EPIDEMIOLOGY AND AETIOLOGY

  • Ποια είναι η συχνοτητα του καρκινου του νεφρου?
    • 2% ολων των κακρινων με επιπολασμο στην Ευρωπη γυρω στα 60000 περιστατικα και θνητοτα 24 000
    • Γενικως αυξηση συχνοτητας και μειωση της θνητοτητα εκτος από καποιες χωρες μεταξυ των οποιων και η ελλαδα
    • Πιο συχνοτς στους ανδρες
    • Ηλικια κυριως 50-70
    • Αιτια αυξηση συχντοτητας η αυξανομενη χρηση απεικονιστικων εξετασεων
  • Ποιος είναι ο συχνοτερος καρκινους που συνανταμε στον νεφρ?
    • Ο νεφροκυτταρικος καρκινος (90%)
  • Ποιοι είναι οι κυριοτεροι παραγοντες κινδυνου¨?
    • Καπνισμα
    • Παχυσαρκια
    • Υπερταση
    • Κληρονομικοτητα (αυξηση κινδυνου αν πρωτου βαθμου συγγενεια)
    • Επικτητη κυστικη νοσος σε ασθενεις με τελικου σταδιου νεφρικη νοσο
      • Αυξηση κινδυνου κατά 30 φορες
    • Πεταλοειδης νεφρος
  • Ποια είναι η καλυτερη συσταση που εχουμε να κανουμε ως προληψη καρκινου με βαση EAU?

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ

  • Ποιος είναι ο συχνοτερος τροπος παρουσιασης?
    • Πανω από 50% τυχαιο ευρυμα σε απεικονιστικο ελεγχο για άλλη παθηση
    • Μονο το 6% κλασσικη τριαδα αλγος στην οσφυ, αιματουρια και ψηλαφητη μαζα
    • Σπανιοτερα μεγαλοι ογκοι που εμποδιζουν φλεβικη επαναφορα àκιρσοκηλη και οιδηματα κατω ακρων
  • Που βασιζονται τα συμπτωματα του RCC
    • Στην τοπικη επεκταση, αιμορραγια, παρανεοπλστικα συνδρομα και μεταστατικη νοσο
  • Ποια είναι και σε τι ποσοστο εμφανιζονται τα παρανεοπλαστικά συνδρομα?
    • Εμφανιζονται στο 30%
    • Δεν είναι αρνητικός προγνωστικός παράγοντας η παρουσιά παρανεοπλασματικών συνδρόων. Αυτό όμως που είναι αρνητικό είναι η παρουσία τους μετά την νεφρεκτομή γιατι σημαινει υπαρξη μεταστατικής εστίας
    • και είναι τα ακολουθα
      • Υπερταση
        • Αιτιες
          • Αυξημενη παραγωγη ρενινης απευθειας από τον καρκινο
          • Συμπιεση της νεφρικης αρτηριας
          • Πολυκυταιμια
          • υπερασβεστιαιια
        • Καχεξια
        • Απωλεια βαρους
        • Πυρεξια
        • Νευρομυοπαθεια
        • Αμυλοειδοση
        • Αυξηση ΤΚΕ
        • Ανεμία
        •  
        •  
        • Διαταραχες ηπατικής λειτουργίας (StaufferSyndrome)
          • Διαρταραζες ηπατικης βιολογιας χωρις εμφανη μεταστατικη νοσο
          • Αυξηση ALP, PT, υποαλβουμιναιμια, αυξηση τρανσαμινασες, χολερυθρνη, υπεραμμασφαιριναιμία,παρατεταμενο χρόνο προνθρομβίνης
          • Βιοψια δειχενικ μη ειδικη ηπατιτιδας
          • Οφείλεται στην παραγωγή από τον όγκο GMCSF
          • Συχνότητα 3-20%
          • Εμφανίζεται με πυρετό, αδυναμία, καταβολή, απώλεια βάρους
          • Κανονικη ηπατικη λειτουργια μετα νεφρεκτομη 70% . όταν αυτό δεν συμβει αποετελει κακο προγνωστικο παραγοντα
        • Υπερασβεσταιμία
          • Συμπτωματα ναυτια, ανορεξια, κουραση μειωση αντανακλαστικων
          • Αντιμετωπιση με ενυδατωση και διουρηση με φουρασεμιδη και χρηση διφωσφωνικα
          • Μπορει να οφειλεται ειτε σε
            • οτεολυτικες μεταστατκες βλαβες
              • ανταποκρινεται σε θεραπεια με διφψσφωινκα (4 mgivκάθε 4 εβδομαδες με αντενδειξη την νεφρικη ανεπαρκεια)
            • σε παραγωγη ππεπτιδιων που μιμουνται την δραση της παραθορμονης (parathormonelikeprotein)
              • εκφραζεται από wild type VHL και εχει ρολο ως παραγοντας αναπτυξης του RCC. Για τολογο αυτό η υπερασβεστιαιμια ως παρανεοπλαστικο συνδρομο σχετιζεται με δυσμενης προγνωση σε σχεση με νορμοασβεστιαιμια
              • αντιμετωπιση με διφωσφωνικα (zolendronicacid) 4 mgiv/4wksεκτος αν νεφρικη ανεπαρκεια και κυτομειοτικη χειρουργικη
            • παραγωγη από τον όγκο ουσιών όπως παράγοντας ενεργοποίησης οστεοκλαστών (OAF), tumornecrosisfactor, transforminggrowthfactor
          •  
        • Ερυθροκυττάρωση
          • 3-10%
          • Αυξημενη παραγωγη ερυθροποιετινης ειτα από τον καρκινο ειτα από το παρεγυμα λογω της περιοχικής νεφρικής ισχαιμίας και υποξιας
        • Υπέρταση
          • 40% (ενώ παραγωγή ρενίνης 37%)
          • Δεν απαντάται στα αντυπερτασικά αλλα μονο στην νεφρεκτμή
        • ΠΛΗΡΗΣ ΛΙΣΤΑ ΠΑΡΑΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ ΚΑΤΑ ΔΕΛΗΒΕΛΙΩΤΗ
          • Ι. ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ
            • Υπερασβεστιαιμία
            • Έκκριση ρενίινης
            • Παραγωγή γοναδοτροπινών
            • Παραγωγή προλακτίνης
            • Παραγωγή εντερογλυκαγόνου
            • 6 παραγωγή ινσουλίνης
            • Παραγωγή προσταγλανδινών
            • Υπεργλυκαιμία
          • ΙΙ. ΗΠΑΤΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ
            • Συνδρομο Stauffer
            • Ηπατικά κοκκιώματα
          • ΙΙΙ. ΝΕΥΡΟΜΥΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ
            • Πολυνευομυοπάθεια
            • Πολυμυοσίτιδα
            • Μυοπάθεια
          • ΙV. AIMATOΛΟΓΙΚΑ
            • Αναιμία
            • Ερυθροκυττάρωση
            • Λευκοκυττάρωση
            • Θρομβοκυττάρωση
            • Προβλήματα πηκτικότητας
            • Αμυλοείδωση
            • Αυτοάνοση αιμόλυση
          • V. NΕΦΡΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ
            • Μεμβρανώδης σπειραματονεφρίτιδα
            • Ελαχίστων μεταβολων σπειραματονεφρίτιδα
          • VI ΔΕΡΜΑΤΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ
            • Ερπητοειδής δερματίτιδα
            • Αγγειίτιδα
            • 3 Υπερτρίχωση
          • Σε τι ποσοστο συναντάται μακρο-μικροσκοπική αιματουρία?
            • 60%
          • Ποιοι είναι οι κυριοτεροι λογοι που αναστελουν την αναπτυξη screeningγια τον καρκινο του νεφρου?
            • 1) η νοσος δεν είναι αρκετα συχνη στον γενικο πλυθησμο (8/100000) και ετσι ακομα και αν υπηρχε μια εξεταση με 100% ευαισθησια και ειδικοτητα το κερδος θα ηταν πολύ χαηλο. Ακομα και σε ομαδες αυξημενου κινδυνου, ο κινδυνος αναπτυξης κακρνου είναι το μεγαλυτερο 5 φορες μεγαλυτερος και αρα ακομα χαμηος
            • 2) η παρουσια αρκετα συχνα 10% καλοηθων ογκων όπως νεφρικο αδενωμα που ανεβρισκεται ατο 10-20% των αυτοψιών που θετει κινδυνο μη αναγκαιων θεραπειων
          • Ποιες είναι οι περιτωσεις που εχουν γινει αντικειμενο μελετης για screeining
            • Ασθενεις με τελικου σταδιου νεφρικη ανεπαρκεια
              • Κινδυνος 5-20 σε σχεση με γενικο πλυθησμο
              • Προβληματα όμως σε σχεση με το screeiningτο μικρο προσδοκιμο επιβιωσης των ασθενων αυτων, η αυξημενη συχνοτητα αδενωματων, η δυσκολοια εκτιμηση απιεκονιστικων τενχνικων
            • Ασθενεςι με tuberous scelrosis
              • Ασθενεις πεχουν ινωμυωματα, νοητικη καθυστερηση, νεφρικες κυστεις, αγγειομυολιπώματα και αυξημενο κινδυνο αναπτυης κακρινου
              • Εδώ δικαιολοεγιεται η πιο στενη παρακολουθηση των ασθενων
            • Ασθενεις με αυτοσωμικη επικρατουντα κυστικη νοσο
              • Δεν δικαιολογειται η screeining
            • Von hippel landau disease
              • Ασθενεις παρουσιαζεου
                • Νευρολογικα συμττπωμτα, ακουστικα συμπτωματα
                • Διαταραχες ορασης
                • Παγκρεατικες κύστεις ή κυστεις επιδυδιμιδας
              • Σε υποψια νοσου πρεπει να υποβαλλονται σε γενετικο ελεγχο και ασθενεις με germlinemutationofVHLgeneπρεπει na
                • Ετησια φυσικη και οφθαλμολογικη εξεταση από εφηβεια
                • Katexolaminewoyrvn2 xronvnkaiikaue1-2 xroni
                • MRIKNΣ από ηλικια 11
                • Υπερηχος κολιας και πυελου από 11 ετη κάθε χρονο
                • Περιοδικες ακουστικες εξετασεις
              • Ποια είναι τα κλινικα σημεια που θετουν υποψια για καρκινο στον νεφρο?
                • Φηλαφητη κοιλιακη μαζα
                • Μη ανατασομενη κιρσοκηλη (?)
                • Οιδημα κατω ακρων
                • Ψηλαφητοι λεμφαδενες στον τραχηλο
              • Ποια εργαστηριακες εξετασεις θα πρεπει να γινουν
                • Κρεατινινη
                • αιμοσφαιρινη
                • Ρυθμος σπειραματικης διηθησης
                • Ταχυτητα καθιζησης
                • Ασβεστιο ορου
                • Αλκαλικη φωσφαταση
                • LDH
              • Ποτε υπαρχει ενδειξη εκτιμησης της νεφρικης λειτουργιας ξεχωριστα για κάθε νεφρό?
                • Όταν η νεφρικη λειρουργία είναι κλινικά σημαντική (πχ σε ασθενεις με αμφοτεροπλευρο καρκινο ή μονοπλευρο καρκινο σε μονονεφρο
                • Όταν η νεφρικηβλειτουργια είναι επηρεασμενη (πχ αυξημενη κρεατινινη)
                • Όταν υπαρχουν νοσηματα που ενδεχεται να επηρασουν την νεφρική λειτουργία στο μέλλον (διαβήτης, νεφραγγειακή νόσο, λιθίαση και νεφρικη πολυκυστική νόσο)

