ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

  • Ποια είναι η συχνοτητα των UUTUC?
    • 5-10% των ουροθηλιακων καρκινων (1-2/100000)
    • Μεγαλυτερη συχνοτητα μεταξυ 6ηςκαι 7ηδεκαετιας
    • Ανδρες/γυναικεςà2/1
    • Πολυεστιακος στο 33%
    • Αμφοτεροπλευρος 1%
    • ΣΤο 80% των περιπτωσεων εχει προηγηθει κακρινος ουροδοχου κυστης
    • Καρκινος στην πυελο 2πλασια συχψνοτητα από καρκινο ουρητηρα
    • Συγχρονος κακρινος με ουροδοχο κυστη 8-13% (ισως πολύ λιγοτερο 4%)
    • Συχνοτητα υποτροπης στην ουροδοχο κυστη 30-50%
    • Συχνοτητα υποτροπης στο ετεροπλευρο 2-6%

ΣΧΕΣΗ UPPERTRACTTCC ΜΕ ΚΑΡΚΙΝΟ ΤΗΣ ΟΥΡΟΔΟΧΟΥ ΚΥΣΤΗΣ

  • Σε ασθενεις με καρκινο της κυστης, ποιοι εχουν μεγαλυτερο κινδυνο αναπτυξης UUTUC
    • In situ> επιφανειακο ογκο
    • Κυστεκτομη για insitu> κυστεκτομη για μυοδιηθητικο
  • Πως εξηγειται η αναπτυξη καρκινων της κυστης μετα από καρκινο ανωτερου ουροποιητικου
    • Παλαιοτερα πιστευετο ότι οφειλετο στη μεταφορα καρκινικων κυτταρων με το ρευμα των ουρων, αλλα προσφατες μελετες απεδειξαν ότι σημαντικο ποσοστο καρκινων προερχεται από διαφορετικους γενετικους κλωνους 
  • Υπαρχει διαφορα στην προγνωση αν ο ασθενης παρουσιαζει καρκινο ανωτερης μοιρας μετα από καρκινο της κυστης σε σχεση με πρωτοεμφανιζομενο καρκινο?
    • Φαινεται ότι αν υπαρχει ιστορικο κακρινο της κυστης η προγνωση είναι καλυτερη αλλα η παρατηρηση αυτή ενεχει detectionbias
  • Ποιο είναι το ποσοστο των ασθενων με επιφανειακο καρκινο της ουροδοχου κυστης που εμφανιζουνε μεταχρονο καρκινο στο ανωτερο ουροποιητικοι?
    • 2-4%
    • Το ποσοστο αυξανει με τα χρονια και φτανει το 8% στα 10 χρονια
  • Ποιοι είναι οι κυριοτεροι παραγοντες κιθνδυνοιυ για αναπτυξη UUTUCμετα καρκινο της κυστης?
    • Πολυεστιακοτητα
    • Σταδιο
    • βαθμος
    • Ypotroph in situ (κινδυνοςμεχρι21%)
    • Παλινδρομηση
    • Καρκινος πλησιον ουρητηρικου στομιου
  • Σε τι ποσοστο εμφανιζεται καρκινος στην ουροδοχο κυστη μετα από καρκινο ανωτερου ουροποιητικου
    • 15-75% σε 5 χρονια και αυτό υποδηλωνει την σημασια της παρακολουθησης κης κυστης μετα από νεφροουρητηρεκτομη
    • Το μεγαλυτερο ποσοστο είναι στα πρωτα 2 χρονια
    • Το ποσοστο αυτό σαφεστατα είναι πολύ μεγαλυτερο από το ποσοστο εμφανισης UUTUCμετα καρκινο της κυστης (2-4% που παει 7% αν τριγωνο?? Να το ξαναδω) και οι λογοι είναι διαφοροι όπως η ροη των ουρων, ο χρονος επαφης κακρινογονων στην κυστη, ο μεγαλυτερος αριθμος κυτταρων στην κυστη και αρα μεγαλυτερη πιθδανοτητα μεταλλαξεων
  • Ποιοι είναι οι κυριοτεροι παραγοντες κινδυνου αναπτυξης καρκινου της κυστης μετα από καρκινο στο ανωτερο ουροποιητικο?
    • Πολυστιακη νοσος
    • Παθολογικο Σταδιο
    • Μεγεθος του καρκινου
    • Χειρουργικη τεχνικη αφαιρεσης (τμηματικη ή ολικη?)

ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΛΙΞΗ

  • Ποια είναι η φυσικη ιστορια?
    • 60% παρουσιαζονται ως μυοδιηθητικα κατά την διαγνωση
      • Αυτό είναι κατά 40% πιο συχνο σε σχεση με τους καρκινους της κυστης
    • 19% παρουσιαζονται μεταστατικοι κατά την διαγνωση
    • 3 φορες πιο συχνα στους ανδρες
    • Φαινεται ότι οι καρκινοι του ουρητηρα εχουν μεγαλυτερη ταση να διηθουν το οποιο ισως να οφειλεται και στην λειτυργια του παρεγχυματος σαν barrier

 

  • Σε τι ποσοστο εμφανιζεται πολυστιακοτητα?
    • Σε 50%
  • Ποια είναι η ανατομικη κατανομη των καρκινωνστον υρητηρα
    • Στην πυελο 55%
    • Στον ουρητηρα 45% και ειναι
      • 70% distal
      • 25% mid ureter
      • 5% proximal
    • Υπαρχει διαφορα στην παθολογικη εμφανιση μεταξυ ουρητηρα και πυελου
      • Του ουρτηα μικροτεροι και επιφανειακοτεροι σε σχεση με πυελο-συχνοτερα όμως με πολλπαλη εμφανιση (προσεχε γιατι πανω λεμε κατι το διαφορετικο!! Ότι οι του ουρητηρα τεινουν να είναι πιο διηθητικοι)
    • Σε τι ποσοστο εμφανιζεται αμφοτεροπλευρη εντοπιση
      • 6-6%
    • Ποιες είναι οι κληρονομικες μορφες ?
      • ΣχετιζονταιμετηνHereditary Nonpolypomatosis Colon Cancer
      • Υποψια σε <60 ετων με ατομικο ή οικογενειακο ιστορικο HNPCC
        • Πρεπει DNAsequencingγια ανιχνευση αλλων καρκινων που σχετιζονται με το συνδρομο

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

  • Ποιοι είναι οι πιο σημαντικοι παραγοντες κινδυνου για UUTUC?
    • Καπνισμα
      • Ενοχοποιειται για το 56% των περιπτωσεων
      • Αυξηση κινδυνου 2.5-7 φορες
      • Πρωην καπνιστες 2πλασιο κινδυνο –κινδυνος μειωνεται μερικος μετα διακοπη καπνισματος
      • Κινδυνος αφορασυχνοτερα κακρινο στον ουρητηρα από ότι στην πυελο
    • Αρωματικες αμινες-επαγγελματικη εκθεση (υλικα παρασκευη χρωματων, χρωστικων και ελαστικων πχ αισθητικοι , βυρδοδεψες, εργατες
      • Μεχος χρονς που χρειαζεται να υπαρχει εκθεση για τον κινδυνο κακρινου 7 χρονια με latency20yrs
      • Oddsratioαναπτυξης καρκινου μετα εκθεση είναι 8.3
    • Βαλκανικη νεφροπαθεια
      • Ο κινδυνος σχετιζεται με το αριστοκολικο οξυπου βρισκεται σε φυτα βαλκανιων και του οποοιυ του derivativeαριστολακταμη προκαλει μεταλαξεις στο γονιδιο p53 codon139
      • Παραδοξως, δεν παρουσιαζεται αυξημενος κινδυνος για καρκινο ουροδοχου κυστης
    • Καταχρηση αναλγητικων και κυριως φαινακετινη
    • Ειδικοι πολυμορφισμοι όπως SULT1A12
    • Χρονια φλεγμονη-αποφραξη-λιθιαση και λοιμωξεις κινδυνος για πλακωδες καρκινο (επιδερμοιδες καρκινος?)
    • Γενετικοι παραγοντες
      • P53 high grade
      • P15-16 low grade
    • use of Chinese herbs for weight loss,

ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΑ

  • Ποιοι είναι οι ιστολογικοι τυπο των νεοπλασματων ανωτερης αποτεχετευτικης μοιρας
    • Μεταβατικου επιθηλιου (>90%)
    • Πλακωδους επιθηλιιου(σχετιζεται με λοιμωξεις και λιθιαση
    • Αδενοκαρκινωμα (επιθετικος και συνηθως διηθητικος)
    • Νευροενδοκρινεις
    • Μεσεγχυματογενεις
      • ΚακοηθειςàαιμαγγειοΣαρκωμα, λειομυοσαρκωμα
      • ΚαλοηθηςàΙνοεπιθηλιακος πολυποδας
        • Νεαρους ενηλικες ως επιμηκες λεπτο πολυποειδες ελλειμα
      • Επιδερμοιδες
      • Μεταστατικο (μαστο, προστατη, λεμφωματα)
    • Ποια είναι η ταξινομηση των ουροθηλιακων καρκινων?
      • Ομοια με αυτή της κυστης
        • Θηλωδες (θηλωδες ουροθηλιακο κακρινωμα χαμηλου κακοηθες δυναμικου, χαμηλου βαθμου θηλωμδες κακρινος, υψηλου βαθμου)
        • Επιπεδες (in situ)
        • Διηθητικοι καρκινοι
      • Τι θεωρειται τοπικοι λεμφαδενες στην ταξινομηση ΤΝΜ
        • Hilar
        • Abdominal paraortic
        • Abdominal paracaval
        • For the ureter àintrapelvic
          • Laterality does not affect N classification
        • Ποια είναι η ταξινομηση ΤΝΜ για το UUTUCl
        • Jij
        • Ποιον από τους 3 βαθμους tumorgradeδεν συνανταμε στο ανω ουροποιητικο
          • Papillary urothelial neoplasm of low malignant potential (πανωελεγεςότιυπαρχεικαιαυτοςοβαθμος!!!)

