EΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

  • Ποια είναι η συχνότητα του καρκινου του πεους
    • Εξαρταται κυριως από την γεογραφική περιοχή. Από 1/100000 στις Δυτικες κοινωνιες (ευρωπη και Αμερικη ) φτάνει και 8/1000000 στην Βραζιλια για να φτασει και πολύ παραπάω στη Ουγκαντα οπου είναι και ο συχνοτερος καρκινος στον ανδρα
    • Ηλικια 50-70 ετη

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

  • Ποιοι είναι οι κυριοτεροι παραγοντες κινδυνου αναπτυξης καρκινου του Π
    • 1)Φίμωση 25-60% σε ασεθνεις με καρκινο
      •  
    • 2) Φλεγμονωδεις καταστασεις(βαλανοποσθιτιδα-lichensclerosousatrophicousobliterans)
      • ΣΗΜΑΝΤΙΚΟàΤΟ ΣΜΗΓΜΑ ΕΧΕΙ ΠΛΕΟΝ ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΕΙ ΩΣ ΚΑΡΚΙΝΟΓΟΝΟΣ
      • Η μικροκακωσεις του πεους είναι παραγοντας κινδυνου
    • 3) Θεραπειαμεsporalene or ultraviolet A photochemotherapy PUVA
    • 4) σεξουαλικο ιστορικο (πολλαπλοι συντροφοι, νωρις πρωτη επαφη)
    • 5)Καπνισμα (4.5 φορες αυξηση κινδυνου)
    • 6) Ιστορικο κονδυλοματων
      • Αθξηση 3-5 φορες τον κινδυνο
      • Λοιμωξη από HPV
        • Αφορα κυριως τις μορφες 16-18
        • Εχει βρεθει στο 70-100% των περιπτωσεων ενδοεπιθηλιακης νεοπλασιας και στο 50% των διηθητικων καρκινων
        • Πιστευεται ότι αποτελει αιτιολογικο παραγοντα Κα πεους στο 50% των περιπτωσεων (αν και αλλοι παραγοντες απαιτουνται για την εξελιξη από λοιμωξη σε νεοπλασια)
        • Εμβολιο (ηλικια 11-12 γυναικες) διαθεσιμο και για τους ανδρες με χαμηλη όμως αποδοχη
        • ΣΗΜΑΝΤΙΚΟàη λοιμωξη από HPVδεν προσδιδει χειροτερη προγνωση σε ασθενεις με Κα Π σε σχεση με ασθενεις χωρις λοιμωξη. Ισα ισα μια μελετη παρατηρηθεικε ότι η λοιμωξη προσφερει καλυτερη 5ετη ειδικη της νοσου επιβιωση σε υψηλου κινδυνουτ ασθενεις
      •  
      • Ποια είναι η επιδραση της περιτομης στον καρκινο του πεους
        • Προφυλακτικη ΜΟΝΟ όταν εκτελείται πρωιμα (earlyαλλα ποσο ?) οπου και μειωνει τον κινδυνο κατά 3-4 φορες.
        • Ο Cambelαναφερει προστατευικο ρολο μονο της neonatalcircumcision αλλα αυτην την στιγμη δεν φαινεται να υπαρχουν αρκετες ενδειξεις για την εφαρμογη σε όλα τα παιδια.
        • Η περιτομη στον εν’ήλικα ΔΕΝ μειωνει τον κινδυνο εμφανισηςη Κα πεους, βοηθαει όμως στην εγκαιρη διαγνωση
      • Βασικα επιδημιολογικα χαρακτηριστικα
        •  

ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΑ

  • Ποια είναι η κατά 2009 ΤΝΜ ταξινομηση?
  •  
  • Ποια είναι οκυριοτερος ιστολογικος τυπος
    • Καρκινος πλακωδους επιθηλικου (>95% στο ICUDαναφερεται 50-60%) των περιπτωσεων
      • Όπως θα δεις πιο κατω τις περισσοτερες φορες προερχεται από το πλακωδες επιθηλιο της εσω επιφανειας της ακροποσθιας και από το πλακωδες επιθηλιο της επιφανειας τηςβαλανου
    • Αλλοι
      • Βασοκυτταρικος
      • Μελανωμα
    • Ποιες είναι οι προκαρκινωματωδης βλαβες
      •  
      • Βλαβες που σποραδικα σχετιζονται με Κα
        • giant condyloma (bunschke Lowenstein)
          • σχετιζεται με λοιμωξη με HPV
          • αφορα συνηθως ασθενεις μη περιτομη
          • μπορει να οδηγησει σε συριγγια στην ουρηθρα και στο ορθο
          • ιστολογικως παρουσιαζει διασπαρτα ατυπα κυτταρα ή καλως διαφοροποιημενaSCCf
        • Cutaneous horns
          • Σπανια μορφη δερματικων κονδυλοματων (horns)
          • Αγνωστη αιτιολογια
          • Ιστολογικως σημαντικου βαθμου υπερκερατωση και ακανθωση
          • 30% μεταπλασια σε SCC
        • Bowenoid papulosis
          • Συνηθως <28 ετων σεξουαλικα ενεργους
          • Οι ασθενεις μορει να παρατηρησουν μια βλαβη που συχνα προκαλει κνησμο, δινει αισθηση καυσου και παροδικα προκαλει δυσπαρευνια και υποτροπιαζουσες βαλανοποσθιτιδες
          • usually multiple maculopapular lesions with a smooth velvety surface
          • συνηθως καλοηθες πορεια
          • μπορει να εξελιχθει σε κακοηθες νεοπλασμα συνηθως σε ανοσοκατεσταλμενους
        • Balanitis sclerotica obliterans
          • Χρονια φλεμονωδη κατασταση του δερματος αγνωστης αιτιολογικα
          • Υπερκερατωση του επιθηλιου με ατροφικη λεπτυνση του retepegs

 

  • Λευκοπλακια
    • whitish and slightly infiltrated verrucous plaque.
    • Ιστολογικως υπερκερατωση και ακανθωση
  • Βλαβες με υχηλο κινδυνο αναπτυξης SCC
    • Penile intraepithelial neoplasiaàErythroplasia de Queyrat and Bowen Disease
      • BowendiseaseanderythroplsiofQueratείναι η ιδια νοσο με διαφορετικη παρουσιαση
      • Αν απασχολει το σωμα του πεους ονομαζεται Bowendiseaseκαι αν την ακροποσθια ή την βαλανο λεγεται ερυθροπλασια του Querat
      • Και οι δυο βλαβες σχετιζονται με HPV
      • Και οι δυο βλαβες είναι ιστολογικως carcinomainsitu
    • Ποια είναι η προσεγγιση σε ασθενεις με καρκινο insitu?
      • A number of surgical and medical therapies have