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

  • Πως παρρουσιάζεται υπερηχογραφικάτο RCC?
    • Συμπαγη μαζα που μπορεί να είναι υπέρηχη-ισόηχη-υπόηχη σε σχέση με το υπόλοιπο παρέγχυμα, αλλα μπορεί να έχει και τα χαρακτηριστικά μιας κύστης
    •  
    •  
    •  
    •  
    •  
  • Ποια είναι τα ευρηματα που θετουν υποψια για καρκινο στον νεφρο σε ενδοφλεβια πυελογραφια
    • Ασβεστωσεις στον νεφρο
    • Διαταραχεις στη margin
    • Διαταραχες στο collection system
    • Αυξημενηπυκνοτηταιστου(increased tissue density)
    •  
  • Ποια είναι τα χαρακτηριστικα της νεφρικης κυστης στον υπερηχο?
    • Ομαλο και λειο τοιχωμα (smoothcystwall)
    • Στρπγγυλο ή ωοειδες σχημα(round or oval shape)
    • Χωρις υπερηχογενη στοιχεια στο εσωτερικο (withoutinternalechoes)
    • Ακουστικη σκια με ενισχυση οπισθιου τοιχωματος (thorughtransmissionwithstrongacousticshadowsposteriorly)
  • Εφαρμοζεται η εετση περιεχομενου της κυστης για κακοηθεια?
    • Εφαρμοζοταν παλαιοτερα-σημερα όχι λογω ακριβειας αλλων απεικονσιστικων μεθοδων
  • Ποιο είναι το πιο σημαντικο απεικονιστικο σημείο στην αξονικη τομογραφία για την διάγνωση του καρκίνου
    • Η ενίσχυση μετά την χορήγηση σκιαγραφικού η οποία οφείλεται στην αγγειοβρίθεια του καρκίνου. Για τον λόγο αυτό θα πρέπει η εξέταση να γίνεται χωρίς και με χορήγηση σκιαγραφικού. Αυθηση κατά 20 Hounsfield θεωρείται αξιόπιστο σημείο.
    • Η εξέταση μεσκιαγραφικό θα πρεπει να γίνεται κατά την νεφρογραφική (?) φάση γιατι επιτρεέπι τον μεγιστο διαχρισμό μεταξυ μάζας και νεφρικού παρεγχύματος
    • Πρόσφατη μελέτη (στον Δεληβελίωτη) απέδειξε ότι
      • Διαυγοκυτταρικά (συμβατικα)àαγγειοβρίθεια και ετερογένεια
      • Θηλώδηàυποαγγείωση και ομοιογένεια
      • Χρωμόφοβα και ογκοκυττώματαàαγγειοβρίθεια και ομοιογένεια
    •    
    •   
    •  
    • Transverse contrast-enhanced CT scans in a 54-year-old woman with a renal cell carcinoma. (a)Corticomedullary phase scan shows focal thinning (arrow) of the renal cortex, but a definite renal mass is not identified in this early phase of renal enhancement. (b)Nephrographic phase scan shows a 1.5-cm intrarenal mass (arrow), which was surgically proved to be renal cell carcinoma.
    •  
    • Ποιο είναι το πιο σημαντικο απεικονιστικο σημειο για διαγνωση αγγειουμυολιπωματος
      • Αρνητικη attenuation(-15)Hounsfieενδεικτικη λιπουυς και αρα αγγειομυολιπωματς
    •  
    • CT shows well-demarcated mass of the upper pole of the right kidney with mixed soft tissue and fatty tissue elements
    •  
    • CT picture of angiomyolipoma. Enhancement of smooth muscle and vascular portions of the tumour after administration of contrast.
    •  
    • Τι ονομαζουμε pseudotumorΚαι ποια εξεταση εεκλογης
      • Είναι μια περιοχη ισοπυκνη (υπερπυκνη??) με το υπολειπο του νεφρου που μπορει να οφειλεται ειτα σε υπερτροφικες στηλες bertiniειτε σε δυσμορφια. Απαιτειται σπινθηρογραφημα για εξακριβωση (αυξημενη προσληψηàpseudotumor, μειωμενη προσληψηàκυστη ή συμπαγης καρκινος)
      • Renalpseudotumorείναι μια καλοηθης βλαβη που μιμειται το νεφρικο καρκινο στις απεικονιστικες εξετασεις
      • μπορει να είναι διαφορων ειδων
        •  
      •  
      •  
      • 46-year-old man with hypertrophied columns (septa) of Bertin. (Reprinted with permission from Paspulati RM, Bhatt S. Sonography in benign and malignant renal masses. Ultrasound Clinics2006; 1:25-41 [2]) Longitudinal gray-scale sonogram of left kidney shows large hypertrophied columns of Bertin (arrows) located in middle third of kidney. It is continuous with normal renal cortex, and smooth renal surface overlies this pseudotumor.
      •  
      • 46-year-old man with hypertrophied columns (septa) of Bertin. (Reprinted with permission from Paspulati RM, Bhatt S. Sonography in benign and malignant renal masses. Ultrasound Clinics2006; 1:25-41 [2]) Follow-up MRI was performed to rule out renal tumor. T1-weighted fat saturated (B) and gadolinium-enhanced (C) images of kidneys confirm presence of hypertrophied columns of Bertin (arrows), which shows similar signal intensity and identical homogeneous enhancement as that of normal renal cortex.
      •  
      • 25-year-old man with dromedary hump. Longitudinal gray-scale sonogram of left kidney shows presence of focal bulge (arrow) on lateral border of left kidney that has similar echotexture as adjacent renal cortex. Adjacent spleen (SP) is visualized, which is causing impression on kidney. (Reprinted with permission from Paspulati RM, Bhatt S. Sonography in benign and malignant renal masses. Ultrasound Clinics2006; 1:25-41
      •  
      • 32-year-old man with persistent fetal lobulation. Longitudinal gray-scale sonogram of right kidney shows sharp indentation (arrow) overlying space between pyramids. Resultant focal bulge on renal surface mimics renal tumor and should be carefully scanned to confirm presence of normal renal tissue within it.
      •  
      • 35-year-old woman with focal pyelonephritis. Contrast-enhanced CT scan of kidneys shows focal hypoattenuating lesion (arrowheads) in right kidney with decreased contrast enhancement. Absence of distinct wall around lesion and clinical information suggestive of infection are helpful in distinguishing this lesion from renal tumor.
      •  
      • 36-year-old man with left renal abscess. Longitudinal gray-scale sonogram of left kidney shows well-defined hypoechoic mass (arrow) near mid region of kidney.
      •  
      • —36-year-old man with left renal abscess. Corresponding contrast-enhanced CT scan of kidneys shows low-attenuation mass (arrow) in mid region of left kidney simulating renal cell carcinoma.
      •  
      • 47-year-old woman with xanthogranulomatous pyelonephritis (XGP). Contrast-enhanced CT scans of kidneys show enlarged right kidney with focal area of hypodensity (white arrow,A). Also seen is presence of calculus (arrowhead, B) and part of stent (black arrow, A) in right renal pelvis.
    • Τι θα πρεπει να παρατηρουμε σε μια αξονική τομογραφία με καρκίνο στον νεφρό
      • Την παρουσια-μορφολογία και λειτουργικοτητα του ετεροπλευρου νεφρου
      • Την τοπικη εξωνεφρικη επεκταση
      • Την διηθηση στα αγγεια
      • Τους λεμφαδένες
      • Την κατασταση του ήπατος και του επινεφριδίου
    • Ποια είναι η ευαισθησια της αξονικης για θρομβο νεφρικη φλεβα ή διηθηση κατω κοιλης
      • 78-96% αντιστοιχα
    • Ποια είναι η απεικονιστική εξέταση που πρεπει να ακολουθήσει αν η αξονική τομογραφία δεν είναι διαφωτιστική
      • Η μαγνητικη τομογραφία που μπορει να αναδείξει
        • Την ενίσχυση του σήματος
        • Την τοπική επέκταση
        • Την πιθανή υπαρηξη επεκτασης στις φλέβες
      • Επισης η MRIέχει θεση σε περιπτωση αλλεργίας στο σκιαγραφικό και σε κατάσταση εγκυμοσύνης
      • Η φλεβικοι θρομβοι μπορουν αν ανιχνευθούν και με Dopplerυπερηχογραμηα
    •  
    •  
    • Γενικοτερα, ποτε θα πρεπει να χρησιμοιπειται η μαγνητικη τομογραφι?
      • Αλλεργια σκιαγραφικο
      • Νεφρικη ανεπαρκεια
      • Υποψια φελβικης διηθησης
      • Τοπικε επεκταση της νοσου
    • Πως παρουσιάζεται ο καρκίνος στην μαγνητική τομογραφία
      • Μειωμένης έντασης σήμα στην Τ1 ακολουθία ενώ ποικόλει στηνΤ2 ακολουθία
      • Όπως και στην αξονική, σημαντικό ρόλο παίζει η ενίσχυση του σήματος με΄τα τη χορήγηση παραμαγνητικής ουσίαςà
        • Συμβατικου τυπουàενίσχυση και ετερογένεια
        • Θηλώδηàχαμηλής έντασης και ομοιογένεια
      •  
      • T1-weighted gradient echo images before (a) and after (b) gadolinium administration. A mass in the renal pelvis (arrow) shows moderate enhancement after gadolinium administration
      •  
    • είναι η θεση αλλαω διαγνωστικων τεχνικων όπως νεφρικη αρτηριογραφια, κατωκοιληγραφια και σπινθηρογραφημα
      • Venacavographyεχει θεση όταν η MRIαντεδεικνεται και υπαρψουν ενδειξιες για θρομβο κατω κοιλης
      • Τα 2 πρωτα δεν εχουν θεση στο διαγνωστικη προσεγγιση των ασθενων σε αντιθεση με το τελευταιο (σινθηρογραφημα) που εχει σαφη ενδειξη όταν θελουμε να εκτιμησουμε ξεχωριστα την νεφρικη λειτουργια του ασθενους
      • Η αγγειογραφία ενδέχεται να έχει κάποιο ρόλο στην προετοιμασία μερικής νεφρεκτομής για την εκτίμηση της αγγείωσης του νεφρου και του όγκου. Πάντως στις περισσότερες των περιπτώσεων οι πληροφορίες λαμβάνονται με την αξονική ή μαγνητική αγγειογραφία
    • Ποιες είναι οι εξετασεις που απαιτουνται για την εκτιμηση των μεταστασεων
      • Αξονικη κοιλιας και πυελου-ακτινογραφια θωρακος-ενζυμα ηπατικης λειτουργιας
        • Αξονικη θωρακος είναι εχει μεγαλυτερη ευαισθησια από την απλη ακτινογραφια και αποτελει αντικειμενο προβληματισνου για το αν θα πρεπει να υποβαλλονται ολοι οι ασθενεςι (ετσι λεει η ΕAU)ή μονο αυτοι στους οποιους υπαρχουν ενδειξεις
      • Εχει καθιερωθει η αντιληψη ότι η εκτιμηση μεταστασεων στον εγκεφαλο και στα οστα θα πρεπει να γινεται μονο επι παρουσιας συμπτωματων. Σε αυτην την περιπτωση οι εξετασεις είναι CTεγκεφαλου και σπινθηρογραφημα οστων
        • Σημαντικος προγνωστικος παραγοντας μεταστασης στα οστα είναι τι performancestatus
      • Οι οστικές αλλοιώσεις είναι οστεολυτικού τύπου