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

  • Ποιες άλλες μη κακοηθεις ογκομορφες εξεργασιες συνανταμαι
    • Ενδομητριωση
      • Αιματουρια κατά την εμμηνο ρυση
    • Κυστικη ουριτιριτιδα
      • Σαπνια αγνωστης αιτιολογιας
      • Μικρες κυστεις ή φυασαλιδες διασπαρτες στον βλενογοννο
      • Αποφραξη και αιματουραι
      • Θεραπειαàαντιβιωση και αντιφλεγμονωδη
    • Ποιο είναι το πιο συνηθισμενο συμπτωμα
      • Μικροσκοπικη αιμαρουρια 70-80%
      • Οσφυικος πονος 30%
      • Τυχαιο ευρημα 15%
    • Ποια εξεταση αποτελει το goldstandardγια την διαγνωση UUTUC
      • Multidetector computed tomographic urography
        • Ευαισθησια εξαρταται από το μεγεθος
          • 96% για >5χιλ
          • 89%για >3χιλ
          • 40% για <3χιλ
        • Παχυνση τοιχωματος πυελου και ουρητηρα εμμεσα σημεια κακρινου
        • Υδρονεφωση σχετιζεται με προχωρημενη νοσο και χειροτερη προγνωση
        • Μεινοεκτηματα
          • Πιθανοτητα για μη ανιχνευση βλαβης <5 χιλ
          • ακτινοβολια
        • Ποια είναι τα ευρηματα της ενδοφλεβιας πυελογραφιας
          • Ελειμμα πληρωσης (συχνοτερο ευρημα 75%)
          • Αποφραξη- Υδρονεφρωση
            • Σχετιζεται με μυοδιηθητικο στο 80%
          • Σιγη
        • Ποια είναι η διαφορικη διαγνωση ελειμματος πληρωσης στην IVU
          • Αιμοπηγμα
          • Ακτινοδιαπερατος λιθος
            • Διαφοροδιαγνωση βασιζεται στην μετρηση τιμης Hounsfield. για τον κακρινο είναι μεση τιμη 46 μοναδες με ευρος από 10-70 ενώ για τον λιθο ουρικου είναι μεση τιμη 100 μονδαες
          • Νεκρωτικη θηλιτιδα με αποπτωση νεφρικης θηλης
          • Ενδομητριωση
          • Κυστικη ουρητηριτιδα
          • Ινοεπιθηλιακο πολυποδα
          • Μαλακοπλακια
          • Εξωτερικη συμπιεση
          • Φλγμονωδεις παθησεις
            • Κυστικη ουρητηριτιδα
            • Φυματιωση
            • Μηκυτιαση (fungus ball)
          • ΦΥΣΑΛΙΔΕΣ ΑΕΡΑ ΑΠΟ ΤΟ ΕΝΤΕΡΟ!!!
        • ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΗ Η ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΚΑΙ ΤΟΥ ΕΤΕΡΟΠΛΕΥΡΟΥ ΑΠΟΧΕΤΕΥΤΙΚΟΥ ΟΧΙ ΜΟΝΟ ΓΙΑ ΑΜΦΟΤΕΡΟΠΛΕΥΡΗ ΕΝΤΟΠΙΣΗ ΑΛΛΑ ΚΑΙ ΓΙΑ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΟΤΗΤΑΣ
        • Περαν του ελειματος πληρωσης ποιοα είναι τα χαρακτηριστικα σημεια UUTUCστην ανιουσα πυελογραφια
          • Περιφερικη διαταση του ουρητηρα (σε αντιθεση με την περιφερικη στενωση που παρατηρειται στην λιθιαση του ουρητηρα)
          • Σημειο Chevassuàαιμορραγια από την επαφη του ουρητηρικου καθετηρα με τον ογκο
          • Σημειο Bergmanàαδυναμια προωθησης ουρητηρικου καθερηρα , περιελιχθει περιφερικοτερα
        • Ποια είναι η θεση της μαγνητικης τομογραφιας στην διαγνωση του UUTUC?
          • Όταν αντεδεικνυται η αξονικη τομογραφια-είναι σημαντικο όμως να θυμομαστε ότι σε ασθενεις με σημαντικου βαθμου νεφρικης εκπτωσης, το σκιαγραφικο της μαγητικης σχετιζεται με συστημικη νεφρογενης ινωση
          • Ικανοτητα για ανιχνευση μαζας <2 εκ είναι 75%
          • Μαγνητικη χωρις σκιαγραφικο μικροτερης ικανοτητας από αξονικη χωρις σκιαγραφικο
        • Ποια είναι η θεση της κυτταρολογικης εξετασης
          • Γενικοτερα χαμηλοτερης ευαισθησιας ακομα και για highgradeσε σχεση με την κυστη –και για τον λογο αυτό θα πρεπει να γινεται ληψη insitu(πχ με από τον ουρητηρα χρησιμοποιώντας μεθόδους που αυξάνουν την διαγνωστικη ακριβεια όπως έκπλυση της αποχετευτκικης μοιρας με φυσιολογικο ορο ή με ειδικη βουρτσα
          • Ευιασθησια σε χαμηλου βαθμου 75%
          • Θετουν υποψια όταν δεν υπαρχει neoστην κσυτη και στην προστατικη ουρηθρα
          • σχετιζετια με μυοδιηθητικο και nonorganconfineddisease(αξια στην σταδιοποιηση)
          • Παραμενει αντικειμενο προβληματισμου αντιμετωπιση θετικης κυτταρολογικης ως μοναδικο ευρημαàμπορει να σημαινει και CIS
        • Ποιαείναιηθεσητηςfluorescence in sity hybridization (FISH)
          • Περιορισμενης αξιας γιατι αν και η ευασιθσια της μεθοδου είναι παρομοια με αυτή της κυστης, εντουτοις οι ασθενοις που υποβαλλονται σε συντηρικτικη θεραπεια για επιφανειακο ογκο στο UUTUCείναι ελαχιστοι, περιοριζοντας ετσι την χρησιμοτητα της (που είναι κυρως για την surveillance
        • Ποια είναι η θεση της διαγνωστικης ουρητηροσκοπησης
          • Αποτελει την χρυση σταθερα στην εκτιμηση ελλειματων πληρωσης και αποφραξης
          • Αυξανει την διαγνωστικη ακριβεια στο 85-90%
          • Πολύ σημαντικη κυριως σε περιπτωσεις
            • διαγνωστικων αμφιβολιων,
            • όταν ενδεχομενο συντηριτικης αντιμετωπισης
            • σε μονοπλευρο
          • Εκαμπτο ουρητηροσκοπιο στο 95% μπορει να εξεταεις μεχρι και καλυκες
          • Δυνατοτητα
            • βιοψιας και καθορισμου grade(σε σχεση με το τελικο παθολογικο βαθμο) στο 90%
              • Δεν γινεται για καθορισμο σταδιο αλλα για grade-
              • Μελετες αναδεικνυουν αντιστοιχια μεταξυ βαθμου και σταδιουà
                • G1/2 : 85% δεν είναι διηθητικες
                • G3: 60% είναι διηθητικες
              • Ληψη υλικου για υτταρολογικη εξεταση
              • Ανιουσα πυελογραφια
              • Εκτιμηση της εμφανισης
                • Papillaryà
                  • 85%
                  • Οι 50% των θηλωματωδων είναι μυοδιηιητικοι
                • Sessile
                  • 15%
                  • Το 80% είναι μυοδιηθητικοι
                • Παντως χρειαζεσαι βιοπτικο υλικο γιατι μελετη αποδεικνεει μονο 70% ακριβεια
              • Συνδυασμος
                • Ουρητηροσκοπησης με βιοψια
                • Κυτταρολογικη εξεταση
                • Υδρονεφρωση
                  • Μπορει να καθορισει στην επιλογη μεταξυ ριζικης νεφροουρητηρεκτομης και ενδοσκοπικης επεμβασης
                • ΚΙΝΔΥΝΟς SEEDINg υπαρκτος
                • Ενδειξεις ουρητηροσκοπησης
                  • Επιβεβαιωση ακτινολογικων ευρηματων
                  • Θετικη μονο κυτταρολογικη
                  • Όταν εχεις σκοπο να κανεις nephronsparringapproach
                • Σε ποια οργανα μεθιστατι κυριως UUTUC
                  • Lung liver and bone