been advocated as treatment modalities for CIS

  • of the penis:
    • topical 5-fluorouracil
    • topical imiquimod
    • topical interferon alpha-2a
    • cryosurgery
    • laser therapy (photodynamic therapy)
    • surgical excision with skin grafting (glans resurfacing)
  • όπως και να εχει πρεπει να θυμομαστε να λαβουμε πολλαπλες βιοψιες από την βλαβη μιας που συχνα συνυπαρχουν εστιες διηθητικου καρκινου
  • Ποια είναι τα ειδη SCC
    • Classic
    • Basaloid
      • Σχετιζεται με λοιμωξη HPV
      • Περισσοτερο από τους μισους με λεμφαδενικες μεταστασεις κατά την αρχικη διαγνωση
      • Ελκωδης μη εξωφυτικη ακανονιστη μαζα
      • Παρουσιαζει κεντρικη νεκρωση (κομεδονεκρωση)
      • Συχνα συνυπαρχει με pIN
      •  
    • Veroucous and its variables
      • Αργης αναπτυξης
      • Καλα διαφοροποιημενη
      • Θηλωματωδης εμφανιση
      • Σπανια μεθιστανται
      • Μπορει να είναι επιθετικο τοπικα αλλα σπανια μεθιστανται
      • Σπανια HPV infection
    • Sarcomatoid
      • Επιθετικη μορφη που αποτελειται από spindlecell
      • Μπορει να αναπτυχθουν denovoαλλα άλλες φορες είναι υποτροπες ενός SCCή ακολουθως ακτινοβολιας verruvous
      • Συχνοτερα βαλανο αλλα και ακροποσθια
      • Συχνα μεταστασεις κατά ητν διαγνωση
    • Adenosquamous
      • Σπανιοςτυποςμεπλακωδεκαιmucinoys glandular differentiation
    • Από πού προερχεται ο καρκινος της ακροποσθιας?
      • Από την βλενογοννια επιφανεια της ακροποσθιας που καλυπτεται από πλακωδες επιθηλιο
      • Η ακροποσθια εχει 5 ιστολογικα στρωματα (από μεσα προς τα εξω)
        • Πλακωδες επιθηλιο (non keratinizing)
        • Lamina propria
        • Δαρτος
        • Δερμα
        • επιδερμιδα
      • Ποια είναι τα growth patterns
        • Superficial àεπιφανειακο
        • Nodular or vertical phaseàοζωδες
        • Verrucous àανθοκραμβοειδες
      • Ποιαείναιταdifferentiation grading system
        • Broder’s grading sstem
        • Maiche system score

ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΛΙΞΗ

  • Ποια είναι η φυσικη εξελιξη του καρκινου?
    • Ο καρκινος παρουσιάζεται αρχικα
      • Στη βαλανο στο 48%
      • Στην αρκοποσθια στο 21%
      • Στην βαλανο και στην ακροποσθια στο 9%
      • Στο κορμο <2%
    • η βλαβη μπορει να παρουσιαστει ως
      • σκληρια
      • εξωφυτικη βλαβη
      • επιπεδη βλαβη
      • εκλωδης βλαβη

d

  • Υπαρχει προκαθορισμενη φυσικη εξελιξη
    • Χωρις θεραπεια οι ασθενεις πεθαινουν σε 2 χρονια από την ιδαγνωση εξαιτιας των επιπλοκων της τοπικης αναπτυξης και των απομακρυσμενων μεταστασων
    • Απομακρυσμενες μεταστασεις είναι σπανιες χωρις περιοχικη λεμφαδενοπαθεια
    •  
    •  
    •  
    •  
    •  
  •  

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

  • Τι πρεπει να εξετασει στην πρωτοπαθη βλαβη κατά την κλινικη εξεταστη
    • Διαμετρος βλαβης
    • Θεση στο πεος
    • Αριθμος βλαβων
    • Μορφολογια της βλαβης (θηλωματωδης, ελκωδης, επιπεδη)
    • Σχεση με άλλες δομες (ινωδης χιτωνας ουρηθρα)
    • Χρωμα και ορια βλαβης
    • Μηκος πεους (αν προκειται για να συνεχισουμε με χειρουργειο)
  • Πως ανιχνευεται η ενδεχομενη διηθηση σηραγγωση
    • Η φυσικη εξεταση (ανωτερη του υπερηχου)
    • Υπερηχο
    • Τεχνητη στηση με εγχηση αλπροσταδιλης και μαγνητικη τομογραφια (MRI)
      • Γενικοτερα λοιπον για μικρου ογκου κακρινου φαινεται ότι δεν υπαρχει οφελος από την απεικονιση σε αντιθεση με βλαβες οπου υπαρχει προβμηματισμος για διηθηση σηραγγωδη. Σε αυτην την πρειπτωση εχει θεση κυριως η MRIμε χορηγηση σκιαγραφικου (gadolinium)
        • Αξονικη και λεμφαγγειογραφια δεν εχουν θεση
      • Ποτε δεν εχει ενδειξη η βιοψια
        • Όταν υπαρχει βεβαιοτητα για την διαγνωση
        • Όταν η αντιμετωπιση της λεμφαδενοπαθειας μεταφερεται μετα την αντιμετωπιση του πρωτοπαθους ογκου ή/και μετα την ιστολογικη εξεταση του λεμφαδενα φρουρου (???)
      • Ποτε εχει ενδειξη
        • Όταν αβεβαιοτητα για την διαγνωση
        • Όταν η αντιμετωπιση λεμφαδενικης νοσου βασισεζεται σε προεγχειρητικες ιστολογικες πληροφοριες (ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑ???)- risk adapted surgery
      • Ποιαείναιηκαλυτερηηpounch biopsy or excisional biopsy?
        • Αν και και η pounchbiopsyμπορει να είναι αρκετη για μια επιφανειακη βλαβη, πρεπει να θυμομαστε ότι το μεγεθος της βιοψιας εχει ιδιαιτερο ενδιαφερον όπως φαινεται από μελετη στην οποια φαινεται ότι σε βιοψιες <0.1 εκ
          • 30% διαφωνια ιστολογικου βαθμου βιοψιας και τελικου παρασκευασματος
          • 91% δυσκολια εκτιμησης βαθος της βλαβης
          • Αποτυχια ανευρεσης καρκινου 3.5%
        • Ποσο πρεπει να είναι το ελευθερο νοσου για να θεωρηθει αρνητικα χειρουργια ορια
          • 3-4 χιλ
        • Ποιοι είναι οι κυριοτεροι παθολγικοι προγνωστικοι παραγοντες
          • Περινευρικη διηθηση,
          • λεμφαγγειακη διηθηση και
          • ιστολογικος βαθμος
        • ποια είναι η θεση των απεικονιστικων εξετασεων?
          •  
        • Οσο αφορα την σταδιοποιηση ποια είναι τα κυριοτερα αποτελεσματα μεγαλης μελετης από τον Leijte
          • Ότι υπαρχει διαφορα στην επιβιωση τω ασθενων με διηθηση των σηραγγωδων σε σχεση με την διηθηση του σπογγιωδες
          • Ότι δεν υπαρχει διαφορα στην επιβιωση μεταξυ Τ2 και Τ3
          • Ότι δεν υπαρχει διαφορα στην επιβιωση μεταξυ Ν1 και Ν2 με βαση το 1987-2002 ΤΝΜ σταδιοποιηση
        •  
        • Με βαση την ΤΝΜ σταιοποιηση ποια είναι η δαφορα μεταξυ TIskaiTa?
        • τι είναι το insitu?
          •  
        • Είναι δυνατον να υπαρχει Τ1 στην βαλανο?
          • Αν κοιταξεις την εικονα 31.1 του Cambelφαινεται πως αυτό δεν είναι δυνατο και ο λογος είναι ο εξης. Τα στρωματα του πεους από εξω προς τα μεσα είναι τα εξης
            • Δερμα
            • Δαρτος
            • ΣΥνδετικος ιστος
            • Buck
            • Ινωδης χιτωας
          • Το Τ1 εινια διηθηση στον συνδετικο ιστο. Βεβαια αυτος ο συνδετικος ιστος δεν φαινεται να υπαρχει στην βαλανο. Αρα στην βαλανο μπορει να εχουμε Tis, Taκαι μετα παμε κατευθειαν Τ2. Αυτό θελει εξακριβωση
          •  

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΠΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ

  • Ποια είναι η αντιμετωπιση της τοπικης νοσου?
  •  
    • Κατηγοριες Τis, Ta and T1a
      • Προκειται για επιφανειακες βλαβες που δυναται να αντιμετωπισθουν ως ακολουθως
        • Τοπικη εκτομη με ή χωρις περιτομη
        • Laserθεραπεια με CO2 ή NdYaglaser
        • Μohsmicrographicχειρουργικη (κυριως για verrucouscarcinoma)
        • Φωτοδυναμικη θεραπεια
        • Τοπικη θεραπεια με κρεμα 5 φθωριοουρακιλη ιμικουιμοδη 5% με μεγαλο κινδυνο υποτροπης
      • Κατηγοριες Τ1bμε μεγαλυτερη διηθηση (>1χιλ)
        • Ευρεια τοπικη εκτομη (laser) με επανορθωτικη χειρουργικη
        • Ολικη βαλανεκτομη με ή χωρις μεταμοσχευση δερματος
        • Νεοεπικουρικη χημειοθεραπεια (vinblastin, bleomycinandmethotrexateVBM) με εν συνεχεια CO2 εκτομη με laserκαι αυτονομε –spontaneous- επαναεπιθηλιοποιηση της βαλανου
        • Ακτινοθεραπεια
        • Βαλανεκτομη
      • Κατηγορια Τ2
        • Ολικη βαλανεκτομη με ή χωρις επανακαλυψη της κεφαλης των συραγγωδων
        • Ακτινοθεραπεια
        • Μερικη πεεκτομη (αν δεν είναι fitγια συντηρητικη θεραπεια)
      • Τοπικη υποτροπη μετα συντηρητικη θεραπεια
        • Δευτερη συντηρητικη επεμβαση αν δεν υπαρχει διηθηση σπογγιδους
        • Αν διηθηση μερικη ή ολικη πεεκτομη
      • Κατηγορια Τ2 με διηθηση σηραγγωδων ???
        • Μερικη πεεκτομη
        • Ασφαλης χειρουργικα ορια 5-10 χιλ
      • Κατηγορια Τ3
        • Ολικη πεεκτομη με περινεικη ουρηθροστομια
      • ΚατηγοριαΤ4
        • νεοεπικουρικη χημειοθεραπεια με χειρουργειο αν ανταποκριση
        • αλλιως επικουρικη χημειοθεραπεια
        • consolidating ακτινοβολια
      • Ποσο πρεπει να είναι το οριο στην μερικη πεεκτομη και ποσο πρεπει να είναι το οριο στις επεμβασεις διατηρησς του οργανου
        • 2 εκ στην μερικη πεεκτομη ?????να το ξαναδω
        • 3 χιλ στις θεραπειες διατηρησης του οργανου
      • Ποια είναι η επιβιωση μετα μερικη πεεκτομη χωρις λεμφαδενοπαθεια
        • 70-80% στα 5 χρονια
      • ΤιείναιηMohs Micrographic surgery
        • Σηριακες εκτομες σε ακολουθια *successiveseriallayeredexcisions” που χρησιμοποιει οριζοντιες εκτομες και χαρτογραφηση με ακριβιεα του καρκινου. Ετσι επιεδη τα χειρουργικα ορια είναι ελαχιστα και ελεγχομενα διεγχειρητικα, είναι δυνατον η μεγιστη δυνατη διατηρηση του οργανου
        • Ειανι δυνατον σε μικρους –επφανειακους καρκινους της βαλανου.
        • Υποτροπη εξαρταται από το μεγεθος 100% για <1 εκ αλλα 50% για >3εκ
      • Ποια είναι η θεση της ακτινοθεραπειας
        • Για μικρους <4 εκ, Τ1-2 της βαλανου ή της sulcous
        • Δινεται δοση >60 Gyτοσο αν ακτινο με βραχυ οσο και αν βραχυθεραπεια μονη
        • Μεγαλυτερα ποσοστα υποτροπης σε σχεση με χειρουργειο αλλα σε υποτροπη υπαρχει δυνατοτητα χειρουργειου
          • Επιπλοκες
            • Στενωση 20-35%
            • Νεκρωση βαλανου 10-20%
            • Καθυστερημενη ινωση
          • Γενικοτερα πιστευεται ότι εχει θεση σε
            • 1) νεους ασθενεις με τα παραπανω χαρακτηριστικα ωςorganpreservingtreatment
            • 2) se ασθνενεις που αρνουνται χειρουργειο
            • 3) σε ασθενεις που χουν μεταστατικη νοσο αλλα στους οποιοιυς πρεπει να αντιμετωπισθει και η πρωτοπαθης εστια
          • ποιο εινια το μεγαλυτερο προβλημα της ακτινοβολιας
            • επειδη το πλακωδες καρκινωμα δεν είναι ακτινοευαισθητο απαιτουνται υψηλες ενεργειες (6000rad) για την θεραπεια με αποτελεσμα υψηλα ποσοστα επιπλοκων (νεκρωση , οιδημα, ποος),