ΚΥΣΤΕΙΣ ΝΕΦΡΟΥ

  • πως ταξινομουνται οι κυστεις νεφρου
    • για τις κυστεις νεφρου ισχυει η ταξινόμηση κατά Bosniacσε 5 κατηγοριες (Ι, ΙΙ, ΙΙF, ΙΙΙ, ΙV). Οι κατηγοριες ΙΙΙ χρηζουν χειρουργικης εξαιερεσης η παρακολουθησης γιατι >50% κακοηθεια. Η κατηγορια ΙV είναι κακοηθεια και απαιτει εκτομη
    • Οι ταξινομηση βασιζεται σε στοιχειαàιδαφραγματια, παρουσια υπερηχων στοιχειων στην κοιλοτητα, ομοιογενης τοιχωμα, βαθμος ενισχυσης
    •  
    •  
    •  
    •  
    •  
  • Ποιος ο κινδυνος κακρινου σε
    • Κυστη Ιà0%
    • Κυστη ΙΙà0-5%
    • Κυστη ΙΙΙà50%
    • Κυστη ΙVàκυστικος νεφροκυτταρικος καρκινος

 

ΒΙΟΨΙΑΝΕΦΡΟΥΚΑΙFINE NEEDLE ASPIRATION

  • Ποια είναι η θεση της νεφρικης βιοψιας για τον καρκινο του νεφρου?
    • Υψηλη ευαισθησια και ειδικοτητα για την διαγνωση του κακρινου του νεφρου αλλα σε 10-20% όχι διαγνωστικη
    • Δεν εχει θεση σε μεγαλους ογκους που προγραμματιζονται για χειρουργικη εξαιρεση λογω μεγαλης διαγνωστικης ακριβειας της απεικονισης στις περιπτωσεις αυτές
    • Εχει θεση σε ασθενεις με μεταστατικη νοσο πριν την εναρξη συστηματικης θεραπειας και παντα πριν ablativetherapies(ΕΟΕ)
    • Ενδειξεις κατά Cambell
      • Υποψια μεταστατικης νοσος στο νεφρο
        • Στο νεφρο μεθιστανται από : μαστο, πνευμονα, γαστρεντερικο, κακοηθες μελανωμα
      • Μεταστατικη νοσο που απαιτει ιστολογικη διαγνωση για έναρξη συστηματικης θεραπείας
      • Λεμφωμα (υποψια σε ασθενεις με εκτεταμενη οπισθοπεριτοναικη νοσος, σπληνομεγαλια)
      • Αποστημα
      • Πάνταπρινablative therapies (cryotherapy, radiofrequecy ablation)
    • Μειονεκτηματα
      • Επεμβατικη
      • Eπιπλοκες
        • αιμορραγια
        • αρτηριοφλεβωδων συριγγιων
        • λοιμωξεις
        • πνευμοθωρακας
        • διασπορα (5 περιστατικα περιγραφει)
      • ποσοστ ψευδοως αρνητικων. Σε 10% μη διαγνωστικη. Το γεγονο ς αυτό σε συναρτηση με την ακριβεια (90%) των απεικονιστικων τεχνικων μειωνει την αναγκαιοτητα της
      • Αδυνατη η ιστολογικη διαφοροποιηση μεταξυ ογκοκυττωαμτος και ηωσινοφιολικης παραλλαγης RCCστο υλικο της βιοψιας
    • Μεγαλο ενδιαφερων στην βιοψια του νεφρου εχει προκαλεσει η δυνατοτητα μοριακης εξετασης όπως για παραδειγμα η μοριακη αναλυση για την εκφραση CA-9 που κθοριζεται από τοVHL

ΙΣΤΟΠΑΘΟΛΟΓΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ

  • Εχουν διηθητικη ικανοτητα οικαρκινοι του νεφρου?
    • Ναι αλλα πολύ μικροτερη από εκεινη των ουροθηλιακων καρκινων με εξαιρεση το collectingductRCCκαι την σαρκοματοειδη μορφη
  • Στην ταξινομηση των καρκινων του νεφρου συχνα αναφερετια ο ορος σαρκωματοειδες καρκινος (sarcomatoiddifferentiation). Τι αντιπροσωπευει ο ορος αυτος?
    • Παλαιοτερα αποτελουσε ξεχωριστο τυπο καρκινου. Σημερα όμως θεωρειται ότι αποτελει περιοχεςκακης διαφοροποιηση αλλου πρωτοπαθους τυπου και όχι ξεχωριστος καρκινος. Χαρκτηριζεται από επιθετκη συμπεριφορρα και κακη προγνωση με διαμεση επιβιωση μικροτερη του 1 ετους στις περισσοτερες σειρες. Για αυτό προτεινεται multimodularapproachμε χειρουργειο και ανοσοθεραπεια IL2
  • Ποιο ιστολογικο συστημα τακξινομησης χρησιμοποιειται στο καρκινο του νεφρου και που βασιζεται αυτο?
    • Το FurhamGradeπου βασιζεται σε 3 χαρακτηριστικα και εχει 4 βαθμους
      • Μεγεθος του πυρηνα(10-15-20->20 xil)
      • Περιγραμμα πυρηνα (κυκλικο-ακανονισο-ακανονιστο-περιεγρο , συχνα πολυλοβωτο)
      • Πυρηνιδια (απουσια-παρουσια-prominent-prominent)
    •  
  •  
  • Ποιες είναι οι βασικοτερες ιστολογικοι τυποι με βαση τον ΠΟΥ
    • Διαυγοκυτταρικο (80-90%)
    • Θηλωδες (10-15%)
    • Χρωμοφοβο (4-5%)
    •  
  • Βασικα χαρακτηριστικα των 3 κυριων τυπων
    • Διαυγοκυτταρικο(75%)
      • Αποτελειται κυριως από κυτταρα με διαυγες κυτταροπλασμα
      • ΠροέλευσηàΕγγυης εσπειραμένο σωληνάριο
      • Growthpattern: συμπαγες-κυστικο-θηλωδες
      • Μεταλλακεις στο VHLγονιδιο πιο συχνες εδώ
        • Ο πιο συχνος τυπος στο VonHipelLindausyndrome
      • Χειροτερη προγνωση σε σχεση με θηλωδες και χρωμοφωβο αλλα οι περισσοτερες κλινικες με ανοσοθεραπεια βασιζονται σε τετοιου ειδους καρκινου . σημερα όμως αρχιζει να αντιστρεφεταιν αυτήη αντιληψη με πολλους να πιστευουν ότι αυτου του τυπου ο καρκινους εχει καλυτερη προγνωση
      • Κυρια χρωμοσωμιακη ανωμαλια :
        • Απωλεια χρωμοσωματος 3p
        • Μεταλλαξη στο γονιδιο του VHLàη παραγόμενη από αυτό το γονίδιο πρωτείνη ρυθμίζει την αποδόμηση του επαγόενου από την υποξία παράγοντα ο οποίος με την σειρά του ρυθμίζει την μεταγραφή γονιδίων της αγγειογένεση
      • Άλλες γενετικες ;νωμαλιες
        • 3p-5q-6q8p-9p–14q
      • Θηλωματωδες (10%)
        • Μικρα κυτταρα με scantyκυτταροπλασμα
        • Προλευση àάπω εσπειραμένο σωληνάριο
        • Συνηθως θηλωματωδης αναπτυξη αλλα δεν αποκλειεται και συμπαγη
        • Συχνα νεκρωτικες περιοχες
        • Μεταλλαξεις στο metπρωτοονγογονιδιο πιο συχνα εδώàρυθμίζει την κυτταρική διαφοροποίηση
        • Πιο σχνα πολυεστιακοτητα σε αυτόν τον τυπο κακριονυ 940%)
        • Παρουσιαζεται συχνοτερα σε ασθενεις με τελικου σταδιου νεφρικη βλαβη και με επικτητη κυστικη νοσο των νεφρων
        • Υπαρχουν μερικοι μικροι θηλωματωδεις καρκινοι που ανευρισκονται τυχαια σε ατοψια και είναικαλα διαφοροποιημενοι και μαλλον χαμηλου δυναμικου κακοηθείας. Μαλιστα πολλοι παθολογοι πιστευουν ότι αν νεφρικο αδενωμα πραγματικα υπαρχει, τοτε μαλλον ατυου του τυπου οι κακρινοι είναι οι πιο καη υποψηφιοι
        • 2 τυποι τυπος 1 και 2 με τον δευτερο με μεγαλυτερα κυτταρα και ηωσινοφιλια και χειροτερη προγνωση
          • Τυπος 1
            • στο κληροννομικο θηλωματωδες RCC
            • μεταλλαξη στοc met
          • Τυπος 2
            • συχνοτερα στην οικογενης λειομυοματωση και RCC
            • Μεταλλαξειςστοfumarate hydratase gene
          • Κυριες χρωμοσωμιακες ανωμαλιεςς
            • Τρισωμιες των 7-8-12-16-17
          • Χρωμοφοβα
            • Pail ή ηωσινοφυλικο κυτταροπλασμα
            • Προέλευσηàτύπου Β κύτταρα του νεφρικού παρεγχύματος (κύτταρα με ηωσινόφιλο κοκκιώδες κυταρόπλασμα)
            • Δυσκολος ο διαχωρισμος από ονκοκυττωμα
            • Συχνοτερα στο Birt Hog Dube syndrome
            • Συνηθως αναπτυξη σε solid sheets
            • Κυριες χρωμοσομιακες ανωμαλιες
              • Απωλεια 1-2-6-10-13-17
            • Αταξινομητα
          • Πως ταξινομουνται γενικα οι καρκινοι του νεφρου?
            • Clear cell 65%
            • Papillary, chrmomphil 15%
            • Chromophobe 8%
            • Collecting duct(belini duct)
              • Εξαιρετικα σπανιος
              • Ιδιαιτερα επιθετικος με 30% μεταστασεις κατά την διαγνωση
              • Επιβιωση 48% στα 5 χρονια και 14% στα 10 χρονια
            • Medullary
              • Πολύ επιθετικη μορφη που προσβαλλεια νεους ασθνειες με δρεπανοειδη αναιια
              • Μεταστασεις στο 95%
            • Other uncliassified
            • Oncocytoma 10%
            • Translocation carcinoma
              • Σπανιοι σε παιδια και νεους με translocationτου μεταγραφικου παραγοντα Ε3
            • Mucinous tubular and spindle cell carcinoma
              • Σχετιζονται με την αγκυλη
            • Καρκινος που σχετιζεται με νεφρικη νοσο τελικου σταδιου
              • Ασθενεις με τελικου σταδιου νεφρικη νοσο παρουσιαζουν αθξημενη πιθανοτητα για επικτητη κυστικη νεφρικη νοσο καιι αυξημενη συχνοτητα καρκινου του νεφρου (10 φροες μεγαλυτερο ποσοστο)
              • Πιο συχνα θηλωματωδες και όχι χρωομοφοβο
            • Multilocular clear cell carcinoma
              • Περιπου 3.5% των χειρουργειων
              • Δεν εχουν υπαρξει μεταστασεις από αυτόν τον καρκινο ως σημερα
              • Με βαση το 2004 ΠΟΥ ξεχωριστος ιστολογικος τυπος αν και τελικα προκειται για ένα καλα διαφοροποιημενο διυγοκυτταρικο τυπο (αλλωστε δεν παρουσιαζει ιδιαιτερα ιστολογικα χαρακτηριστικα)
              • Παρουσιαζεται ως BoscinacIIorIIIΒλαβη (να θυμομαστε ότι BosniacII-IIIμπορει να είναι και αλλοι τυποι καρκινου όπως κυστικο νεφρωμα, μεικτος στρωματικος και επιθηλιακος καρκινος του νεφρου βλαβες οι οποιες είναι ουσιαστικα καλοηθεις ενώ τοσο η προεγχειρητικη οσο και η διεγχειρητικη βιοψια πολλες φορες δεν είναι διαγνωστικες . Το θετικο παντως είναι ότι τοσο το multilocularclearcellcarcinomaόσο και οι βλαβες αυτές αντιμετωπιζονται με τον ιδιο τροπο δηλαδη nephronsparingprocedure. Για τον λογο αυτό όταν παρουσιαζεται complexπολυκυστικη μαζα θα πρεπει να αντιμετωπιζεται με nephronsparingprocedureόταν αυτό είναι δυνατον
            • Hereditary kidney tumors
              • Von hoppel landau syndrome
              • Hereditary pRCC
              • Birt Hpgg Dube syndrome
              • Hereditary leiomyomatosis
              • Tuberous sclerosis
              • Constitutional chromosome 3 translocation
            • Ποιοι είναι οι καλοηθεις καρκινοι του νεφρου?
              • Renal cortical adenoma
                • Αντικειμενο προβληματισμου η υπαρξης του. Γενικοτερα αποτελει μια μικρη, ενδεχομενως καλοηθης βλαβη
                • Παλαιοτερα χρησιμοποιειτο ο κανονας των 3 εκ που όμως αποδειχθηκε ότι δεν είναι απολυτος μιας που και βλαβες τοσο μικρες δυναται να δωσουν μεταστασεις
                • Δεν εχει ιδιαιτερα ιστολογικα χαρακτηρισταικα και είναι δυσκολος ο διαχωρισςμο από το νεφρικο αδενοκαρκινο. Παντως δεν μπορει να είναι παραπανω αοπ βαθμο διαφοροποιησης 1
              • Μετανεφρικο ογκοι
                • Χωιρζονται σε μετανεφρικο αδενομα, αδενοινωμα ακαι μετανεφρικο καστρωματικος καρινος
                •  
              • Oncocytoma–ογκοκυτωμα
                • Αποτελει το 3-7%
                • Απω εσπειραμενο σωληναριο
                • Μονηρεις, ετεροπλευροι, 4-6 δεκαετια
                • Αποτελούν καλοηθες καρκινοι αλλα
                  • αδυνατη η με ακριβεια προεγχειρητικη διαγνωση τους γιατι κυτταρα ογκοκυτωματος μπορουν να παρουσιαστουν και σε κακοηθη νεοπλασματα όπως στην ηωσινοφυλικη variantτου θηλωματωδους νεφροκυτταρικουκαρκινου
                  • καποιες περιπτωσεις με μιτωσεις και ατυπια μπορουν να δωσουν μεταστασεις
                • αξονικη τομογραφια: κεντρικη ακτινωτης ουληκαι η ελλειψη μεγαλης αγγειοβριθειας