ΠΡΟΓΝΩΣΗ

  • Ποιοι είναι οι πιο σημαντικοι προγνωστικοι παραγοντες για το UUTUC
    • Σταδιο και βαθμος διαφοροποιησης
      • Μαλλον το σταδιο αποτελει τον σημαντικοτερο προγνωστικο παραγοντα
        • Είναι χαρακτηριστικη η μηδενικη 5 ετη επιβιωση σε ασθενης με Ν+ ή Μ+
      • ποσοστα 5ετους επιβιωσης για
        • insituκαι επιφανειακοι καρκινοι εχουν περιπου 95% ειδικη της νοσου 5ετη επιβιωση
        • Τ3 50%
        • Τ4 10%
      • Ηλικια
        • Μεγαλυτερη ηλικια χειροτερη προγνωση αλλα δεν πρεπει η ηλικια να αποτελει καθοριστικο παραγοντα για την επιλογη ή μη της θεραπειας
      • Αρχιτεκτονικη κακρινου
        • Sessile worse than papillary
      • Συνυπαρξη με CIS
        • Μεγαλυτερος κινδυνος υποτροπης και θνητοτητας
      • Εκτεταμενη νεκρωσηξ
        • Οριζεται ως >10%
      • Λεμφαγγειακη διηθηση
        • Μονο όταν δεν υπαρχει λεμφαδενικες μεταστασεις
      • Μοριακη δεικτες
        • E-Cadherin
        • HIFa
        • Telomerase RNA component
      • ΠΡΟΣΟΧΗ ΤΟ ΦΥΛΟ ΚΑΙ Η ΘΕΣΗ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ (ΟΥΡΗΤΗΡΑΣ ΕΝΑΝΤΙ ΠΥΕΛΟΥ ΔΕΝ ΑΠΟΤΕΛΟΥΝ ΑΡΝΗΤΙΚΟΥ΅ΠΡΟΓΝΩΣΑΤΙΚΟΥ΅ΔΕΙΚΤΕΣ ΟΠΩ΅ΠΙΣΤΕΥΑΝ ΠΑΛΑΙΟΤΕΡΑ)
    • Υπαρχει διαφορα στην προγνωση καρκινου στην πυελο με αυτή του ουρητηρα?
      • Με βαση μεγαλη μετααναλυση επι του θεματος προκυτποει ότι γενικοτερα δεν φαινεται να υπαρχει διαφορα στην επιβιωση μεταξυ καρκινωνς του ουρητηρα και τις πυελου αλλα αν θεωρησουμε μονο τους organconfinedκαρκινους, φαινεται ότι οι καρκινοι του ουρητηρα εχουν χειροτερη προγνωση.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