ΛΕΜΦΑΔΕΝΟΠΑΘΕΙΑ

  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  • οδηγιες EAU
  • AΠΟΛΥΤΩΣ ΠΡΑΚΤΙΚΑ ΚΑΙ ΑΝΑΓΚΑΙΕΣ ΓΝΩΣΕΙΣ
    • Ασθενεις με μη ψηλαφητους λεμφαδενες
      • αν είναι χαμηλου κινδυνου δηλαδη μεχρι Τ1G1 à
        • παρακολουθηση
      • αν είναι μεγαλυτερου κινδυνου δηλαδη από Τ1G2 και πανωà
        • αν εχουμε δυνατοτητα àβιοψια λεμφαδενα φρουρου
        • αν δεν εχουμε δυνατοτηταàεξεταζουμε νομογραμματα
          • αν υψηλου κινδυνουà
            • τροποποιημενη λεμφαδενεκτομη
              • αν θετικοι λεμφαδενεςàριζικη λεμφαδενεκτομη
                • αν αρνητικα στοιχεια (>2 , εξωλεμφαδενικη διηθηση, Clochetθετικοςς)àπυελικη λεμφαδενεκτομη
                • αν αλλα αρνητικα στοιχεια για ετεροπλευρη διηθησηàετερολευρη ριζικη λεμφαδενεκτομη
              • αν χαμηλου κινδυνουà
                • παρακολουθηση
              • αν ψηλαφητοι λεμφαδενες
                • Fineneedleaspiration(δεν εχει θεση η βιοψια λεμφαδενα φρουρου σε ψηλαφητους λεμφαδενες!!!μπορει όμως να χρησιμοποιθει για τον ετεροπλευρους λεμφαδενες)
                  • Αν θετικηàριζικη λεμφαδενεκτομη
                  • Αν αρνητικηà
                    • Επαναληψη
                    • Αντιβιωση
                    • Excsional biopsy
                    • Λεμφαδενεκτομη
                  • Τι κανουμε με ετεροπλευρους λεμφαδενες
                    • Αν ψηλαφητοιàεκτομη
                    • Αν μη ψηλαφητοι->
                      • Σε ασθενεις με υψηλου ή ενδιαμεσου κινδυνου πρωτοπαθη βλαβη με αρνητικου ςπρογνωστικους παραγοντες- στον πρωτοπαθη ογκο?? (λεμφαγγειακη διηθηση, Infiltratingpatternofinvasion)àαμφοτεροπλευρη εκτομη
                      • Αν η λεμφαδενοπαθεια δεν ειχε εμφανιστει από την αρχικη στιγμη της διαγνωση αλλα αργοτερα τοτε ετεροπλευρη λεμφαδενεκτομη εχει θεση μονο αν >2 λεμφαδενες +
                    • Τι κανουμε με πυελικους λεμφαδενες
                      • Αν ορατοιàεκτομη
                      • Αν μη ορατοιà
                        • Εκτομη αν
                          • > 2 βουβωνικοι +
                          • Θετικος clochet
                          • Εξωλεμφαδενικη διηθηση
                        • Τι κανουμε με ετεροπλευρους πυελικους
                          • Εξαρταται από την παθολογια του ετεροπλευρων βουβωνικων λεμφαδενων
                          • Δηλαδη αν >2, εξωλεμφαδενικοι, clocheàπυελικη λεμφαδενεκτομη
                        • Τι κανουμε να θετικοι πυελικοι λεμφαδενες
                          • Επικουρικη χημειοθεραπεια με VBM(αφορα μονο PN2- και όχι PN1!!!)
                        • Τι κανουμε αν fixedorrelapsedβουβωνικοι λεμφαδενες
                          • Χημειοθεραπεια με cipslatinmethotrexateandbleomycinμε χειρουργειο σε αυτους που ανταποκρινονται
                        • Πως παρακολουθουμε τοπικη υποτροπη
                          • Αν θεραπεια διατηρησης ογανουàΚλινικα κάθε 3 μηνες για 2 χρονιακαι μετα κάθε 6 μηνες
                          • Αν ριζικη θεραπειαàκάθε 6 μηνες
                        • πως παρακολουθουμε τους λεμφαδενερς
                          • κλινικα και με υπερηχο κάθε 3 μηνες για 2 χρονια
                        • Ποια είναι τα 3 βασικα ερωτηματα οσο αφορα την λεμφαδενοπαθεια στον καρκινο του πεους?
                          • 1)είναι απαραιτητη η προφυλακτικη λεμφαδενεκτομη σε ολους τους ασθενεις με καρκινο και μη ψηλαφητους λεμφαδενες?
                          • 2) είναι απαραιτητη η αμφοτεροπλευρη λεμφαδενεκτομη σε ασθενεις με ετεροπλευρη λεμφαδενοπαθεα
                          • 3) είναι απαραιτητη η πυελικη λεμφαδενεκτομ και αν ναι μοοπελυρα ή αμφοτεροπλευρα σε ολους τους ασθενεις που ποβαλλονται σε βουβωνικη λεμφαδενεκτομη?
                        • Ποια είναι η λεμφογενης drainageτου πεοους
                          • Ακολουθει ένα ξεκαθαρο pattern(δεν υπαρχουν skiplesions) Που εχει ως εξης
                            • Επιπολης βουβωνικοι λεμφαδενεςàπανω από την fasciallata(περιπου 25 λεμφαδενες στο τριγωνο του Scarpaμε τον πιο χαρακτηριστικο να είναι ο λεμφαδενας του Cloquetπου βρισκεται εκ των εσω της μηριαιας γλεβας και χαρακτηριζει το περασμα από βουβωνικη σε πυελικη περιοχη)
                            • Eν τω βαθειàκατω από την fascialataστην περιοχη της fossaovalisοπουτη μειζων σαφηνη φλεβα drainστην μηριαια φλεβα περνωντας  από ανοιγμα της  fascialata(ανω και εκ των εσω της σαφηνομηριαιας σημβολης –κατω από την fascialata)
                            • Πυελικοι λεμφαδενεςàλαγονιοι και θυροειδικοι
                          • Δυναται η αμφοτεροπλευρη drainage(81%)
                        • Με βαση τον Dasselerπως χωριζεται η βουβωνικη χωρα και γιατι είναι σημαντικο στο Κ Π?
                          • 5 περιοχες με κεντρικη την περιοχη της σαφηνομηριαιας σημβολης
                          •  
                          • Είναι σημαντικο στον Κ Π γιατι οι λεμφαδενες που drainpenisβρισκονται στον ανω και εσω τερτατημοριο (προσφατη μελετη λεει για μονο στην κετνρικη ζωνη και στο ανω)
                        • Ποιο είναι το ποσοστο των ασθενων που εμφανιζονται με λεμφαδενοπαθεια στην αρχικη διαγνωση
                          • 22-61%
                        • Ποια απεικονιστικη εξεταση πρεπει να κανουμε σε ασθενη με μη ψηλαφητους λεμφαδενες για να δουμε αν εχει λεμφαδενοπαθεια?
                          • Καμμια!! Η εκτιμηση της λεμφαδενοπαθειας γινεται με την κλινικη εξεταση
                        • Ποιο είναι το αρχικο workupσε ένα ασθενη που κατά την αρχικη διαγνωση παρουσιαζεται με λεμφαδενοπαθεια
                          • Επειδη >50% των περιπτωσεων, η λαμφαδενοπαθεια κατά την αρχικη διαγνωση οφειλεται σε φλεγμονωδεις καταστασεις, μετα την αρχικη αφαιρεση του πρωτοπαθους ογκου οφειλουμε να χορηγησουμε αντιβιοτικη θεραπεια για 6 εβδομαδε και να επανεκτιμησουμε τον ασθενη. Ετσι λοιπον αυξανεται η ειδικοτητα των ψηλαφητων λεμφαδενων από 50% σε 70-86%
                          • Οι ασθενεις στους οποιους η λεμφαδενοπαθεια παραμενει είναι υποψηφιοοι για λεμφαδενεκτομη (δες παρακατω)
                          • Υπαρχει μια σημαντικη επτομερεια. Στον cambelαναφερετια ότι μετα την 6εβδομαδιαια αντιβιοτικη θεραπεια, αν παραμενουν ψηλαφητοι οι λεμφαδενες τοτε πρεπει να προχωρησουμε σε λαμφαδενεκτομη. Αυτό είναι αντιθεταο με τον EAUπου αναφερει ότι μετα την αντιβιοση αν ψηλαφητοι λεμφαδενες τοτε προχωραμε σε FNAB
                        • Ποια είναι τα ορια στην κλασσικη ριζικη λεμφαδενεκτομη?
                          • Η κλασσικη ριζικη βουβωνικη λεμφαδενεκτομη περιλαμβανει την αφαιρεση των επιπολης και εντω βαθει λεμφαδενων σε μια περιοχη σχηματος τετραπλευτου που αφοριζεται προς τα πανω από τον βουβωνικο συνδεσμο και εκτεινεται εκ των εσω σε μια γραμμη 15 εκ κατω από την ηβικη συμφηση –εκ των εξω σε μια γραμμη 20εκ κατω από την ανω προσθιο λαγονιο ακανθα και κατω από την γραμμη που ενωνει τα 2 ακρα
                          • Περιλμβανει επισης
                            • διατομητηςlong saphenous kai
                            • dissection of the anterior aspects of the femoral vessels
                            • Me transposition of the Sartorius muscle
                            • (διατομη μειζων σαφηνη-διατομη προσθιων κλαδων μηριαιων-μεταφορα του satrorius)
                          • Αρα είναι αφαιρεση ολων των επιπολης κει των 5 κατά Desslerπεριοχων και των εντω βαθει λεμφαδενων
                        • Ποια είναι η τροποποιμενη βουβωνικη λεμφαδενεκτομη
                          • Αφαιρεση των επιπολης και εντω βαθει λεμφαδενων σε μια τριγωνικη περιοχη που αφοριζεται
                            • Εσωàadductor lungus
                            • ΕξωàSartorius
                            • Πανωàβουβωνικος συνδεσμος
                              • Με διατηρηση της σαφηνης φλεβας και των κλαδων αυτης
                            •  
                            • Araοι σημαντικοτερες διαφορες σε σχεση με την ριζικη είναι
                              • 1)μικροτερη τομη δερματος
                              • 2) περιορισμο στην εκτομη με αποκλεισμο της περιοχης πλαγιως της μηριαιας αρτηριας και κατω από την fossaovalis
                              • 3) διατηρηση της σαφηνης
                              • 4) όχι transposition of the Sartorius