   

  • αγγειογραφια : εν ειδη ακτινωτουτροχου- φωτεινο χειλος καψας-ομοιογενεια τριχοειδων φαση νεφρογραμματος 
  • Κυτογενητικες αλλοιωσειςείναι διαφορετικες από νεφρικο αδενοκαρκινο–
    • Απωλεια χρωμοσωματικων ακρων 1p- 14q-Y
    • Αντιμεταθεση (Rearrangement) χρωμοσωματικου ακρου 11q13
  • Βιοψια:
    • Υψηλα ποσοστα ψευδως αρνητικων
    • 7-32% συνυπαρξη με με RCC
  • Χαρακτηριστικα παθολογικα ευρηματα
    • Περιγραπτη μαζα που δεν διηθη καψα και πυελος
    • Κεντρικη αστεροειδης ουλη
    • Λειπει νεκρωση αδενοκαρκινωματων
    • Λειπουν μιτωσεις και κυτταρικη ατυπια
    •  
    •  
  • Εξαιρετικα δυσκολος ο προεγχειρητικος προσδιορισμος τους διοτι ομοια ιστολογικα χαρακτηριστικα με κοκκιωδη μορφη διαυγοκυτταρικου και ηωσινοφυλικη μορφη χρωμοφοβου (granularformofconvetionalRCCandeosinophilicvariantsofchromophobeorxhromophilicRCC). Επισης προβλημα το γεγονος ότι 7-3% των περιπτωσεων συνυπαρχουν ονκοκυττωμα με RCC
  • . για τους παραπανω ογους, οι περισσοτεροι συγγραφεις συνιστουν την εκτομη των ογκων αυτων . σαφεστατα αν οι κλινικες συνθηκες το επιτρεπουν τοτε η μερικη νεφερεκτομη είναι προτιμοτερη.Σε εξαιρετικες περιπτωσεις οπου η διαγνωση εχει τεθει με ακριβεια προεγχειρητικα τοτε δυναται η παρακολουθηση
  •  
  • Angiomyolipoma
    • Καλοηθες μεσεγχυματικος καρκινος που αποτελειται από αγγεια, λιπος και λειο μυικο ιστο
    • Είναι αμαρτωμα (ογκος που αποτελειται από ιστους που υπαρχουν φυσιολογικα στο πασχων οργανο αλλα με διαταραχη της ποσοστηταςμ της αναλογιας και του βαθμου ωριμανσης)
    • Παρουσιαζεται ειτε
      • μεμονωμενος
        • πιο συχνα στις γυναικες)
        • Μεμονωμενος
        • Δεξξιος νεφρος 80%
      • στα πλαισια τουτης οζωδους σκληρυνσης (tuberoussclerosis) (20-30%των περιπτωσεων)
        • Αυτοσωμικο επικρατουντο νοσημα στο 25% ενώ στο υπολειο 75% αφορα σποραδικες περιπτωσεις
        • χαρακτηριζεται από νοητικη στερηση-επιληψια – σμηγματογονα  (sebaceum) αδενωματα και διαφορα αμαρτρωματα
        • 50% των ασθενων με ΤSθα παρουσιασουν αγγειομυολιπωμα
        • Πολυεστιακα και αμφοτεροπλευρα, μικροτερη ηλικια αγγειομυολιπωματα
      • Τα αγγεια στην ιστολογικη εξεταση εχουν χασει τον εσω ελαστικο χιτωνα και παρουσιαζουν ελικοειδη πορεια
      • Σε περιπτωσεις εξωνεφρικης εντοπισης δεν προκειται για μεταστασεις αλλα για πολυκεντρικη εντοπιση της νοσου
      • Η παραλλαγη επιθηλιοειδη δυναται να παρουσιασει και κακοηθη χαρακτηριστικα
      • 2% συνυπαρχει κακρινος του νεφρου
      • Συνηθως ασυμπτωματικος (60%). Το υπολειποο συμπτωματα όπως
        • Πονος
        • Αιματουρια
        • πυρετος
      • Σημαντικοτερη επιπλοκη η αιμορραγια(10%) ειτε στον οπισθοπεριτοναικο χωρο (συνδρομο του Wunderlich) ειτε στο αποχετευτικο
      • Μεγαλυτερος κινδυνος για αιμορραγια
        • Μεγαλο μεγεθος (>4εκ)
        • Tuberous sclerosis
        • Μεγαλυτερο αγγειο-συσταση
        • κυηση
      • υπερηχογραφημα
        • μαζα καλα περιγεγραμμενη,
        • υψηλη ηχογενεια που συχνα συνοδευεται απόακουστικη σκια (σε αντιθεση με το RCCπου ποτε δεν εχει ακουστικη σκια)
        •  
      • αξονικη τομογραφια
        • παρουσια λιπους (που επιβεβαιωνεται με βλαβη -20 Hounsfield) σε οποιαδηποτε νεφρικη μαζα είναι διγνωστικη αγγειομυολιπωματος.  
        • Μονο 5 περιπτωσεις παγκοσμια με RCCπου περιειχε λιπος το οποιο όμως και τις 5 φορες ηταν ασβεστωμενο το οποιο δεν εχει ποτε περιγραφει στο αγγειομυολιπωμα
        •  
      • 14% των αγγειομυολιπωματων δεν περιεχουν λιπος
      • Ιστολογικα ξεσωριζουν από σαρκωματα από θετικοτητα στο ΗΜΒ 45 στην ανοσοιστοχημεια
      • Χρηζουν αντιμετωπιση
        • Μεγαλο μεγεθος (>4 εκ)
        • Γυναικες σε αναπαραγωγικη ηλικια
        • Ασθενεις που δεν εχουν αμεση προσβαση σε νοσοκομειο
      • Αντιμετωπιση μπορει να γινει και με ελαχιστα επεμβατικους μεθοδους όπως εκλεκτικος εμβολισμος και ραδιοσυχνοτητες. Παντως ο εμβολισμος εχει αξια μονο στην αμεση αντιμετωπιση αιμορραγιας και όχι στην longtermmanagementofpatients
        • Γενικοτερα, αν αιμορραγια τοτε ή ολικη νεφρεκτομη ή εμβολισμος (αν νεφρικη λειτουργια είναι ζητουμενο)
      • Cysτ
      • Κυστικο νεφρωμα
        • Κυριως γυναικες μεσης ηλικιας
        • Παρουσιαζονται ως κυστεις ΙΙΙ-ΙVκατά Bosniac
        • Toχαρακτηριστικο κλινικο σημειο είναι η πιθανοτητα herniationστο αποχετευτικο
        • Δυσκολια διαφοροποισης από το κυστικο αδενοκαρκινωμα και η θεραπεια εκλογης είναι η μερικη νεφρεκτομη ει δυνατον
      • Adenoma
        • ΘΗΛΩΔΕΣ ΑΔΕΝΩΜΑ (Papillaryadenoma)
          • Συμπαγης καλοηθης ογκος
          • Συνηθως ασεθνεις με χρονια υπερταση και νεφρικη ανεπαρκεια τελικου σταδιου
          • Επιθηλιο απω εσπειραμενων σωληναριων
          • Συνηως <3 εκ
          • Αντικειμενο προβληματισμου γιατι παλαιοτερα χρησιμοποιειητο ο κανονας των 3 εκ για να ταξινομησει ένα ογκο ως καληθηεις. Αργοτερα όμως καποιοι ερευνητες υπεθεσαν ότι οι ογκοι αυτοι είναι αδενοκαρκινωματα στο αρχικο σταδιο αναπτυξης. Επισης πρεπει να τονιστει ότι δεν υπαρχουν αξιοπιστα ισδολογικα κριτηρια διαφοροδιαγνωσης καλοηθης με κακοηθεις καρκινου
          • Θηλωδεις ή σωληνωθηλωδεις σχηματισμοι
          • Συνηθεις κυτταρογενετικες ανωμαλιες: τρισωμιες 7 και 17
          • Καρκινοι με θηλωματωδης αρρχιτεκτονικη με διαμετρο <5χιλ που συνηθως ανευρισκονται τυχαια στο χειρουργικο παρασκευασμα
        • ΜΕΤΑΝΕΦΡΙΚΟ ΑΔΕΝΩΜΑ
          • 5-6ηδεκαετια
          • Τυχαιο ευρημα ή οσφυικος πονος αιματουρια
          • Συνηθως μεγεθος 5-6 εκ
          • 20% αποτιτανωσεις, ενώ μπορει να παρατηρηθουν αιμορραγικες και νεκρωτικες εστιες
          • Διαφορικη διαγνωση ογκοι Willmsτων ενηλικων-νεφρικο σαρκωμα

ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ ΝΕΦΡΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟΥ ΚΑΚΡΙΝΟΥ

  • 1) ΣΥΝΔΡΟΜΟ VON HIPPEL-LINDAU
    • Αποτελει την κληρονομικη μορφή του συμβατκου διαυγοκυτταρικου καρκινου με χαρακτηρα αυτοσωμου επικρατουντου τυπου
    • Οφειλεται σε μεταλλαξεις του ογκοκατασταλτικου γονιδιου του VHLπου βρισκεται στο χρωμοσωμα 3p25-26. Ασθενεις με μεταλλαξεις στο γονιδιο αυτό εχεουν 50% κινδυνο εμφανισης καρκινου. Hβασικλη λειτουργια του γονιδιου αυτου είναι η παραγωγη μιας πρωτεινης που σκοπο εχει την αποδομηση (ubiquitin-mediateddegradation) του hypoxiainduciblefactor1 Που είναι μια ενδοκυτταρικη πρωτεινη που εχει σημαντικο ρολο στον ελεγο της κυτταρικης απαντησης στην υποξια, και αλλα στρες. Δυσλειτουργια της πρωτεινης οδηγει σε αυξηση της ΗIFΠου με την σειρα της οδηγει σε αυξηση της VEGFκαι PDGF που είναι παραγοντας αγγειογενεσης και που σχετιζεται με την αναπτυξη RCC
    • Τετοιου ειδους μεταλαξεις παρουσιαζονται και στην σποραδικη μορφη του RCC.
      • Η διαφορα είναι ότι στην κληρονομικη μορφη βασιζεται στηη θεωρια του Knudson. Με βαση την θεωρια και τα δυο γνοδιδια των ογκοκατασταλτικων γονιδιων θα πρεπει να εχουν μεταλλαχθει για να εμφανιστει ο καρκινος. Ετσι στις κληρονομικες μορφες το ατομο γεννιεται ηδη με μεταλλαξη στο ένα γονιδιο και αρα θα εμφανισει την νοσο όταν θα επελθει μεταλλαξη και στο αλλαο γονιδιο. Για το λογο αυτό οι κληρονομικες μορφες εμφανιζονταο πολύ νωριτερα από τις σποραδικες οπου θα πρεπει να συμβουν μεταλλαξεις και στα δυο γονιδια –αρα θελει πολύ μεγαλυτερο διαστημα.
    • Καρκινος του νεφρου συνηθως πολυεστιακος και αμφοτεροπλευρος και σε νεωτερη ηλικια και για αυτό προτιμαται η μερικη νεφρεκτομη
    • Άλλες κλινικές εκδηλώσεις:
      • Αγγειωματα της ιριδας
      • Αιμαγγειοβλαστωμα του ΚΝΣ
      • Φαιοχρωμοκυτωματα
      • Ογκοι παγκρεατος
    • 2) ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΟ ΘΗΛΩΔΕΣ ΝΕΦΡΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ (HEREDITARYPAPILLARYRCC-HPRCC)
      • Κληρονομικη μορφη με χαρακτηρα αυτοσωμου επικρατουντα
      • Missenseμεταλλαξη στο προτογκογονιδιο metπο βρισκεται στο χρωμοσωμα 7q31
        • Το προτογκογονιδιο ελεγχει την παραγωγη μιας πρωτεινης υποδοχεα της τυροσινικης κινδασης του hepatocytegrowthfactor
        • Μεταλλαξη οδηγει σε constitutiveactivationàκυτταρικο πολλαπλασιασμο
      • Αναπτυξη τυπου 1 θηλωδους καρκινουαλλα όχι αλλων μορφων καρκινου
      • Πολλυεστιακοι και σε νεαρη ηλικια
      •  
    • 3) KΛΗΡΟΝΟΜΙΚΗ ΛΕΙΟΜΥΟΜΑΤΩΣΗ ΚΑΙ RCC(FAMILIALLEIOMYOMATOSISANDRCC)
      • Αυτοσωμικο επικρατουντας χαρακτηρας
      • Αναπτυξη τυου2 θηλωδους καρκινουαλλα λιγοτερου επιθετικου σε σχεση με άλλες κληρονομικες μορφες καρκινου
      • Μονοσετιακος και μονοπλευρος
      • Χρωμοσωμα 1q42 οπου μγινεται μεταλλαξη στο ογκοκαταστατλικο γονιδιο fumaratehydratase
        • Το αξιοσημειωτο είναι ότι αυτή αποτελει μια πρωτεινη του κυκλου του Krebsκαι αποτελει αντικειμενο μελετης πως μια πρωτεινη του μεταβολισμου εχει ρολο στην ογκογενεση
      • Άλλες κλινικες εκδηλωσειςàινομυωματα στο δερμα και στην μητρα
    • 4) ΣΥΝΔΡΟΜΟ BIRT-HOGG-DUBE
      • Αυτοσωμικο επικρατουντας χαρακτηρας
      • Χρωμοφοβα RCC και ογκοκυτωματα
      • Πολυεστιακοι και αμφοτεροπλευροι
      • Χρωμοσωμα 17p2 και στο γονιδιο BHD1
      • Άλλες κλινικές εκδηλώσεις:
        • Πνευμονικα νοσηματα
          • Πνευμονικες κυστεις
          • Αυτοματοι πνευμοθωρακας
        • Καλοηθεις ογκοι θηλακων των τριχων

 

ΠΡΟΓΝΩΣΗ

  • Ποια είναι η ΤΝΜ σταδιοποιηση?
    •  
  • Ποιο είναι το χαρακτηριστικο με το επινεφριδιο στην ταξινομηση
    • Στην αρχικη ΤΝΜ η διηθηση του επινεφριδιου θεωρειτο Τ3α. Μελετες κυριως από την Mayoαπεδειξαν ότι η διηθηση του επινεφριδιου είναι δυσμενης προγνωστικος παραγοντας, και προσφερει προγνωση ιση με αυτή των Τ4. Πιθανον, αυτό οφειλεται ότι η διηθηση του επινεφριδιου μπορει να γινεται και αιματογενως όταν δεν γινεται μονο κατ επεκταση. Επισης ενδεχεται η διηθηση του επινεφριδιου να σημαινει πιο επιθετικο φαινοτυπο. Για το λογο αυτό σημερα θεωρειται Τ4 η διηθηση επινεφριδιου.
  • Ποιοι είναι οι ιστολογικοι παραγοντες κινδυνου
    • 1) Βαθμος κατά Furham
    • 2) Ιστολογιοκς τυποςàχειροτερη προγνωση διαυγοκυτταικο και και καλυτερη χρωμοφοβο (στον θηλωδεις χειροτερη προγγνωση ο τυπος 2)
    • 3) μικροαγγειακη διηθηση
    • 4) Παρουσια σαρκωματωειδους
    • 5) Ιστικη νεκρωση
    • 6) Διηθηση πυελοκαλυκικου
    • SINUS INVASIONS
  • Κλινικοι προγνωστικοι παραγοντες
    • 1)performance status
    • 2)τοπικα συμπτωματα
    • 3)καχεξια
    • 4) ανεμια
    • 5) αριθμος αιμοπεταλιων
  • ΠΙΝΑΚΑΣ ΔΕΛΗΒΕΛΙΩΤΗΣ κακοι προγνωστικοι παρα;γοντες
    • Υψηλο σταδιο νοσου
    • 2 υψηλο Grade νοσου
    • 3 συμβατικου τυπου καρκινος
    • 4 σαρκωματωδης διαφοροποιηση
    • 5 παρουσια συμπτωματων
    • 6 κακη γενικη κατασταση (performance status)
    • 7 αναιμια, θρομβοκυτταρωση
    • 8 ΤΚΕ, LDH, Ca
  • ΠΙΝΑΚΑΣ ΔΕΛΗΒΕΛΙΩΤΗ επιβιωση αναλογα με το σταδιο
    • Ι(T1NoMo): 91-100%
    • II T2N0M0 74-96%
    • III T3N0M0-T1-2-3N1M0 59-70%
    • IV T4N or N1M0-TNM1 16-32%
    • I
    •  
  • Ποιοι είναι οι κυριοτεροι μοριακοι προγνωστικοι παραγοντες
    • Καρβονικη ανυδραση IX-
    • CRP
    • VEGF
    • HIF
    • CAIX
    • mTOR
    • Ki67
    • P53
    • PTEN
    • CD44
  • Ποιοι είναι οι σημαντικοτεροι προγνωστικοι παραγοντες στο αιμα>
    • Ουδετεροφιλα
  •  
  • VEGF στον ορο
    • Επιπεδα CAIX
  •  
  • Σημαντικοτεροι προγνωστικοι παραγοντες στα ουρα
    • Urinary nuclear matrix protein 22 (NMP-22)
    •  
    •  
  • Ποιος είναι ο σημαντικοτερος προγνωστικος παραγοντας
    • Το παθολογικο σταδιο της νοσου
  • Ποια είναι η κυριοτερη εφαρμογη των συστηματων προγνωσης?
    • Στην μεταστατικη νοσο για την επιλογη της πρωτης γρμμης θεραπείας
  • Ποια είναι η θεση της εκτομης του επινεφριδιου κατά την ριζικη νεφρεκτομη?
    • Με βάση την ΕAUδεν εχει ενδειξη η αφαιρεση του επινεφριδιου:
      • Όταν στον προεγχειρητικο ελεγχο με αξοικη και μαγνητικη το επινεφριδιο φαινεται φυσιολογικο και όχι αυξημενων διαστασεων
      • Όταν δεν υπαρχουν ενδειξεις αμεσης διηθησης από μεγαλο καρκινο του ανω πολου
      • Όταν διεγχειρητικα δεν υπαρχουν ψηλαφητες ενδειξεις μεταστατικης νοσου στο επινεφριδιο
    • Από την άλλη πολλοι ερευνητες θεωρουν ότι σε καρκινο του αλλου πόλου ή σε ιδιαίτερα μεγάλο όγκου θα πρεπει να εκτελειται εκτομη
  • Ποιο είναι το ποσοστ των μικρων, συμπαγων , enhancedμαζων που τελικα αποδεικνυονται καλοηθεις στην ιστολογικη εξεταση?
    • 10-20%
  • ΣυστασειςEAUγια διαγνωση και σταδιοποιηση
  •  
  • ΣυστασειςEAU για προγνωση
  •  