  •  
  • ΤΟΠΙΚΗ ΝΟΣΟΣ
    • Θεραπευτικες δυνατοτητες
      • Ριζικη χειρουργικη
      • Διατηρηση του οργανου
    • Παραγοντες που καθοριζουν την θεραπεια
      • Σχετιζομενοι με τον ασθενη
        • Ηλικια
        • Συνοσυροτητα
        • Κατασταση του νεφρου
        • Ανατομια ουροποιητικου
      • Σχετιζομενοι με τον καρκινο
        • Βαθμος και σταδιο
        • Μεγεθος και θεση
        • Εστιακοτητα
        • υποτροπες
      •  
      •  
      • ΡΙΖΙΚΗ ΝΕΦΡΟΟΥΡΗΤΗΡΕΚΤΟΜΗ
      • Γενικα
        • Θεραπεια εκλογης
        • Θεματα προβληματισμου
          • Αφαιρεση bladder cuf
          • Μια ή 2 τομες
          • λεμφαδενεκτομη
        • Ποια είναι η ενδεδειγμενη θεραπεια σε ασθενεις με τοπικη νοσο
          • Ριζικη νεφροουρητηρεακτομη με αφαιρεση του bladdercuff
            • Θεραπεια εκλογης σε μεγαλους, διηθητικους με μεγαλο gradeκαρκινους και σε μη δηθητικους με χαμηλοτερο gradeόταν είναι μεγαλοι-πολλαπλοι -υποτροπες
          • Γιατι γινεται και εκτομη του distalureterσε καρκινους της πυελου
            • Γιατι ο κινδυνος υποτροπης είναι μεγαλος και δεν υπαρχει ουσιαστικα δυνατοτητα παρακολουθησης ειτε με απεικονιστικα μεσα ειτε να το προσεγγισεις με ενδοσκοπηση μετα την αφαιρεση του εγγυης τμηματος
            • Προσφατες μελετες απεδειξαν ότι η εκτομη του bladdercuffείναι benefitial
            • Απαιτειται εκτομη 1 εκ φυσιολογικου βλενογοννου ουροδοχου κυστης
            • Απαραιτητη διατηρηση συνεχεια του ουρητηρα κατά την επεμβαση λογω κινδυνου διασπορας
          • Ποια είναι τα επιχειρηματα υπερ της ριζικης χειρουργικης στο UUTUC?
            • Δεν εχουμε μεθοδους για ακριβη προεγχειρητικη εκτιμηση του κλινικου σταδιου και αρα μεγαλο κινδυνος υποσταδιοποιησης και αυτό γιατι
              • 1) η ακριβεια της αξονικης τομογραφιας για την σταδιοποιηση είναι μονο 60%
                • Η αξονικη τομογραφια μπορει να χασει βλαβες <5 χιλ
                • Η αξονικη τομογραφια δεν είναι καλη για σταδιοποιηση λεμφαδενων
              • 2) αν και η συσχετιση μεταξυ ιστολογικου βαθμος στην ουρητηροστκοπηση/βιοψια και χειρουργειου είναι καλη, δεν είναι καλη η συσχετιση μεταξυ ιστολογικου βαθμου σε βιοψια/ουρητηροσκοπηση και σταδιου στο χειρουργειο
                • Θυμομαστε ότι δεν μπορουμε να εκτιμησουμε σταδιο στην βιοψια
                • Of grade I–II lesions on biopsy, 87% had low-stage disease on final histopathology, while in high-grade lesions, only 67% will have high-stage disease on final histopathology
              • Οι υποτροπες μετα από συντηρητικο χειρουργειο είναι πολύ συχνες
                • Ομοπευρες υποτροπες μετα από εδνοσκοπικη εκτομη είναι περιπου 31-65%
                • Υποτροπη σε παραμενων stump10-70%
              • Αφαιρεση του bladder cuff
                • Ποιο είναι το ποσοστο υποτροπης στο bladdercuff?
                  • 30-75%
                • Ποιες είναι οι τεχνικες αφαιρεσης bladdercuff
                  • Ανοιχτα
                    • Διακυστικα
                    • Εξωκυστικα
                    • Συνδυασμος
                  • Διουρηθρικα
                    • TUR Transurethral resection of intramural ureter
                    • Intussusceptions
                    •  
                  • Plucked
                  • Stripping
                • Ποιο είναι το χρονικο οριο μεταξυ διαγνωσης και θεραπειας που αυξανει τον κινδυνο εξελιξης της νοσου
                  • 45 ημερες
                • Λεμφαδενεκτομη
                  • Προσφερει
                    • καλυτερη σταδιοποιηση των ασθενων (και αρα την επιλογη για επικουρικη θεραπεια)-
                    • Μειωνει τον ογκο της νοσου
                  • Ως σημερα αδιευκρινιστα η εκταση της λεμφαδενεκτομης και ο αριθμος λεμφαδενων που πρεπει να εκταμουν
                  • Πιθανον δεν χρειαζεται για Τ1α γιατι κινδυνος μονο 2%
                  • Αντικειμενο προβληματισμου
                  • Μαλλον δεν επιφερει οφελος ως προς την επιβιωση αλλα παρεχει σημαντικες πληροφοριες για την προγνωση ετσι που αν θετικοι οδηγουν σε επικουρικη χημειοθεραπεια
                  • Ακομα και η εκταση της λεμφαδενεκτομης αδιευρινιστη. Πιθανονispislateral hilar-adjiacent paracaval paraortic
                  • Μονοι προγνωστικοι δεικτες για μετασταση σε λεμφαδενες η παρουσι λεμφαδενοπαθειας στην αξονικη τομογραφια