                            • Πλεονεκτημαàμειωση επιπλοκων/ μεινοεκτημαàαυξηση ψευδως αρνητικων αποτελεματων
                            • Ξαναλεμε ότι η τροποποιημενη γινεται σε ασθενεις με μετριο-υψηλο κινδυνο μεταστασης. Αν εχουτμε θετικου λεμφαδενες θα πρεπει να συνεχισουμε με ριζικη λεφμαδενεκτομη!!!
                            •  
                          • Πρεπει να γινεται παντα λεμφαδενεκτομη?
                            • Όχι σε ασθενεις με χαμλη κινδυνο η παρακολουθηση δεν οδηγει σε μειωση επιβιωσης
                            •  
                          • Σε ασθενεις με κινδυνο λεμφαδενικης μεταστασης, μπορουμε να περιμενουμε αντι να κανουμε αμεσα λεμφαδενεκτομη?
                            • Όχι μειωνεται η επιβιωση με καθυστερημενη λεμφεδενεκτομη
                            •  
                          • Ποιο είναι το μεγαλο προβλημα της ριζικης λεμφαδενεκτομης
                            • Η μεγαλη νοσηροτητα στο 40% των ασθενων που περιλαμβανει
                              • Λεμφοιδημα
                              • Νεκρωση δερματος
                              • Διαπυηση τραυματος
                              • Εν τω βαθει φλεβοθρομωση και πνευμονικη εμβολη
                            • Αν αποφασισουμε να κανουμε λεμφαδενεκτομη, αν γινει ταυτοχρονα με πεεκτομη αυξανεται ο κινδυνος επιπλοκων?
                              • Όχι, ταυτοχρονη πεεκτομη και ριζικη λεμφαδενεκτομη δεν φερει μεγαλυτερο κινδυνο επιπλοκων
                              •  
                            • Ποιες είναι οι επιπτωσεις στην προγνωση από την εκταση της λεμφαδενοπαθεια
                              • Παρα πολύ μεγαλες àη 5ετης θνητοτητα αυξανεται από 25% σε ασθνειε με περιορισμενη λεμφαδενοπαθεια σε 75% αν πανω από 2 λεμφαδενες
                              • Ανεξαρτητοι προγνωστικοι παραγοντες
                                • >2 + λεμφαδενες
                                • Αμφοτεροπλευρη
                                • Extracapsular nodal disease
                                • Πυελικη λεμφαδενοπαθεια
                              • Ποια είναι η θεση της πυελικη λεμφαδενεκτομης
                              • τι άλλες εξετασεις πρεπει να γινουν και ποτε?
                              • Από προσφατη μελετη με singlephotonemissionCTπροκύπτουν 3 βασικα σημεια οσο αφορα τους λεμφαδενες στο πεος. Ποιες είναι
                                • 1)όλοι οι λεμφαδενες φρουροι βρισκονται στην ανωτερη και στην κεντρικη ζωνη της βουβωνικης χωρας
                                • 2) δεν υπαρχει lymphaticdrainageαπό το πεος στις 2 κατωτερες περιοχες της βουβωνικης χωρας
                                • 3) δεν υπαρχει αμεσο drainageστους πυελικους λεμφαδενες
                              • Ποια είναι η θεση της βιοψιας του λεμφαδενα φρουρου στο Κα Π
                                • Είναι βασικο να γνωριζουμε ότι ακομα και με μη ψηλαφητους λεμφαδενες, το υπερηχογραφημα μπορει να αναδειξει λεμφαδενοπαθεια και να αποτελεσει τον οδηγο για την ληψη βιοωιας
                                • Μεχρι πριν από 10 χρονια δεν υπηρχε θεση στην βιοψια λεμφαδενα φορυορυ λογω της υψηλης ψευδων αρνητικων αποτελεσματων.
                                • Μελετη όμως ανεδειξε τον ρολο της δυναμικης (προσεξε όχι η απλη βιοωψια λεμφαδενα φρουρου αλλα η δυναμικη που γινεται με scintigraphyιοψιας με λαμφαδενα φρουρο που γινειται με την εχγσυ isosulphateblueand/orTc99mcolloidsuplhur
                                  • Καλυτερηαπότηνwait and see policy
                                  • 100% ειδικοτητα 95% ευαισθησια
                                  • Αν αρνητικη δεν εχει ενδειξη η αξονικη πυελου για μεταστασει
                                • Ποοι είναι οι κυριοτεροι παθολογικοι παραγοντες κινδυνου αναπτυξης λεμφαδενοπαθειας?
                                  • Σταδιο
                                  • Grade
                                  • Περινευρικη διηθηση
                                  • Βαθος κακρινου
                                  • Θετικα χειρουργικα ορια
                                  • Ανατομικη θεση
                                  • Μεγεθος ογκου
                                  • Pattern of growth
                                  • Διηθηση ουρηθρας
                                  • Λεμφαγγειακη διηθηση
                                    • Πιο σημαντικη (εμφαγγειακη διηθηση και ιστολογικως βαθμος)
                                      • Για τον λογο αυτό σε περιπτωση Τ1G1 δεν κανουμε τιποτα παραπανω για τους λεμφαδενες σε αντιθεση με Τ1G2 που εχει 13-29% κινδυνο λεμφαδενικων μεταστασεων
                                    • Νομογραμματα ακριβεια μεχρι 80%
                                  • Ποια είναι τα βασικα χαρακτηριστικα στην περιγραφη των λεμφαδενων
                                    • Consistency
                                    • Θεση
                                    • Διαμετρος
                                    • Μονοπλευρο/ αμφοτεροπλευρη εντοπιση
                                    • Αριθμος σε κάθε βουβωνικη περιοχη
                                    • Mobile or fixed nodes or masses
                                    • Σχεση με άλλες δομες (cooperσυνδεσμος)
                                    • Οιδημα κατω ακρων και οσχεου
                                  • Μετα την ψηλαφητικη εντοπιση των λεμφαδενων τι πρεπει να ακολουθησει?
                                    • Βιοψια αυτων και ιστολογικη διαγνωση
                                      • με FNAB
                                      • tissue core
                                      • open biopsy
                                        • εξαρταται την εμπειρια του παθολογου
                                      • Σε ψηλαφητους λεμφαδενες- τι ποσοστο είναι κακοηθεια και τι φλεγμονωδη αντιδραση?
                                        • Εξαρταται από την κλινικη φαση, δηλαδη
                                          • Κατά την αρχικη διαγνωση το 50% είναι φλεμονωδης αντιδραση
                                          • Κατά την παρακολουθηση μετα αρχικη θεραπειαàπαντα είναι μεταστατικη εντοπις
                                        • Ποιο είναι το workupσε ότι αφορα τους λεμφαδενες σε ασθενεις με >Τ1G2 και μη ψηλαφητους λεμφαδενες
                                          • Sentinelnodebiopsyκαι αν δεν υπαρχει ultrasoundguidedFNACή αξιολογηση παραγοντων κινδυνου
                                        • Ποτε εχει ενδειξη η πυελικη CTscan?
                                          • Όταν μεταστατικοι βουβωνικοι λεμφαδενες
                                        • Σε τι ποσοστο παρουσιαζονται και ποιες είναι οι κυριοτερες επιπλοκες
                                          • 30-70%
                                          • 1) lymph leakage
                                          • 2) λεμφοιδημα ακρων και οσχεου
                                          • 3) νεκρωση skin flap
                                          • 4) διαπυηση τραυματος
                                        • Μεχρι και ποιο σταδιο επιτρεπεται η απλη παρακολουθηση σε Κ Π
                                          • Τ1G1 (δηλαδη Τis, Ta, T1G1)
                                            • ΤΟ2009 ΣΕREVIEW APO PROTZEL STO EUR UROL: AN ΔΕΝΜΠΟΡΕΙΝΑΓΙΝΕΙDYNAMIC SENTINEL NODE BIOPSYàa modified bilateral lymphadenectomy should be performed for all cases with pT1G2 or more invasive stages with clinicallyunaffected nodes.
                                          •  
                                          •  
                                          • ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΕΤΕΡΟΠΛΕΥΡΩΝ ΜΗ ΨΗΛΑΦΗΤΩΝ ΛΕΜΦΑΔΕΝΩΝàΠοια είναι η κλινικη πρακτικη σε ότι αφορα τους ετεροπλευρους μη ψηλαφητους βουβωνικους λεμφαδενες σε ασθενη με ψηλαφητους λεμφαδενες?
                                            • Σε ασθενεις με υψηλου ή ενδιαμεσου κινδυνου πρωτοπαθη βλαβη με αρνητικου ςπρογνωστικους παραγοντες- στον πρωτοπαθη ογκο?? (λεμφαγγειακη διηθηση, Infiltratingpatternofinvasion)àαμφοτεροπλευρη εκτομη
                                            • Αν η λεμφαδενοπαθεια δεν ειχε εμφανιστει από την αρχικη στιγμη της διαγνωση αλλα αργοτερα τοτε ετεροπλευρη λεμφαδενεκτομη εχει θεση μονο αν >2 λεμφαδενες +