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

ΤΟΠΙΚΗ ΝΟΣΟΣ

  • Τι οριζεται ιστορικα ως ριζικη νεφρεκτομη
    • Earlyαπολινωση της νεφρικης αρτηριας και φλεβας
    • Αφαιρεση νεφρου εξω από την καψα του Gerotta
    • Αφαιρεση ομοπλευρου επινεφριδιου
    • Λεμφαδενεκτομη από crusδιαφραγματος εως διχασμο αορτης
  • Ποια είναι η θεση της λεμφαδενεκτομης στον καρκινο του νεφρου?
    • Το προβλημα με την λεμφαδενεκτομη στον καρκινο του νεφρου εγκυται στο γεογονος ότι η θεραπευτκη αξια της λεμφαδενεκτομης περιοριζεται κυριως από 2 παραγοντες:
      • 1) ότι οι λεμφαδενικες μεταστασεις γινονται συγχρονα με τις αιματογενειςκ
        • Αυτό σημαινει ότι σε θετικους λεμφαδενς ε ασθενεις κατά την λεφμαδενεκτομη ενδεχετια μεγαλος κινδυνος για ηδη αιμοατογενης μεταστασεςι
        • Επισης σημαινει ότι μπορει να εχουμε αιματογενεις μεταστασεις χωρις μεταστασεςι στους λεμφαδενες
      • 2) ότι η λεμφογενης αποχετευση του νεφρου δεν είναι στθερη και ετσι ακομα και εκτεταμενη λεμφαδενεκτομη δεν μπορει να απομακρυνει ολους τους λεμφαδενες
    • Υπαρχει ένα μικρο ποσοστο (2-3%) ασθενων με μικρομεταστασεις που εχουν το μεγαλυτερο οφελος από την αφαιρεση τους
    • Στην άλλη ακρη του spectrumη λεμφαδενεκτομη κατά την διαρκεια της κυτομειωτικης νεφρεκτομης σε ασθενης με εκτεταμενη λεμφαδενοπαθεια προσφερει σημαντικα οφελη σε σχεση με τους ασθενεις με λεμφαδενοπαθεια που υποβαλλονται ΜΟΝΟ σε κυτομειωτικη ενφρεκτομη
    • Αποτελεσε αντικειμενο προβληματισμου με μερικους ερευνητες να αναφερουν καλυτερα αποτελεσματα στην επιβιωση όταν εκτεταμενη λεμφαδενεκτομη σε παθολογικους N0 ασθενεις με την αιτιολογια ότι η εκτεταμενη λεμφαδενετκομη απομακρυνει τους λεμφαδενες σε μια πολύ μικρη ομαδα ασθενων με μικροσκοπικη διηθηση και βοηθα στην επιβιωση. Δεν υπαρχουν όμως τυχαιοποιημενες μελετες και ετσι σημερα υπαρχει η γενικη αντικηψη ότι η εμφδενεκτομη πρεπει να γινεται για ακριβεστερη σταδιοποιηση και προγνωση
    • EAUΔεν εχει θεση θεραπευτικη αλλα μονο διαγνωστικη για την καλυτερη σταδιοποιηση . ετσι θα πρεπει να περιοριζεται στους hilarλεμφαδενες ή σε αυτους που παρουσιαζουν αυξηση διαμετρου στις απεικονσιστικες εξετασεις
  • Ποια είναι η προγνωστικη αξια της κεφαλικης επεκτασης του θρομβου?
    • Αντικειμενο διχογνωμιων. Γενικοτερα πιστευεται παντως ότι ο βαθμος της κεφαλικης επεκτασης της νοσου δεν εχει προγνωστικη αξια σε ένα κατά τα’αλλα τοπικο καρκινο που δεν παρουσιαζει εξωνεφρικη επεκταση. Μαλιστα αυτό που φαινεται να εχει μεγαλυτερη σημασια είναι ο τυχον διηθηση του τοιχωματος της νεφρικης φλεβας παρα την επεκταση του θρομβου
  • Εχει θεση ο προεγχειρητικος εμβολισμος?
    • Όχι δεν εχει θεση παρα μονο για την παρηγοριτικη θεραπεια αιμα, αιματουρια οσφυικηο αλγος αλγος στα οστα πριν την εκτιμώ οστικων μεταστασεων στην σς ώστε νε μαειωση τοην διεγχειρητικη αιμοραγγια
  • ΣυστασειςEAU για ριζικη νεφρεκτομη
  •  
  • Ποιες είναι οι ενδειξεις για μερικη νεφρεκτομη
    • Απολυτεςàαμφοτεροπλευρος καρκινος ή καρκινος σε μονονεφρο
    • Σχετικεςàετεροπλευρος καρκινος σε ασθενη που πασχει από νοσο που ενδεχετια να επηρεασει την νεφρικη λειτουργια ή πασων από κληρονομικες μορφες καρκινου του νεφρού
    • Εκλεκτικεςàσε ετερο=πλευρο καρκινο με φυσιολογικο τον αλλλο νεφρο
      • Σε περιπτωσεις Τα η επιβιωση και η περιοδος ελευθερης υποτροπης είναι ιδιος με αυτή της ριζικης. Σε Τ1β μπορει να είναι ιδιος σε ειδικες περιπτωσεις
      • Γενιως η ΕΟΕ προτεινει μερικη νεφρεκτομη σε ογκους κάτω των 7 εκ
      • Σε καρκινους >7 εκ και σε περιπτωσεις με θετικα χειρουργικα ορια ο κινδυνος υποτροπης είναι μεγαλυτερος και για αυτό θα π[ρεπει οι ασθενεις να υποβαλλονται σε στενη παρακολουθηση
    •  
  • Ευξανονται οι επιπολοκες κατά την μερικη νεφρεκτομη
    • Ναι, είναι μερικως αυξημενες αλλα παλι καλα ανεκτες σε συγκριση με την ολικη νεφρεκτομη
    • Οι επιπλοκες φαινεται να είναι περισσοτερες όταν προκειται για απολυτες ενδειξεις μερικης νεφρεκτομης
  • Ποια είναι προγνωση των ασθενων που υποαβαλλονται σε μερικη νεφρεκτομη?
    • Σε ασθενεςι με σποραδικο καρκινο μεγιστης διαμετρου 4-5 εκ μεγιστης διαμετρου και φυσιολογικο ετεροπλευρο νεφρο, η μερικη νεφρεκτομηπροσφερει μεγαλυτερη διατηρση της νεφρικης λειτουργιας σε σχεση με την ριζικη νεφρεκτομη
    • Υπαρχουν σαφης ενδειξεις ότι η βελτιωση αυτή επιφερει σημαντικα οφελη ως προς την συνολικη επιβιωση του ασθνεουςν
  • Ποιος είναι ο μεγιστος χρόνος θερμής ισχαιμίας στην μερικη νεφρεκτοη?
    • Περι τα 30 λεπτά
  • Ποια είναι η προγνωστικη αξια του παχους χειρουργικων οριων?
    • Αν ο καρκινος εκταμει πληρως, το παχος του χερουργικυ οριου δεν εχει κανενα ρολο
  • Ποιο είναι το απαιτουμενο ποσσοστο υπολειπομενου λειτουργικου νεφρου ώστε να αποφευχθει η τελικου σταδιου νεφρικη ανεπαρκεια
    • 20%
  • Ποιο είναι το ποσοστο υποτροπης μετα από μερικη ενφρεκτομη?
    • Περιπου 11% με 7% κινδυνος μεταστατικης νοσου και 4% κινδυνος τοπικης υποτροπης και εξαρταται από το αρχικο σταδιο και το μεγεθος του ογκου. Για τον λογο αυτό ακομα και η παρακολουθηση των ασθενων αυτνω θα εξαρτηθει από το αρψικο σταδιο της νοσου
  • Σε ποιο οργανο βλεπουμε συψνοτερα μετασταση ως υποτροπη μετα από μερικη νεφρεκτομη
    • Στον πνευμνα για τον λογο αυτό επιβαλλεται η παρακολουθηση με ακτινογραφια από ετησιως όταν Τ2 νοσο κσε κάθε 6μηνες για 3 χρονια όταν Τ3. Από την άλλη γιαΤ1 νοσο δεν χρειαζεται ακτινογραφια λογω πολύ μικορυ κινδυνου
  • Ποιες είναι οι προφυλακτικες πρακτικες για το υπολοειπομενο νεφρικο παρεγψυμα μετα μερικη νεφρεκτομη
    • ACEI and low protein diet
  • Υπαρχει διαφορα στο ογκολογικο αποτελεμσα σε ασθνεις που υπβαλλονται σε μερικη νεφρεκτομη μεταξυ περιφερικου και κεντρικου ογκου?
    • Όχι δεν υπαρχει
  • Ποια είναι η θεση της μερικης νεφρεκτομης σε ασθενεις με κληρονομικου τυπου RCCόπως VHL?
    • Η μερικη νεφρεκτομη εχει θεση για καρκινους <3εκ. Θα πρεπει όμως οι ασθενεις αυτοι να τιθνονται υπο στενη παρακολουθηση γιατι πολύ μεγαλος κινδυνος υποτροπης που θα απαιτησει επανεπεμβαση
  • ΣυστασειςEAU για μερικη νεφρεκτομη
  •  
  • Ποια είναι η θεση της παρακολουθησης στον καρκινο του νεφρου
    • Οι παρατηρησεις βασιζονται σε μελετη του Bosniacoοποιος μελετησε σειρα ασθενων με πολύ μικρους τυχαιους ευρισκομενους ογκους και ανεδειξε ότι υπαρχουν περιπτωσεις που είναι δυνατη η παρακολουθηση και μονο. Το διαμεσο ταχυτηα αναπτυξςη του ογκου είναι 0.3 εκ / ετος. Γενικοτερα υπαρχει η αντιληβη ότι σε ηλικιωμενους –μεγαλου χειρουργικου κινδυνου ασθενεις είναι δυνατη η παρακολουθηση τους (με σειριακες απεικονιστικες τεχνικες κάθε 6 μηνες-1 χρονο) όταν ογκος λιγοτερο από 3εκ. ΕΠεμβαση ενδεικντυεαι όταν ξεπερασουν τα 3 εκ . σε καθολα υγικης ή νεους ανρθοωοπ[ου η παρακολουθηση δεν συστινεται ακομα και αν μιλαμε για μικορυς ογκους
    • Η EAUλεει ότι σε ασθενεις που παρουσιαζονται με μικρους ογκους δεν υπαρχει συσχετιση μεταξυ αυξηση του μεγεθους και κινδυνου για μετασταση και ότι η παρακολουθηση μπορει να εχει καποια θεση σε συγκεκριμενους ασθενεις χωρις όμως να λεει σε ποιους ασθενεις…
    •  
  • Ποια είναι η θεση της ΕΟΕ για την λαπαροσκοπικη νεφρεκτομη?
    • Γενικοτερα, οι λιγες μελετες φαινεται να παρουσιαζουν ότι η λαπαροσκοπιη νεγρεκτομη σχετιζεται με μικτροτερη νοσηροτητα και ιδια ογολογικα αποτελεσματα για καρκινους Τ1-Τ2.
    •  
    • Ετσι θα πρεπι να πρεοτενεται σε κακινους Τ2 . αν όμως προκειτα γα ένα Τ1 ογκο που θα μπορυσε να υποβληθει ε μερικη νεφρκτομη τοτε η τεευταια θα πρεπι να προτιμηθε
    •  
    • Υπαρχει πολλυ μικρη εμπερια μ την λαπαροσοπικη μερικη νεφρεκτομη και θα πρπει να γνεταιμον σε μκρους περιφερικους ογκους γιατι η απαροσκοπικη μερκη νφρεκτομη σχετιζετα με μεγαλυτερο χρονο θερμης ισχαιμιας από τον οποιο εξαρταται η μακροχρονια λτουργικοττα του νερου
    •  
    •  
  • Ποια είναι η θεση των ελασχιστα επεμβατικων επεμβασενω στον καρκινο του νεφρου?
    • Περιλαμβανει ειται την απλη παρακολουθηση (σε εξαιρετικες περιπλτωσεις )_ ειτε τις διαδερμικες τεχνικες όπως ραδιοσυχνοτητες και κρυοθεραπεια
    • Ενδειξεις
      • Μικρους- περιφεριειακους ογκου σε ηλικιωμεςνους ασθενεις
      • Αμφοτεροπλευρο κακρινο
      • Κληρονομικοι κακρινοι με μεγαλες πιθανοτητες εμφανισης ετερο=ευρου
      • Σε ασθνειες με μονονεφρους με μεγαλες πιθανοτητες για πληρη απωλεια νεφρικης λειτουργιας μετα την εκτιμώ του ογκου
    • Αντενδειξεις
      • Προσδοιμο <1 ετος
      • Πολλαπλες μεταστασεις
      • Χαμλη δυναττητα επιτυχους θεραπειας εξαιτιας θεσης και μεγεθους του ογκου (διπλα στον μισχο, >3 εκ, διπλα στο αποχετευτικο ή στον εγγυης ουρητηρα)
    •  
    •  
  • τι είναι απαριατητο να γινει πριν τις τεχνικες αυτές?
    • Βιοψια για επιβεβαιωση κακρινου
  • Σε σχεση με την αοιχτη χειρουργικη, ποια η αποτελεσματικοτητα των τεχνικων αυτων
    • Μικροτερη οσο αφορ;α την επιβιωση ειδικης νοσου και τον ρυθμο υποτροπων
    • Απολυτες αντενδειξεις
      • Διαταραχεςη πηκτικοτητας
      • Αλλοι ιατρικοι λογοι όπως σηψη
    • Γενικος θεραπευτικος αλγοριθμος για τοπικη νοσο από την ICUD
    •  