                  • Σε μια σειρα σχεδον ολοι οι ασθενεις με μεταστατικη νοσο ανεπτυξαν πρωιμα απομακρυσμενες μεταστασεις
                  • Σαν συσταση φαινεται να επικρατει το «κανε το αν είναι ευκολη»/ σε αρθρ της EurUrolη λεμφαδενεκτομη συστηνεται σε
                    • high-grade upper-tract lesions and
                    • clinical T2 to clinical T4 lesions
                  • μια μελετη αναφερει ότι πρεπει να εκταμουν τουλαχιστον 8 για να εχουμε τουλαχιστον 75% πιθανοτητης αν βρουμε ένα θετικο
                • Ποια είναι η θεση της λαπαροσκοπικης χειρουργικης
                  • Προσφατες μελετεςàιδια ογκολογικα αποτελεσματα με ακλυτερα λειτουργικα
                  • Ενδειξεις
                    • Ιδιες με ανοιχτη
                  • Πλεονεκτηματα
                    • Μικροτερη νοσηροτητα
                    • Γρηγοροτερη αναρρωση
                  • Μειονεκτηματα
                    • Υποτροπη στην θεση του τροκαρ
                  • Βασικες αρχες που πρεπει να τηρηθουν
                    • Αποφυγη εισοδο στο ουροποιητικο
                    • Αποφυγη απεθυειας επαφης εργαλιεων με καρκινο
                    • Αποφυγη morcellation of the tumor
                    • Enblockαφαιρεση νεφρου-ουρητηρα και bladdercuff
                    • Ακομα δεν εχει θεση σε πολυεστικαη νοσο και μεγαλους διηθητικους ογκους
                  • ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
                  • Ποια είναι, ποτε εφαρμοζεται και με ποιες τεχνικες η συντηρικη αντιμετωπιση
                    • Είναι η τεχνικη κατά την οποια ο ογκος αφαιρειται με ταυτοχρονη διατηρηση της νεφρικης μοναδας
                    • ενδειξεις
                      • Imperative cases
                        • Νεφρικη ανεπαρκεια (παντως από μελετη φαινεται ότ ι οσο αφορα την επιβιωση είναι καλυτερα να εισαι επιθετικος και να αποδεχθεις την διαλυση αν ο εγχειρητικος κινδυνοος είναι αποδεκτος)
                        • Μονονεφρο
                        • Αμφοτεροπλευρη εντοπηση
                      • Selectivecases(όταν λειτουργικος ετεροπλευρος νεφρος)
                        • Low grade-low stage disease (<G2, <T2, <2cm, solitary)
                          • Κινδυνος υποτροπης 40% σε πυελου και 25% σε ουρητηρα
                          • Ογκος μπορει να αφαιρεθει με χρηση Laserή με την χρηση λεπτων αβιδων συλιψης
                          • Σημαντικος κινδυνος υποτροπης και εξελιξης
                        • Balkan nephropathy
                        • Potential for contralateral renal compromise
                      • Τεχνικες
                        • Ουρητηροσκοπηση
                          • Σε πολύ επιλεγμενα περιστατικα και μονο αν υπαρχει
                            • Ευκαμπτο ουρητηροσκοπιο με laserκαι δυνατοτητα βιοψιας –πληροφορηση ασθενους για στενη παρακολουθηση και δυνταοτητα για completeresection
                          • Τμηματικη εκτομη
                            • Μερικη ουρητηρετομηàΚαλυτερα αποτελεσματα στο κατωτερο ουρητηρα (ακομα και σε highrisktumor)
                              • Σε μη διηθητικους χαμηλου βαθμου ογκους που εντοπιζονται μεσο και κατω τριτημοριο που λογω μεγεθους ή πολλαπλότητας δε μπορουν να αντιμετωπιστουν ουρητηροσκοπηση
                            • Χειρουργικη στην πυελο εχει εξαφανιστει
                          • Διαδερμικη
                            • Για την αντιμετωπιση νεοπλασματων κατωτερη καλυκικης ομαδας
                          • κινδυνοι
                            • 25% υποτροπη της νοσου
                            • Κινδυνος υποσταδιοποιησης λογω αδυναμιας εκτιμησης βαθος διηθησης του τοιχωματος
                          • Παρακολουθηση
                            • Στην παρακολουθηση των ασθενων συμπεριλαμβανεται και η ουρητηροσκοπηση
                          • Επικουρικη ?
                            • Δυνατοτητα για επικουρικη χημειο (mitomycinc) ανοσο θεραπεια (BCG) με
                              • Διαδερμικηνεφροστομια/retrograde reflux with a double J stent/iatrogenic creation of reflux and instillation through a retrograde catheter
                            • Καλα αποτελεσματα μεσοπροθεσμα αλλα αγνωστο για μακροπροθεσμα
                            • Κινδυνος σηψη
                            • Ιδια φαρμακα με κυτη