ε

  • Ποιο είναι το προβλημα στηνπεριπωση των κλινικως μη ψηλαφητων λεμφαδενων και δηαδη στην προφυλακτικη λεμφαδενεκτομη?
    • Το προβλημα είναι ότι το 30% το 30% περιεχει μικροσκοπικη νοσο ή θα προυσιασει αργοτερα κλινικα ψηλαφητους λεμφαδενες. Παρολο που είναι ψηλο το ποσοστο αν κανεαμε λεμφαδενεκτομη σε ολους του ςασθενεις τοτοε
      • 75% των ασθενων με περιορισμενη λεμφαδενοπαθεια (1 ή 2 λεμφαδενες) θα υπηρχε θεραπεια μονο με χειρουργειο. Αρα παντα λεμφεδενεκκτομη? Όχι γιατι 70% θα υποβαλλετο σε λεμφαδενεκτομη που δεν χρειαζονται. Αν αναλογιστουμε την συχνη και σημαντικη νοσηροτητα της λεμφαδενεκτομης τοτε καταλαβαινουμε την σημασια του προβληματος. Τοτε τι κανουμε?
    • Ουσιαστικα η κατευθυνση στην οποια κινουμαστε περιεχει 3 αξονες
      • 1) να μειωσουμε την βαρυτητα-νοσηροτητα της λεμφαδενεκτομης
      • 2) να ανιχνευσουμε τους ασθενεις με μεγαλο κινδυνο για μικροσκοπικη νοσο σε μη ψηλαφητους λεμφαδενες
      • 3) να βρουμε το ιδανικο χρονικο σημειο για την εκτελεση λεμφαδενεκτομης
    • Πρακτικες υπο μελετη ή υπο εφαρμογη
      • Απεικονιστικες εξετασεις
        • Υπερηχοτομογραφια υψηλης ευκρινειας
        • MRI with lymphotropphic nanoparticle enhancement
        • PET with CT
        • MEΓΑΛΗ ΠΡΟΣΟΧΗ!! ΒΛΕΠΕΙΣ ΟΤΙ ΔΕΝ ΜΙΛΑΜΕ ΓΙΑ ΑΠΛΗ αξονικη ή απλη μαγνητικη. Οι 2 αυτές τεχνικες είναι αναγιοπιστες για εκτιμηση μη ψηλαφητων λεμφαδενων αν συζηταμε για απλες CTorMRI. Ακομα και αυτές που προαναφεραμε δεν είναι και πολύ αξιοπισδτες. Η αξονικη και η μαγνητικη εχει θεση σε προψωρημενες καταστασες για την αναγνωριση των πυελικων ή οπισθοπεριτοναικων λεμφαδενων
      • Superficialnodedissextion
        • Εκτομη λεμφαδενων πανω από fascialataστα ορια Sartorius, adductorlungus, inguinalligament
      • Sentinel node biopsy
        • Περιλαμβανει
          • lymphoscintigraphy with technetium 99m nanocolloid injected into the dermis around the primary tumour (πριντοχειορυργειο)
          • injection of patent blue dye on the day of surgery.
          • combination of the dye for lymphatic tracking and node colouring with a gamma detection probe for detection of the sentinel node allowed for determination of the first landing site of the lymphatic drainage of the tumou
        • μεγαλο προβλημα
          • υψηλα ποσοστ;α ψευδως αρνητικων λεμφαδενων κατά την λεμφαδενεκτομηàκαλυτερα αποτελεσματα με ανοσοιστοχημικη μελετη των παρασκευασματων
        • risk stratification
          • προτεινεται και από την EAU
          • ταξινομηση σε χαμηλου (Ta-Tis-Grade1: 8% κινδυνος μεταστασης)-μεσαιου (Τ1G2:54%–υψηλου κινδυνου (>= Τ2 Grade2: 75% κινδυνος λεμφαδενιης μεταστασης)
          • Ficarra and colleagues45have recently published a nomogram for predicting the likelihood of nodal metastasis using tumour thickness, growth pattern, grade, lymphovascular invasion, corpus cavernosum invasion, corpus spongiosum invasion, urethral infiltration and clinical node status.
        • Active surveillance protocol
          • Δηλαδη παρακολουθηση και εκτομη την στιγμη της κλινικης εντοπισης
          • Ενώ υπηρχαν καλες προοπτικες προσφατη μελετη απεδειξε ότι σε Τ2-Τ3 κακρινους η 3ετης επιβιωση αν αμεσα λεμφαδενεκτομη είναι 84% ενώ αν ακαθυστερημενα πεφτει στο 35%
          • ΓΙΑΥΤΟ ΕΝΩ ΣΕ ΠΟΛΥ ΧΑΜΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΥ ΚΑΚΡΙΝΟΥΣ (MEXRIPT1G2) Η EAUΣΥΣΤΗΝΕΙ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ, ΣΕ ΚΑΜΜΙΑ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ Η ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΔΕΝ ΕΙΝΑΙ ΑΡΚΕΤΗ ΓΙΑ ΠΙΟ RISKTUMORS
        • ΤΟ2009 ΣΕREVIEW APO PROTZEL STO EUR UROL: AN ΔΕΝΜΠΟΡΕΙΝΑΓΙΝΕΙDYNAMIC SENTINEL NODE BIOPSYàa modified bilateral lymphadenectomy should be performed for all cases with pT1G2 or more invasive stages with clinicallyunaffected nodes.
      • ΑΡΑ ΤΙ ΚΑΝΟΥΜΕ???
      •  
      • Πρακτικα, πως γινεται η βιοψια λεμφαδενα φρουρου
        • Χορηγηση Tc99mnanocolloidτην ημερα πριν το χειρουργειο
        • Χορηγηση Patent blue στο χειρουργει
        • Ανιχνευση λεμφαδενα φρουρου με γ raydetectionprobe
        • Ευαισθησια 95%
      • Αν ψηλαφητος λεμφαδενας- αρνητικη βιοψια-αλλα εντονη υποψια για μεταστατικη λεμφαδενοπαθεια τι πρεπει να γινει μετα?
        • Χορηγηση αντιβιοτικων και επανεκτιμηση
        • Επαναληψη FNAB
        • Εκτομη υποπτων λεμφαδενων
        • Βουβωνικη λεμφαδενεκτρομη μονο στην πλευρα των θετικων λεμφαδενων
      • Σε τι ποσοστο υπαρχει παθολογικως λαμφαδενικη νοσο σε Τ2-Τ3 κλινικη νοσο με μη ψηλαφητους λεμφαδενες?
        • Περιπου 2/3
      • Εχει νοημα η διαδικασια του λεμφαδενα φρουρου σε κλινικα ψηλαφητους λεμφαδενες?
        • Όχι . Μπορει να χρησιμοποιηθει μονο για την εκτιμηση της φυσιολογικης πλευρας (της πλευρας με μη ψηλαφητους λεμφαδενες)
      • Ποια είναι η πογνωση των ασθενων με θετικους λεμφαδενες που δεν υποβαλλονται σε θεραπεια
        • Ελαχιστοι επιβιωνουν περαν των 2 ετων . ενώ αν θεραπεια 20-50% επιβιωση στην 5ετια
      • Αντιμετωπιση λεμφαδενοπαθειας
        • Να θυμασεια ότι σωριζονται σε 3 κατηγοριες->
          • 1) μη ψηλαφητοι
            •  
          • 2) ψηλαφητοι
          • 3) πυελικοι
        •  
        • Πρακτικα τι κανεις σε μολις διαγνωσμενο κακρινο Π και λεμφαδενοπαθεια
          • Μεριμενεις 4-6 εβδομαδες μετα την αντιμετωπισης της αρχικης βλαβης και χορηγεις παραλληλα αντιβιωση γιατι θυμομαστε ότι 50% είναι φλεγμονωδους
          • Αν παραμενει ψηλαφητοι λεμφαδενες τοτε FNABκαθοδηγουμενοι από υπερηχο (PROSOXIο CAMbelμιλαει ότι προσωραμε κατυεθειαν μετα για λεμφαδενεκτομη). Ο cambelουσιαστικα παορυσιαχει την FNABσαν εναλλακτικη της αντιβιοτικης θεραπειας 6 εβδομαδων .
        • Ποια είναι το οριο επιπολης και εντωβαθει λεμφαδενεκτομης
          • Ηdeep fascia (FASCIA LATA)
        • Στην πυελικη λεμφαδενεκτομη ποιοι είναι οι λεμφαδενες που πρεπει να εκταμουν
          • Θυροειδικοι και εξω λαγονιοι
        • Τι περιλαμβανει η ριζικη λεμφαδενεκτομη
          • Επιπολης-εντωβαθει-πυελικοι (θυροειδικοι και εξω λαγονιοι)
        • Ποια είναι η θεση της τροποποιμενης βουβωνικης λεμφαδενεκτομης? –ΤΙ ΕΙΝΑΙ Η ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΜΕΝΗ ΒΟΥΒΩΝΙΚΗ ΛΕΜΦΑΔΕΝΕΚΤΟΜΗ???????
          • Μικροτερη νοσηροτητα αλλα μεγαλυτερος κινδυνος για ψευδως αρνητικων αποτελεσματων
          • Σε κάθε περιπτωση πρεπει να περιλαμβανει την ανω και κεντρικη περιοχη της Daselerzone
        • Ασθενης με ψηλαφητους μονοπλερους βουβωνικους λεμφαδενες και υψηλοιυ κινδυνου ή ενδιαμεου κινδυνου με (καποια αρνητικα προγνωστικα) τικ κενεις στους αλλους λεμφαδενες?
          • Ριζικη λεμφαδενεκτομη (μπορεις να σκεφτεις την τροποποιημενη)
        • Αρα ποτε κανεις την τροποποιημενη λεμφαδενεκτομη?
          • Μονο σε κλινικα μηψηλαφητους και υψηλου (χαμηλου ισως??) η μεσαιου κινδυνου
          • Ουσιαστικα για να δεις αν θα κανεις ριζικη βουβωνικη λεμφαδενεκτομη
        • Ποτε δεν εχει και ποτε εχει ενδειξη η πυελικη λεμφαδενεκτομη
          • ΔΕΝ ΕΧΕΙàαρνητικοι βουβωνικοι λεμφαδενες ή θετικος 1 μονος βουβωνικος λεμφαδενας
          • ΕΧΕΙà2 ή περισσοτεροι λεμφαδενες θετικοι ή θετικος ο λεμφαδενας του Cloquetή και εξωλεμφαδενικη επεκταση
          • Μπορει να γινει και σε δευτερο σταδιο
          • Θα είναι μονοπλευρη η αμφοτεροπλευρη εξαρτατι από αν μονοπλευρη η αμφοτεροπλευρη η μεταστατικη βουβωνικη λεμφαδενοπαθεια
          •  
        •  
        • Αν λεμφαδενεκτομη και pN2-3 orpN1 τι κανεις μετα
          • Αν pN1àτιποτα
          • Αν pN2-3àχημειοθεραπεια με 5FU
        • Ποιες μπορει να είναι οι επιπολκες της λεμφαδενοπαθειας
          • Σηψη και διατρηση της μηριαιας με σημαντικη αιμορραγια
        • Ποτε εχει θεση η νεοεπικουρικη χημειοθεραπεια
          • Νεοεπικουρικηκαιμεταχειρορθγειοσεnon resectable or recurrent lymph node metastasi
          • Δεν υπαρχουν αρκετες ενδειξεις για νεοεπικουρικη πριν resectableβουβωνικους λεμφαδενες
          •  
        • Ποια είναι τα χημειοθεραπευτικα που χρησιμοποιουμε
          • Bleomycin,methotreaxate, cisplatin
        • Εχει θεση η προφυλακτικη ακτινοθεραπεια σε pN0 ασθενεις
          • Όχι δεν εχει θεση για 3 λογους
            • 1) δεν εχει αποδειχτει ότι μειωνει τον κινδυνο αναπτυης μεταστατικης λεμφαδενοπαθειας
            • 2) υπαρχουν σημαντικες επιπλοκες
            • 3) γινεται πολύ δυσκολη η παρακολουθηση λογω των fibroticchanges
          •  
        • Εχει θεση η ακτινοθεραπεια σε ψηλαφητους λεμφαδενες?
          • Όχι . αποδειχθηκε ότι δεν είναι θεραπευτικη (ή λιγοτερο θεραπευτικη με περισσοτερα όμως παρενεργειες)
        • Ποιος ο λογος να σταματησεις παρακολουθηση στα 5 χρονια
          • Γιατι το 92% των υποτροπων συμβαινει στα πρωτα 5 χρονια
        • Ποια είναι η επιδραση της Localrecurrenceστην επιβιωση
          • Καμμια