TOΠΙΚΑ ΕΚΤΕΤΑΜΕΝΗ ΝΟΣΟΣ

ΕΠΕΚΤΑΣΗ ΣΤΗΝ ΚΑΤΩ ΚΟΙΛΗ ΦΛΕΒΑ

  • Σε ποιο ποσοστυ συνυπαρχει επεκταση κατω κοιλη φλεβα
    • 4-10%
    • Πιο συχνα δεξια
    • 1/3 παρουσιαζεται με μετασταση
  • Ποτε υποψια επεκτασης ΚΚΦ
    • Οιδημα κατω ακρων
    • Δεξια κιρσοκηλη ή κιρσοκηλη που δεν μειωνεται με την κλινηρης θεση
    • Διατεταμενς φλεβες κοιλιακου τοιχωματος
    • Πρωτεινουρια
    • Πνευμονικη εμβολη
    • Μαζα δεξιου κολπου
    • Μη λειτουργικοτητα συστοιχου νεφρου
  • Πως ταξινομειται η επεκταση στην ΚΚΦ
    • 1 διπλαστοostium of renal vein
    • 2) κατω από ηπαρ
    • 3) πανω από ηπαρ αλλα κατω από διαφραγμα
    • 4) πανω από διαφραγμα
  • Εχει επιδραση το υψος της θρομωσης ?
    • Ναι πολύ καλυτερο αν μονο νεφρικη φλεβα σε σχεση με κατω κοιλη
  • Ποια είναι η απεικονιστικη εξεταση εκλογης για επεκταση ΚΚΦ?
    • MRI
      • Μαλιστα η χορηγηση παραμαγνητικης ουσιας (γαδολινιο) επιτρεπει επισης την διαφοροποιηση μεταξυ καρκινικου θρομβου από αλλου ειδους θρομβο λογω ενισχυσης μετα εγχυση παραμαγνητικης ουσιας
      • Μειωνεκτημα της μεθοδου η αδυναμια να διαφοροποιηση συμπιεση εξωαυλικη από διηθηση στο τοιχωμα της ΚΚΦ (που εχει αρνητικη προγνωστικη αξια)
    •  
    •  
    •  
    • 78-year-old man with clear cell carcinoma of right kidney and invasion of renal vein and inferior vena cava. Axial portal venous phase MDCT scan of excellent image quality (grade 3) clearly shows tumor (arrow).
    •  
    • —78-year-old man with clear cell carcinoma of right kidney and invasion of renal vein and inferior vena cava. Axial arterial phase MDCT scan in curved planar reformation shows tumor thrombus (arrow). Tumor thrombus was missed on MR images because of severe motion artifacts. MDCT scan has excellent image quality (grade 3).
  • Ποια είναι η θεση της νεφρικης αρτηριογραφιας
    • Μπορει να είναι πολύ σημαντικη στην εκτιμηση του θρομβου γιατι υπαρχουν περιπτωσεις (40% ) οπου διαπιστωνεται ξεχωριστη αρτηριακη αιματωση του θρομβου με την αρτηριογραφια το οποιο επιτρεπει τον προεγχειρητικο εμβολισμο για την μειωση του μεγεθους του θρομβου και την δυνατοτητα για την πληρη αφαιρεση του
  • Ποιαείναιηθεσητηςcontrast inferior venacavography?
    • Εχειθεσηόταναντενδειξηημαγνητικη(κλιστοφοβθια, pacemakers καρδιας, cochlear implants, intraocular foreign bodies)
  • Ποιες είναι οι αρχες εκτομης των θρομβψν
    • Εξαρταται από το eεπιπεδο
      • epipedoΙàαπομονωση με Statiskyκαι εκτομη
      • επιπεδο ΙΙàδιαδοχικο (sequential) κλαπαρισμα ουριαιας KKΦ- ετεροπλευρης νεφρικης φλεβας-κεφαλικη ΚΚΦ με κινητοποιση του τμηματος ΚΚΦ με τον θρομβο και απολινωση οσφυικων φλεβων. Εν συνεχεια διανοιξη του ostium και απομακρυνση του θρομβου
      • επιπεδο ΙΙΙà
        • κινητοποιηση του ηπατος και exposureofintrahepaticvΚΚΦμε κινητοποηση οτυ θρομπου στηις ηπατικες και μετα όπως επιπεδο ΙΙ
        • αν όχι δυνατοàκλαπαρισμα κατω κοιλης πανω από ηπαρ και μετα κινηση Pringlemetemporarilyocclusionottheportaltriadwithvenovenousbypass
      • επιπεδοΙVàcardiopulmonary bypass and hypothermivc circulatory arrest
    • ποια εινα η θνησιμοτητα τωνμεθοφων
      • 5-10%
    • Εχει θεση σε μεταστατικη νοσο
      • Ναι σε μερικους ασθενεις η θρομβεκτομη με κυτομειωτικη νεφρεκτομη εχει θεση σε μεταστατικη νοσο με καλο performancestatus
      •  
    • Τι είναι ο καρκινικος θρομβος
      • Ουσιαστικα είναι το αποτελεσμα της τασης του RCCγια ενδοαγγειακη αναπτυξη στην νεφρικη φλεβικη κυκλοφορια. Σε ακραιες περιπτωσεις μοπει να εκταθει και στην κατω κοιλη με κεφαλικη επεκταση μεχρι το δεξια atrium
    • Ποιες είναι οι προγνωστικοι παραγοντες σε ασεθνεη με καρκινκο θρομβο/Τ3 νοσο
      • Εξωνεφρικη επεκταση του αρχικου κακρινου
      • Αμεση διηθηση του τοιχωματος του αγγειου
      • Λεμφαδενικες μεταστασεςι
    • Ποιο είναι το ποσοστο ιασης σε ασθενης με επεκταση κατω κοιλη?
      • 45-70%
      •  

