδα του 0.2 ng/ml εκφράζει περισσότερο τον κίνδυνο βιοχημικής εξέλιξης της νόσου (δηλαδή της συνεχιζόμενης αύξησης του PSA) ενώ καθορισμός της βιοχημικής υποτροπής στα επίπεδα του 0.4 ng/ml εκφράζει περισσότερο τον κίνδυνο μεταστατικής νόσου.

Πάντως θα πρέπει να τονιστεί ότι η βιοχημική υποτροπή, ανεξαρτήτως των επιπέδων της τιμής του PSA δεν θα πρέπει να αποτελεί το μοναδικό κριτήριο για το καθορισμό της έναρξης ή όχι συμπληρωματικής θεραπείας (θεραπεία διάσωσης). Αν και τα ογκολογικά αποτελέσματα είναι ενδεχομένως καλύτερα με την έναρξη συμπληρωματικής θεραπείας σε χαμηλότερα επίπεδα PSA, εντούτοις ο σωστός χρόνος χορήγησής της εξαρτάται απο πολλούς και διαφορετικούς παράγοντες όπως είναι τα ανατομοπαθολογικά χαρακτηριστικά, τα λειτουργικά αποτελέσματα, της ποιότητα ζωής του ασθενούς και σαφέστατα τις προτιμήσεις των ασθενών.

Η βιοχημική υποτροπή όταν εμφανίζεται, συνήθως είναι κατά μέσο όρο 20 με 38 μήνες μετά το χειρουργείο. Πάντως, αν και η βιοχημική υποτροπή εμφανίζεται στα πρώτα 3 χρόνια μετά το χειρουργείο, σε κάθε περίπτωση απαιτείται μεγάλης διάρκειας παρακολούθησης των ασθενών μετά από ριζική προστατεκτομή αφού βιοχημική υποτροπή έχει παρατηρηθεί και σε 15 χρόνια μετά το χειρουργειό. Σε μεγάλη μελέτη που συμπεριέλαβε πάνω απο 2500 ασθενείς που παρακολουθήθηκαν για πάνω απο 10 χρόνια μετά απο το χειρουργείο, διαπιστώθηκε ότι τα ποσοστά βιοχημικής υποτροπής στα 10, 15 και 20 χρόνια μετά την επέμβαση ήταν περίπου 30%, 44% και 52% αντίστοιχα. 

Υπάρχουν διάφοροι κλινικοί και παθολογικοί παράγοντες που καθορίζουν τον κίνδυνο εμφάνισης βιοχημικής υποτροπής που συμπεριλαμβάνουν το προεγχειρητικό δείκτη PSA, τον βαθμό Gleason (τόσο τον πρωτεύων όσο και τον δευτερεύων), την διήθηση των σπερματοδόχων κύστεων, την εξωπροστατική επέκταση της νόσου, την διήθηση των λεμφαδένων και τα θετικά χειρουργικά όρια. Σε κάθε περίπτωση ο κίνδυνος εμφάνισης βιοχημικής υποτροπής δεν μπορεί να καθοριστεί σε καμμία περίπτωση απο ένα και μόνο παράγοντα. 

Όπως αναφέραμε και προηγουμένως, ενώ δεν μπορεί να υπάρχουν απομακρυσμένες μεταστάσεις μετά απο χειρουργείο χωρίς την εμφάνιση βιοχημικής υποτροπής, από την άλλη η ανάπτυξη βιοχημικής υποτροπής δεν οδηγεί απαραίτητα σε απομακρυσμένες μεταστάσεις. Η βιοχημική υποτροπή είναι ουσιαστικά μια συνθήκη αναγκαία αλλά όχι πάντα ικανή για να οδηγήσει σε απομακρυσμένες μεταστάσεις.

Απο μια σημαντική μελέτη που πραγματοποίηθηκε στο νοσοκομείο του John Hopkins, διαπιστώθηκεότι το 37% περίπου των ασθενών που εμφανίζουν βιοχημική υποτροπή θα αναπτύξουν τελικά απομακρυσμένες μεταστάσιες στα 5 χρόνια και από αυτούς το 40% περίπου κινδυνεύει να πεθάνει από την νόσο 5 χρόνια μετά την εμφάνιση των μεταστάσεων. Διαπιστώνεται επίσης ότι ο κίνδυνος μεταστατικής νόσου μετά απο την βιοχημική υποτροπή καθορίζεται κυρίως από το Gleason Score μετά το χειρουργείο και από το χρόνο διπλασιασμού του PSA με μεγαλύτερο κίνδυνο όταν ο χρόνος διπλασιασμού είναι μικρότερος των 10 μηνών.

Γενικότερα, υψηλό Gleason score, ταχύτερη εγκατάσταση βιοχημικής υποτροπής, υψηλά επίπεδα PSA προεγχειρητικά, ταχύτερος χρόνος διπλασιασμού του δείκτη PSA μετά το χειρουργείο και πιο προχωρημένη νόσος θεωρούνται όλοι αρνητικοί προγνωστικοί παράγοντες εξέλιξης της νόσου μετά απο βιοχημική υποτροπή.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *