laparoskopiki_xeirourgiki

Ρομποτική και Λαπαροσκοπική Χειρουργική Προστάτη

Ουρολόγος Δρ Μάρκος Καραβιτάκης

O Καραβιτάκης Μάρκος έχει εξειδικευθεί στην ρομποτική χειρουργική του προστάτη στην Γαλλία, στην Ισπανία και στο Ηνωμένο Βασίλειο. Ειδικότερα, στην Γαλλία και πιο συγκεκριμένα στο Bordeaux και στο διεθνούς φήμης Clinique St Augustin  θήτευσε δίπλα στον R. Gaston στον άνθρωπο που πρώτος επινόησε, εφάρμοσε, περιέγραψε και τελικά καθιέρωσε την ελάχιστα επεμβατική ριζική προστατεκτομή αρχικά ως λαπασκοπική ριζική προστατεκτομή και την μετεξέλιξή της στην ρομποτική ριζική προστατεκτομή.

Με περεταίρω εξειδίκευση στην Ισπανία δίπλα στον ίσως πιο ταλαντούχο Ισπανό λαπαροσκοπικό χειρουργό M. Ruibal με πολλαπλές βραβεύσεις για τις ιδιαίτερα δύσκολες λαπαροσκοπικές επεμβάσεις που κάνει και στο Λονδίνο, Ην Βασίλειο στο Charing Cross Hospital υπό τον M Winkler οπου αποτελεί κέντρο λαπαροσκοπικής ογκολογίας του Δυτ Λονδίνου, ο Καραβιτάκης Μάρκος απέκτησε μεγάλη εμπειρία στο κομμάτι της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής είτε με την μορφή της λαπαροσκοπικής είτε με με τη μορφή της ρομποτικής χειρουργικής και τις οποίες εφαρμόζει με την ίδια ευκολία.

Η εμπειρία του αυτή του επιτρέπει να εφαρμόζει μια ολοκληρωμένη προσέγγιση ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής  τόσο μέσω της ρομποτικής όσο και της λαπαροσκοπικής χειρουργικής σε όλες τις παθήσεις του ουροποιητικού συστήματος. 

 

Τι εννοούμε Ελάχιστα Επεμβατική Χειρουργική;

Ο όρος Ελάχιστα Επεμβατική Χειρουργική ουσιαστικά χρησιμοποιείται για να περιγράψει την πραγματοποίηση χειρουργικών επεμβάσεων μέσω μικρών τομών σε αντίθεση δηλαδή με την κλασσική ανοιχτή χειρουργική κατά την οποία απαιτούνται μεγάλες τομές για την διεκπεραίωση των επεμβάσεων. Οι επεμβάσεις αυτές πραγματοποιούνται  με τη βοήθεια ειδικά σχεδιασμένων εργαλείων και οπτικών συστημάτων που προσφέρουν μεγάλη ακρίβεια και σεβασμό στις ανατομικές δομές. Είναι θα λέγαμε μια πιο ευγενική προσέγγιση στο ανθρώπινο σώμα με όλα τα πλεονεκτήματα που πηγάζουν από αυτό. ¨Έτσι λοιπόν ο όρος ελάχιστα επεμβατική χειρουργική αφορά τόσο την αμιγώς λαπαροσκοπική όσο και την ρομποτικά υποβοηθούμενη λαπαροσκοπική χειρουργική.

 

Ποιες επεμβάσεις μπορούν να γίνουν με την ρομποτική χειρουργική στον προστάτη;

Με την λαπαροσκοπική και την ρομποτική χειρουργική είναι δυνατόν να γίνουν ΟΛΕΣ οι επεμβάσεις που πραγματοποιούνται με την κλασσική ανοικτή χειρουργική. Ουσιαστικά δεν υπάρχει τεχνικά κάποια επέμβαση που να μπορεί να γίνει μόνο με την ανοιχτή και όχι με την ελάχιστα επεμβατική χειρουργική. Έτσι λοιπόν ριζική προστατεκτομή για την αφαίρεση του προστάτη σε περίπτωση καρκίνου του προστάτη, ριζική κυστεκτομή για την αφαίρεση της ουροδόχου κύστης σε περίπτωση καρκίνου της ουροδόχου κύστης,  ριζική νεφρεκτομή και νεφροουρητηρεκτομή για την αφαίρεση του νεφρού και του ουρητήρα σε περιπτώσεις κακοήθειας νεφρού ή καρκίνου μεταβατικού επιθηλίου ανωτέρου ουροποιητικού και μια σειρά πολλών ακόμα επεμβάσεων καλοήθους και κακοήθους φύσεως μπορούν όλες να γίνουν με την μέθοδο της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής. 

 

Πλέον η εμπειρία που έχει αποκτηθεί στην εφαρμογή της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής έχει επιτρέψει την πραγματοποίηση επεμβάσεων που ξεπερνάνε τις επεμβάσεις ρουτίνας. Παραδείγματα τέτοιου είδους επεβάσεων που έχει πραγματοποιήσει ο Καραβιτάκης Μάρκος είναι η ρομποτική ριζική προστατεκτομή σε ασθενή που έχει ήδη υποβληθεί σε ανοιχτή χειρουργική προστάτου, η ρομποτική νεφρεκτομή σε ασθενή που αμφοτερόπλευρο καρκίνο του νεφρού δηλαδή καρκίνους και στους 2 νεφρούς οπου και επιτεύχθη η διατήρηση και των δυο νεφρών ή λαπαροσκοπική νεφροουρητηρεκτομή σε γυναίκα 91 ετών με ιστορικό μεγάλης επέμβασης στην κοιλιακή χώρα και άλλες παρόμοιες περιπτώσεις που παλαιότερα αποτελούνταν αντένδειξη για την εφαρμογή ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής.  

Ποια είναι τα πλεονεκτήματα της Ελάχιστα Επεμβατικής Χειρουργικής;

Θα μπορούσαμε να τα διαχωρίσουμε σε πλεονεκτήματα γενικά της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής και που αφορούν όλες τις επεμβάσεις και πλεονεκτήματα ειδικότερα δηλαδή κάποια πλεονεκτήματα που αφορούν συγκεκριμένες επεμβάσεις. 

Έτσι λοιπόν γενικότερα πλεονεκτήματα της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής είναι 

  • Μικρότερο χειρουργικό τραύμα και μικρότερος κίνδυνος επιμόλυνσης χειρουργικού τραύματος
  • Μειωμένος μετεγχειρητικός πόνος και ανάγκη για παυσίπονα
  • Ταχύτερη έξοδο από τον νοσοκομείο και ταχύτερη επιστροφή στις φυσιολογικές δραστηριότητες
  • Μειωμένη ανάγκη για μετάγγιση αίματος

Ένα από τα πιο χαρακτηριστικά πλεονεκτήματα της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής είναι η ταχύτατη ανάρρωση και η γρηγορότερη έξοδο από το νοσοκομείο. Για παράδειγμα με την εξωπεριτοναική προσπέλαση στην λαπαροσκοπική και στην ρομποτική ριζική προστατεκτομή επιτυγχάνουμε την έξοδο του ασθενή από το νοσοκομείο την επόμενη ημέρα . Η άμεση έξοδο από το νοσοκομείο με τη σειρά της έχει από μόνη της σημαντικά πλεονεκτήματα τόσο από ψυχολογικής αλλά και από σωματικής άποψης αφού κάθε μέρα στο νοσοκομείο αυξάνει την πιθανότητα ενδονοσοκομειακής λοίμωξης και άλλων επιπλοκών. 

Υπάρχουν και από την άλλη ορισμένα ειδικά πλεονεκτήματα σε συγκεκριμένες επεμβάσεις όπως για παράδειγμα στην περίπτωση της ριζικής προστατεκτομής για την αντιμετώπιση του καρκίνου του προστάτη. Στην επέμβαση αυτή, η δυνατότητα που προσφέρει η μεγεθυμένη όραση και τα λεπτά χειρουργικά εργαλεία, επιτρέπουν την διατήρηση ευαίσθητων δομών όπως είναι τα αγγειονευρώδη δεμάτια που είναι υπεύθυνα για τον μηχανισμό της στύσης. 

 

Ποια είναι η διαφορά της αμιγώς λαπαροσκοπικής με την ρομποτικά υποβοηθούμενη λαπαροσκοπική χειρουργική;

Τόσο η αμιγώς λαπαροσκοπική όσο και η ρομποτικά υποβοηθούμενη λαπαροσκοπική χειρουργική πραγματοποιούνται μέσω μικρές τομές στο δέρμα μέσα από τις οποίες εισέρχονται τα ειδικά σχεδιασμένα εργαλεία και μια ειδικά σχεδιασμένη οπτική κάμερα που επιτρέπει να βλέπουμε σε μεγέθυνση τα διάφορα όργανα μέσα στην κοιλιά του ασθενούς. 

Στην ρομποτική χειρουργική γίνεται χρήση μιας ρομποτικής πλατφόρμας, ενός μηχανήματος που αποτελείται από 4 βραχίονες στους οποίους εφαρμόζονται τα διάφορα χειρουργικά εργαλεία για την πραγματοποίηση των επεμβάσεων και η οπτική κάμερα που παρέχει την δυνατότητα 3διάστατης όρασης. Οι βραχίονες και η κάμερα ελέγχονται κάθε στιγμή από τον χειρουργό που κάθεται σε μια ειδικά διαμορφωμένη κονσόλα μέσα από την οποία βλέπει μέσω μιας 3σδιάστατης οθόνης το χειρουργικό πεδίο και πραγματοποιεί την επέμβαση διαχειρίζοντας κάποιους ειδικούς μοχλούς. 

Στην αμιγώς λαπαροσκοπική χειρουργική δεν χρησιμοποιείται η ρομποτική πλατφόρμα και ο χειρουργός χειρίζεται απευθείας τα εργαλεία χωρίς την χρήση ειδικών βραχιόνων ή ειδικών μοχλών. Η όραση στην αμιγώς λαπαροσκοπική χειρουργική παρέχεται από υψηλής τεχνολογίας οπτικών συστημάτων και μονιτορ  που μπορεί να είναι υψηλής ευκρίνειας δυσδιάστασης εικόνας, υψηλότατης ανάλυσης 4Κ συστημάτων ή ακόμα και 3σδιάστατης εικόνας monitors. 

Υπάρχουν πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα της κάθε τεχνικής. Στην ρομποτικά υποβοηθούμενη λαπαροσκοπική χειρουργική οι βραχίονες παρέχουν στον χειρουργό την δυνατότητα για κινήσεις με 7 βαθμούς ελευθερίας που αντιστοιχούν δηλαδή στις κινήσεις του ανθρώπινου χεριού.

Επίσης, οι κινήσεις χαρακτηρίζονται από μια σταθερότητα δηλαδή λείπει ο φυσιολογικός τρόμος (τρέμουλο) που χαρακτηρίζει το ανθρώπινο χέρι. Στην λαπαροσκοπική χειρουργική υπάρχει ο φυσιολογικός τρόμος ενώ σήμερα πλεον υπάρχουν λαπαροσκοπικά  εργαλεία που μπορούν να παρέχουν και αυτά τις 7 κινήσεις αν και ένας έμπειρος λαπαροσκόπος δεν έχει ουσιαστικά την ανάγκη για την χρήση αυτών των εργαλείων. Το μεγάλο όμως μειονέκτημα της ρομποτικής χειρουργικής και αντίστροφα το μεγάλο πλεονέκτημα της λαπαροσκοπικής χειρουργικής είναι το αίσθημα της αφής, η απτική ανάδραση που είναι ουσιαστικά το αίσθημα της σκληρότητας των ιστών. Αυτό είναι ένα σημαντικό πλεονέκτημα της λαπαροσκοπικής χειρουργικής διότι δίνει την δυνατότητα τροποποίησης των χειρουργικών πλάνων και σχεδιασμών κατά την διάρκεια της επέμβασης.

Για παράδειγμα, η αναγνώριση κάποιας σκληρής περιοχής μπορεί να σημαίνει εξάπλωση μιας κακοήθειας και ανάγκης για χειρουργικής αφαίρεσης του ιστού αυτού.  Τέλος, και θα λέγαμε το η πιο σημαντική διαφορά μεταξύ των δυο τεχνικών είναι η διαφορά στο κόστος με την ρομποτική χειρουργική να είναι τουλάχιστον 3 φορές ακριβότερη από την λαπαροσκοπική μέθοδο.

Καταλαβαίνουμε λοιπόν ότι και οι δυο τεχνικές ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής έχουν πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα που όμως σε μεγάλο βαθμό εξαρτώνται από τον χειρουργό που τις πραγματοποιεί. Σε τι οφείλεται λοιπόν η μεγάλη εξάπλωση της ρομποτικής χειρουργικής; Ουσιαστικά η ρομποτική χειρουργική προωθήθηκε στην χειρουργική του προστάτη για να καλύψει κατά κάποιο τρόπο κάποιες τεχνικές δυσκολίες που παρατηρούνται στην λαπαροσκοπική χειρουργική.  ¨Όμως όπως όλες τις χειρουργικές πράξεις, εμπειρία και χειρουργική δεξιοτεχνία μπορούν να αντικαταστήσουν με επάρκεια την χρήση ενός ακριβού μηχανήματος όπως είναι το ρομπότ. 