ΣΤΑΔΙΟIV KΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΠΕΟΥΣ

  • Τι γνωριζεις για το σταδιο ΙV?
  •  
  •  
  • Υπαρχει θεραπευτικη δυνατοτητα σε ασθενεις που αποαντανε μετα την χημειο και υποβαλλονται σε χειρουργειο . αυτό φαινεται από τις 5 κλινικες δοκιμες
  •  
  •  
  • Αντιμετωπιση
  •  
  •  
  •  

ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ

  • Κάθε ποτε πρεπει να γινεται η παρακολουθηση για τοπικη υποτροπη
    • Κάθε 3 μηνες αν αντιμετωπιστηκε αρχικως η βλαβη με θεραπεια διατηρηση οργανου ή και 6 μηνε αν αρχικη θεραπεια περιλαμβανε καποιοιυ ειδος ακρωτηριασμου
    •  
  • Κάθε ποτε και πως πρεπει να γινεται η παρακολουθση των λεμφαδενω
    • Αν συντηρητικη αρχικη παρακολουθησηàκάθε 3 μηνες για 2 χρονια λογω αυξημενου (9% ενταντι 2% κινδυνου όταν σταδιοποιηση ηταν χειρουργικη) για υποτροπη. Μετα κάθε 6 μηνες
    • Toιδιο σχημα (κάθε 3 μηνες) αφορα και τους ασθενεις που αντιμετωπσιστηκαν χειρουργικα λογω λεμφαδενοπαθειας και εδώ εξαιτιας αυξημενου κινδυνου υποτροπης
    • Πλεον υπαρχει η αντιληψη ότι μονο η κλινικη εξεταση δεν φτανει και θα πρεπει να προστεθει και η υπερηχοτοομογραφια στην εκτιμηση του ασθενους και αμεση FNAB