 

  • CAMPBELL: segmental ureterectomy is indicated for noninvasive, grade 1 or grade 2 tumors of the proximal or middle ureter that are too large for endoscopic management and for grade 3 or invasive tumors when nephron sparing must be done to preserve renal function
  • Τι ισχυει για το επινεφριδιο?
    • Συνηθως αφιαρειται κατά την νεφροουρητηρεκτομη αλλα τελευταιες ενδειξεις ότι πρεπει να αφαιρειται όταν
      • Καρκινος ανω πολου
      • Διηθει μακροσοκοπικα επινεφριδο
      • Διεγχειρητικα παθολογικος ψηλαφητικα
    • Ποσος είναι ο κινδυνος υποτροπης στο ουρητηρα αν δεν εκταμει πληρως?
      • 33-75%
    • ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ
    • Ποια είναι η θεση της ακτινοθεραπιες
      • Όχι ως μονοθεραπεια αλλα σε συνδυασμο με την πλατινα αυξηση συνολικες επιβιωσης και διαστημα ελευθερο νοσου
      •  

ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΗ ΝΟΣΟ

  • Ποια είναι η θεση της νεφροουρητηρεκτομης σε προχωρημενη (Μ+) νοσο
    • Μονο παρηγοριτικη
  • Ποια η θεραεπει της μεταστατικης νοσου?
    • Χημειο βασισμενη στην
      • MVAC
      • GC
    • Είναι χαρακτηριστικο ότι λογω της σπανιοτητας της νοσου δεν εχουμε κλινικες δοκιμες
  • Ποια είναι η θεση της χημειοθεραπειας ως
    • Θεραπεια σε μεταστατικη νοσο
      • Ναι , βασισμενη στην πλατινα
    • Επικουρικη
      • Μειωση υποτροπης 50% σε τομπικη νοσο (όχι αρκετα δεδομενα)
    • Νεοεπικουρικη
      • Μια μελετη δειχνει οφελη (σε αντιθεση με κυστη) και για τον λογο αυτό πρεπει κλινικες δοκιμες

ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ

  • Ποιος είναι ο σκοπος παρακολουθησης
    •  
  • Ανιχνευση
    • τοπικη υποτροπη (εξαιρετικα σπανια)
    • μεταχρονους καρκινους στην κυστη
      • παραγοντες κιδυνου ιστορικο κακρινου στην κυστη και πολυεστιακη νοσος
        • για τον λογο αυτό κυστεοσκοπηση και κυτταρολογικη εξεταση για 5 χρονια
      • μεταστασεων (βλεπε παραπανω παραγοντες κινδυνου)
    • Παρακολουθηση μετα από ριζικο χειρουργειο
      • Σελ 32 διαφανεια

ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΚΑΙ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ ΑΝΑ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ

  • ΑΡΧΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΥΠΟΨΙΑ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΣΤΗΝ ΠΥΕΛΟ
    • ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ
      • Απεικονιση ανωτερου ουροποιητικου
      • Κυτταρολογικη
      • Κυστοσκοπηση
      • Εξετασεις για λειτουργια νεφρου
      • Ακτινογραφια θωρακος
      • Γεν αιματος + βιοχημικηη
      • Σπινθηρογραφημα νεφρων (optional)
      • Σπινθηρογραφημα οστων αν παθολογικα ενζυμα ή σημεια και συμπτωματα από τα οστα
    • ΚΑΘΟΡΙΣΜΟΣ
      • Χειρουργισιμος
        • Χαμηλου βαθμου
          • Νεφροουρητηρεκτομη με cuffτης κυστης
          • Επεμβασεις διατηρησης της κυστης
          • Ενδοσκοπικη εκτομη +/- ενδοπυελικη χημειοθεραπεια ή BCG
        • Υψηλου βαθμου-μεγαλος ογκος-διηθηση παρεγχυματος
          • Νεφροουρητηρεκτομη με cuffofbladder+ λεμφαδενεκτομη τοπικη + νεοεπικουρικη χημειοθεραπεια (σε επιλεγμενους ασθενεις)
        • Μεταστατικος
          • Χημειοθεραπεια
        • ΑΡΧΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΥΠΟΨΙΑ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΣΤΟΝ ΟΥΡΗΤΗΡΑ
          • ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ
            • Απεικονιση ανωτερου ουροποιητικου
            • Κυτταρολογικη
            • Κυστοσκοπηση
            • Εξετασεις νεφρικης λειτουργιας
            • Σπινθηρογραφημα νεφρων (optional)
            • Ακτινογραφια θωρακος
            • Γεν + βιοχ
            • Σπινθηρογραφημα οστων αν παθολογικα ενζυμα ή σημεια και συμπτωματα
          • ΚΑΘΟΡΙΣΜΟΣ
            • Χειρουργισιμος
              • Ανω τριτημοριο/εγγυης
                • Νεφροοουρητηρεκτομη με cuffτης κυστης + τοπικη λεμφαδενεκτομη (αν υψηλου βαθμου) + νεοεπικουρικη χημειοθεραπεια (σε επιλεγμενους ασθενεις)
                • Ενδοσκοπικη εκτομη
              • Μεσαιο τριτημοριο
                • Χαμηλου βαθμου
                  • Εκτομη και ουρητηροουρητηρεκτομη
                  • Ενδοσκοπικη εκτομη
                  • Νεφροουρητηρεκτομη με cuffτης κυστης + τοπικη λεμφαδενεκτομη
                • Υψηλου βαθμου
                  • Νεφροουρητηρεκτομη με cuffτης κυστης + τοπικη λεμφαδενεκτομη + νεοεπικουρικη χημειοθεραπεια (σε επιλεγμενους ασθενεις)
                • Κατω τριτημοριο/περιφερικο
                  • Περιφερικη ουρητηρεκτομη +τοπικη λεμφαδενεκτομη + νεοεπικουρικη χημειοθεραπεια (σε επιλεγμενους ασθενεις)
                  • Ενδοσκοπικη εκτομη
                  • Νεφροουρητηρεκτομη με cuffτης κυστης +τοπικη λεμφαδενεκτομη (αν υψηλου βαθμου) + νεοεπικουρικη χημειοθεραπεια (σε επιλεγμενους ασθενεις)
                • Μεταστατικος
                  • Χημειοθεραπεια
                • ΕΠΙΚΟΥΡΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΑΙ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΣΕ ΚΑΡΚΙΝΟ ΠΥΕΛΟΥ ΚΑΙ ΟΥΡΗΤΗΡΑ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΑΡΧΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
                  • ΑΝ
                    • pT0,pT1
                      • τιποτα
                        • κυστοσκοπηση κάθε 3 μηνες για 1 χρονο και μετα σε αυξανομενα διαστηματα
                        • αν ενδοσκοπικη αντιμετωπισηà
                          • απεικονιση ανωτερου ουροποιητικου σε διαστηματα 3-12 μηνες
                        • CT scan/MRI
                        • Chest xRay
                      • pT2, pT3, pT4, pN+
                        • υποψηφιοι για επικουρικη χημειοθεραπεια
                          • κυστοσκοπηση κάθε 3 μηνες για 1 χρονο και μετα σε αυξανομενα διαστηματα
                          • απεικονιση ανωτερου ουροποιητικου σε διαστηματα 3-12 μηνες
                          • CT scan/MRI
                          • Chest xRay
                          •