 

Ti είναι η  εξωπεριτοναική ελάχιστα επεμβατική ριζική προστατεκτομή;

Η εξωπεριτοναική ελάχιστα επεμβατική ριζική προστατεκτομή είναι η τεχνική της ριζικής προστατεκτομής που έχει υιοθετήσει και εφαρμόζει ο ουρολόγος Καραβιτάκης Μάρκος. Για να κατανοήσουμε καλύτερα την τεχνική θα πρέπει να αναφέρουμε κάποια βασικά στοιχεία ανατομικής. 

Η κοιλιά των ανθρώπων περιέχει διάφορα όργανα με το έντερο να καταλαμβάνει το μεγαλύτερο μέρος αυτής. Το έντερο βρίσκεται μέσα στην κοιλιά των ανθρώπων μέσα σε ένα ειδικό χώρο που ονομάζεται περιτοναική κοιλότητα. Είναι ένας χώρος περικλείεται από μια λεπτή μεμβράνη που ονομάζεται περιτόναιο σαν ένας σάκος μέσα στον οποίο βρίσκεται  τυλιγμένο όλο το έντερο. Ο προστάτης βρίσκεται βαθειά μέσα στην λεκάνη του άνδρα αλλά εκτός από αυτήν την μεμβράνη, έξω από τον σάκο. Στην κλασσική ενδοπεριτοναική ριζική προστατεκτομή η πρόσβαση στον προστάτη γίνεται μέσα από αυτόν τον σάκο μέσα από το περιτόναιο.

Αυτό έχει τα εξής αποτελέσματα, πρώτον όλα τα εργαλεία να βρίσκονται συνεχώς ανάμεσα στα έντερα του ασθενούς με αυξημένο κίνδυνο κάκωσής του, δεύτερον όλος ο αέρας που είναι απαραίτητος για την δημιουργία χώρου στις ελάχιστα επεμβατικές επεμβάσεις να είναι μέσα στο περιτόναιο δημιουργώντας μετά την επέμβαση μεγάλη δυσφορία και πόνο καθώς και καθυστέρηση στην επαναλειτουργία του εντέρου με έντονο μετεωρισμό και ανάγκη παράτασης της νοσηλείας και τρίτον η ανάγκη δημιουργίας χώρου και απώθησης του εντέρου κατά την πρόσβαση στον προστάτη να απαιτεί τον ασθενή σε θέση μέγιστου trendelemburg δηλαδή με τα πόδια ψηλά και το κεφάλι χαμηλά το οποίο οδηγεί σε αυξημένες ενδοκράνιες πιέσεις και δυσκολία στην αναπνοή που αρκετές φορές οδηγεί σε ατελεκτασίες και άλλα αναπνευστικά προβλήματα. 

Στην εξωπεριτοναική προσπέλαση δημιουργείται ένας χώρος εκτός περιτοναίου, και για την ακρίβεια μεταξύ του περιτοναίου και του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος μέσω του οποίου εισέρχονται τα εργαλεία και ο αέρας για την δημιουργία του χώρου που είναι απαραίτητος για την επίτευξη της επέμβασης. Αυτό έχει τα εξής σημαντικά αποτελέσματα

  • Ελαχιστοποίηση του κινδύνου τραυματισμού του εντέρου
  • Μείωση της ενόχλησης και του πόνου που προκαλείται από το άεριο
  • Άμεση επαναφορά της λειτουργίας του εντέρου 
  • Μείωση του μετεγχειρητικού πόνου
  • Μείωση της θέσης trendelemburg με μείωση του κινδύνου αναπνευστικών επιπλοκών καθώς 
  • Μείωση της ενδοκράνιας πίεσης 
  • Δυνατότητα εξιτηρίου την αμέσως επόμενη ημέρα της επέμβασης

Ο Καραβιτάκης Μάρκος είναι θιασώτης της  εξωπεριτοναικής προσπέλασης τόσο με την αμιγώς λαπαροσκοπική όσο και με την ρομποτικά υποβοηθούμενη λαπαροσκοπική μέθοδος έχοντας εφαρμόσει την τεχνική αυτή σε μεγάλο αριθμό ασθενών.