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΤΑΔΙΟ ΠΡΟΣ ΣΤΑΔΙΟ

  • ΒΛΑΒΗ ΥΠΟΠΤΗ ΓΙΑ ΚΑΡΚΙΝΟ ΠΕΟΥΣ
    • Ιστορικο
      • Βαλανιτις
      • Χρονια φλεγμωνη
      • Πεικο τραυμα
      • Όχι περιτομη
      • Καπνισμα
      • Lichen sclerosus
      • Πτωχη υγιηνη
      • Σεξουαλικως μεταδιδομενες ασθενεις
    • Χαρακτηριστικα βλαβης
      • Διαμετρος
      • Θεση
      • Αριθμος βλαβων
      • Μορφολογια (θηλωδες, οχωδης, εξελκωση, επιπεδη)
      • Σχεση με άλλες δομες (υποβλενογονια, σπογγιωδες, σηραγγωδες)
    • Κυτταρολογικες ή ιστολογικη διαγνωση
      • Punch biopsy
      • Excisional biopsy
      • Incisional biopsy
    • Απεικονιση
      • MRI
      • Υπερηχος
    • ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΠΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ ΑΝΑΛΟΓΩΣ ΤΗΝ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΒΙΟΨΙΑΣ/ΚΛΙΝΙΚΗ ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ
      • Τis or Ta
        • Τοπικη θεραπεια
        • Ευρεια τοπικη εκτομη συμπεριλαμβανομενου και περιτομη
        • Θεραπεια με Laser
        • Βαλανεκτομη
      • Τ1
        • Grade1-2
          • Ευρεια τοπικη εκτομη (possible STSG or FTSG)
          • Laser θεραπεια
          • ακτινοθεραπεια
        • Grade 3-4
          • Ευρεια τοπικη εκτομη
          • Βαλανεκτομη
          • Μερικη πεεκτομη
          • Ολικη πεεκτομη
          • Ακτινοθεραπεια +/- χημειοθεραπεια
        • T2+
          • Μερικη πεεκτομη
          • Ολικη πεεκτομη
          • Ακτινοθεραπεα +/- ταυτοχρονη χημειοθεραπεια
        • ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΒΟΥΒΩΝΙΚΩΝ ΛΕΜΦΑΔΕΝΩΝ
          • Μη ψηλαφητοι λεμφαδενες
            • Low risk (Tis, TaG1-2, T1G1)
              • Suerveillance
              • Δυναμικη βιοψια λεμφαδενα φρουρου
            • Intermediate risk (T1G2)
              • λεμφαγγειακης διηθησης
                • λεμφαδενεκτομη βουβωνικων λεμφαδενων
                • δυναμικη βιοψια λεμφαδενα φρουρου
              • όχι λεμφαγγειακη διηθηση
                • παρακολουθηση
                • δυναμικη βιοψια λεμφαδενα φρουρου
              • high risk (any T2 or G3)
                • λεμφαδενεκτομη βουβωνικων λεμφαδενων
                • δυναμικη βιοψια λεμφαδενα φρουρου (???NCCNαλλα όχι ΕΑU)
              • ψηλαφητοι λεμφαδενες
                • μονοπλευροι </= 4 εκ
                  • fine needle aspiration
                    • αρνητικο
                      • excisional biopsy
                        • αρνητικο
                          • surveillance
                        • θετικο
                          • λεμφαδενεκτομη
                        • θετικο
                          • λεμφαδενεκτομη
                        • >=4 εκ λμφαδενες (σταθεροι ή κινητοι)
                          • Μονοπλευροι κινητοι
                            • Βουβωνικη λεμφαδενεκτομη
                              • 0-1 θετικοι
                                • Παρακολουθηση λεμφαδενικης νοσου
                              • >2 θετικοι ή εξωλεμφαδενικη επεκταση
                                • Πυελικη λεμφαδενεκτομη
                                  • Παρακολουθηση λεμφαδενικης νοσου
                                • Πολλαπλοι ή ετεροπλεθροι βουβωνικοι λεμφαδενες, σταθεροι ή κινητοι
                                  • FNA
                                    • Αρνητικο
                                      • Excisional biopsy
                                        • Αρνητικηàπαρακολουθηση λεμφαδενικης νοσου
                                        • Θετικηàνεοεπικουρικη χημειοθεραπεια και επανεκτιμηση (δες πιο κατω θεραπεια μετα από νεοεπικουρικη χημειοθεραπεια)
                                      • Θετικο
                                        • Νεοεπικουρικη χημειοθεραπεια (δες πιο κατω θεραπεια μετα από νεοεπικουρικη χημειοθεραπεια)
                                      • Διογκωμενοι πυελικοι λεμφαδενες
                                        • Νεοεπικουρικη χημειοθεραπεια
                                          • Σταθερη ή κλινικη απαντσηση
                                            • Consolidation surgery
                                              • Παρακολουθηση λεμφαδενικης νοσου
                                            • Εξελιξη της νοσου ή ανεγχειρητοι
                                              • Επιπλεον συστηματικη χημειοθεραπεια
                                              • Ακτινοθεραπεια για τοπικο ελεγχο
                                              • Κλινικες δοκιμες

 

  • ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΤΟΠΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ ΑΝΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
    • Τοπικη θεραπεια
      • Κλινικη εξεταση
        • Χρονος 12 κάθε 3 μηνες
        • Χρονος 3-5 κάθε 6 μηνες
        • Χρονος 5-12 κάθε 12 μηνες
      • Laser θεραπεια
        • Κλινικη εξεταση
          • Χρονος 12 κάθε 3 μηνες
          • Χρονος 3-5 κάθε 6 μηνες
          • Χρονος 5-12 κάθε 12 μηνες
        • Ακτινοθεραπεια
          • Κλινικη εξεταση
            • Χρονος 12 κάθε 3 μηνες
            • Χρονος 3-5 κάθε 6 μηνες
            • Χρονος 5-12 κάθε 12 μηνες
          • Συρεια τοπικη εκτομη με περιτομη
            • Κλινικη εξεταση
              • Χρονος 12 κάθε 3 μηνες
              • Χρονος 3-5 κάθε 6 μηνες
              • Χρονος 5-12 κάθε 12 μηνες
            • Μερικη πεεκτομη
              • Κλινικη εξεταση
                • Χρονος 1-2 κάθε 6 μηνες
                • Χονρος 3-5 κάθε 12 μηνες
              • ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΛΕΜΦΑΔΕΝΩΝ
                • Nx
                  • Κλινικη εξεταση
                    • Χρονος 1-2 κάθε 3 μηνες
                    • Χρονςο 3-5 κάθε 6 μηνες
                  • Ν0,Ν1
                    • Κλινικη εξεταση
                      • Χρονος 1-2 κάθε 6 μηνες
                      • Χρονος 3-5 κάθε 12 μηνες
                    • Ν2, Ν3
                      • Κλινικη εξεταση
                        • Χρονςο 1-2 κάθε 3-6 μηνες
                        • Χρονος 3-5 κάθε 6-12 μηνες
                      • Απεικονιση
                        • Θωρακας (ακτινογραφια ή αξονικη)
                          • Χρονος 1-2 ξαθε 6 μηνες
                        • Ανω-κατω κοιλιας (αξονικη ή μαγνητικη)
                          • Χρονος 1 κάθε 3 μηνες
                          • Χρονος 2 κάθε 6 μηνες
                        • ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΥΠΟΤΡΟΠΗ
                          • Τοπικη υποτροπη μετα από αρχικη θεραπεια
                            • Διηθηση σηραγγωδων
                              • Μερικη πεεκτομη
                              • Ολικη πεεκτομη
                            • Όχι διηθηση σηραγγωδων
                              • Μερικη πεεκτομη
                              • Ολικη πεεκτομη
                              • Νεα penile-sparing treatment
                            • Υποτροπη στους βουβωνικους λεμφαδενες
                              • Συστηματικη χημειοθεραπεια και/ή
                              • Ακτινοθεραπεια και/ή
                              • Χειρουργικη εκτομη
                            • ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΟΥ ΠΕΙΚΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ
                              • Συστηματικη χημειοθεραπεια
                                • Πληρης ή μερικη απαντηση ή σταθερη νοσο
                                  • Consolidative surgery
                                    • Surveillance
                                  • Oχι απαντηση/εξελιξη
                                    • Συστηματικη χημειοθεραπεια σωτηριας
                                    • Ακτινοθεραπεια για τοπικο ελεγχο
                                    • Best supportive care
                                  • Ακτινοθεραπεια
                                  • Ακτινοθεραπεια με ταυτοχρονη χορηγηση χημειοθεραπειας