ΤΟΠΙΚΗ ΕΞΩΝΕΦΡΙΚΗ ΕΠΕΚΤΑΣΗ- ΔΙΗΘΗΣΗ ΟΡΓΑΝΩΝΩ

  • Ποιοι είναι οι προβληματισμοι σχετικα με την αντιμετωπιση της τοπικα εκτεταμενης νοσου?
  •  
  • Σε τι ποσοστο ανευρισκεται Τ4 νοσος?
    • 1%
  • Ποια είναι η εξελιξη στην αντιμετωπιση αυτων των ασθενων
    • Παλαιοτερες σειρες εμφανιζαν πολύ αρνητικα αποτελεσματα σε τετοιο βαθμο που θεωρειτο ότι η χειορυργικη εξαιρεση δεν ειχε θεση σε αυτοθς τους ασθενεις. Με καινουργεις μελετες εχει γινει αναθεωρηση αυτης της πρακτικης γιατι εχουν προκυψει νεα δεδομενα
      • MDACCstudy: ανεδειξε το προβλημα της κλινικης υπερσταδιοποιησης των ασθενων. Περιπου το 40% των ασθενων που θεωρειτο ότι παρουσιαζεουν Τ4, τελικά ειχαν <Τ4. Απεικονιστικες μεθοδοι δυσκολα προβλεπουν τοπικη διηθηση
      • Capitanio: συγκρινε ασθενεις Τ4 νοσο που υπεβληθησαν σε χειρουργικη ετκομη με αλλους χωρις θεραπεια . διαμεση επιβιωση των πρωτων 48 μηνες ενώ των δευτερων 6μηνες

 

  • Ποια είναι τελικα η ενδεδειγμενη θεραπεια σε ασθενεις με Τ4?
    • Ριζικη νεφρεκτομη με Enblockεκτομη των διηθημενων οργανων
    • Αναπαντητα ερωτηματα: ο ρολος της νεοεπικουρικης χημειοθεραπειας-προγνωστικοι παραγοντες

ΤΟΠΙΚΗ ΥΠΟΤΡΟΠΗ

  • Ποια είναι θεραπεια της τοπικης υποτροπης?
    • Μετα ριζικη νεφρεκτομη
      • Αρκετα σπανια (2-4%) και κινδυνος αυξανεται με μεγαλο Τ και λεμφαδενικες διηθησεις. Μονο 40% αφορουν μονο την νεφρικη κοιτη με το μεγαλυτερο ποσοστο να παρουσιαζει και απομακρυσμενες μεταστασεις. Η θεραπεια –αν μονο τοπικη υποτροπη- είναι χειρουργικη εκτομηκαι πολλες φορες θα χρειαστει και εκτομη διπλανων διηθημενων οργανων ( με μεγαλη νοσηροτητα). Αν όχι χειρουργισιμος τοτε ακτινοβολιαγια συμπτωματικες υποτροπες
    • Μετα μερικη νεφρεκτομη
      • Συνηθως είναι ογκος που δεν ειχε αρχικα εντοπιστει ή denovoογκος. Θεραπεια περιλαμβανει
        • μερικη νεφρεκτομη,
        • ριζικη νεφρεκτομη,
        • ablative modalities
      • Μετα ablative modalities
        • Συνηθως οφειλεται σε αποτυχια θεραπειας με διαγωνση να επιβεβαιωνεται από την παραμονη της ενισχυσης. Παλι θεραπεια ειτε ριζικη νεφρεκτομη ειτε ablative modalities

ΕΠΙΚΟΥΡΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

  • Ποια είναι η θεση της επικουρικης θεραπειας μετα την ριζικη νεφρεκτομη στον καρκινο του νεφρου
    • Καμμια εκτος από κλινικες δοκιμες
    •  
    • Σε φασης ΙΙΙ μελέτες έχουν δοκιμαστεί πληθώρα φαρμακων καιαλλων modalitiesχωρις όμως αποτελεσματα. Για παραδειγμα εχουν δοκιμαστει ανοσοθεραπεια (IL 2 kai interferon) , ατκινοβολια, εμβολια
    • Αυτην την στιγμη (12/2012) τρεχουν 3 σημαντικες κλινικές δοκιμές με τους αναστολεις της τυροσινικής κινάσης sorafenibandsunitinib(ASSUREtrial, S-TRACtrial, SCOREtrial). Αν και είναι ακομα νωρις για τελικα αποτελεσματα, η αναγκη για ανασχηματισμο των μελετων λογο αυξημενης τοξικοτητας αποτελει ηδη εντονο προβλημα στην πορεια των μελετων. Αυτό που διαπιστωνεται είναι ότι η τοξικοτητα των φαρμακων αυτων είναι διαφορετικη όταν αναφερομαστε σε επικουρικη θεραπεια σε σχεση με μεταστατικη νοσο. Να οι μελετεςà
    •  
    •  
    •  
    •  

ΝΕΟΕΠΙΚΟΥΡΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

  • Θεωρητικα οφελη και μειονεκτηματα της νεοεπικουρικης θεραπειας
  •  
  • Ποια είναι η θεση της νεοεπικουρικης θεραπειας στον καρκινο του νεφρου?
    • Σημερα δεν εχει καμμια θεση παρα μονο ως πειραματικα (experimental) σε περιπτωσεις τοπικης επεκτασης ή μεταστατικης νοσος πριν την κυτομειωτικη θεραπεια
    • Αυτην την στιμη λοιπον τρεχει κλινικη δοκιμη με bevacicumabκαι με sunitiniboπου και αναμενουμε αποτελεσματτα
    • Αξιζει να αναφερδει ότι μεχρι προσφατα ο μονος νεοπικουρικη θεραπεια αφορουσε τον προεγψειρητικο εμβολισμο που σε οπισθοδρομικες (που δεν απεδειχθησαν σε prospective) παρουσιαζαν καποια οφελη στην επιβιωση. Ο λογος για τον οποιο ειχε μελετηθει μονο ο εμβολισμος είναι για τι υποηρχε το αξιωμα στον καρκινο του νεφρου ότι ο αρχικος ογκος δεν ανταποκρινεται ποτε σε συστηματικη θεραπεια και για αυτό θα πρεπει να αφαιρειται. Τα δεδομενα ισως αλλαξουςν με την χρηση των αναστολεων της τυροσινικης ακινασης που εδειξαν καποια θετικα αποτελεσματα σε φασεις ΙΙ μεέτες. ΣΗμερα σχεδιαζονται μελετες φασεις ΙΙΙ για την χρηση των φαρμακων αυτων σε επιπεδο νεοεπικουρικης θεραπειας
  • Ποια είναι η επιδραση της νεοεπικουρικης θεραπειας στο μεγεθος και στην σταδιοποιηση του καρκινου?
    • Αποτελεσματα με sunitinibοντως δειχνουν ότι υπαρχει τοσο μειωση μεγεθους οσο και υποσταδιοποιηση της νοσου
    •  

ΛΕΜΦΑΔΕΝΕΚΤΟΜΗ

  • Ποια είναι τα θεωρητικα οφελη της λεμφαδενεκτομης σε ασθενεις με καρκινο του νεφρου?
    • Είναι διπλα
      • Θεραπευτικα σε ασθενεις με μικρομεταστασεις ή και τοπικη οπισθοπεριτοναικη  λεμφαδενικη νοσο. Παραλληλα, προσφερει καλυτερη σταδιοποιηση σε ασθενεις με παθολογικους θετικους λεμφαδενες, δινοντας τους την  δυνατοητα συμμετοχης σε κλινικες δοκιμες που σημερα βρισκονται σε εξελιξη οσο αφορα την επικουρικη θεραπεια με τους αναστολεις της τυροσινικης κινασης (sunitinib, sorafenib)
      • Βελτιωνει την κυτομειωτικη χειρουργικη θεραπεια σε ασθενεις με τοπικη λεμφαδενοπαθεια και μικρο-μακρο μεταστασειςετσι ώστε οι ασθενεις αυτοι να εχουν καλυτερα αποτελεσματα με την συστηματικη θεραπεια
    • Ποια είναι η μεχρι σημερα γνωση σχετικα με την λεμφαδενεκτομη σε τοπικα προχωρημενο καρκινο
      • Είναι αληθεια ότι σε μερικες μικρες σειρες, η λεμφαδενετκομη σε τοπικα προχωρημενο καρκινο παρουσιασε σημαντικα οφέλη. Όμως,. Από την πιο σημαντικη μεχρι σημερα μελετη τηε EORTCπου τυχαιοποιηση Τ1-3Ν0Μ0 ασθενεις σε ΡΝ +λεμφαδενεκτομη, δεν προκυπτει κλινικο οφελος από την λεμφαδενεκτοομη. Πολλοι όμως θεωρουν ότι είναι ακομα νωρις για τελικα συμπερασματα και ότι η μελετη ηταν underpoweredγια να ανιχνευσει οποιαδηποτε οφελος από την λεμφαδενεκτομη. Ουσιαστικα οι επικριτες λενε ότι τα συμβαματα δηλαδη οι μεταστασεις ηταν πολύ λιγα για να εχει βαρος η μελετη
      •  
    • Ποια είναι η θεση της λεμφαδενεκτομης σε ασθνεςι με μετασταιτικη νοσο?
      • Αρκετες μελετες αναδεικνυουν σημαντικα οφελη (της ταξεως των 5 μηνων) σε ασθενεις που υποβαλλονται σε λεμφαδενεκτομη κατά την διαρκεια της κυτομειωτικης θεραπειας πριν την συστηματικη θεραπεια
    • Ποιες είναι oirecommendationλοιπον για την λεμφαδενεκτομη
      • Δεν εχει θεση όταν δεν υπαρχουν κλινικες ενδειξεις για λεμφαδενοπαθεια
      • Όταν λεμφαδενοπαθεια,àλεμφαδενεκτομη σημαντικηα κλινικα οφελη (αυξηση επιβιωσης και θεραπιεα)
      • Λεμφαδενεκτομη πρεπει να εκτεινεται
        • Αριστεραàπαραορτικα από τα crusofthediaphragmστον διχασμο της αορτης
        • ΔεξιαàιδιαεκτασηαλλαBoth paravacal and interaortocaval

ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

  • Σε ποια οργανα μεθισταται κυριως ο καρκινος του νεφρου?
    • Από συχνοτερο προς σπανιοτερος
      • Lung
      • Bone
      • Liver
      • brain
    • Θεραπευτικοι προβληματισμοι και δυνατοτητες σε μεταστατικη νοσο
    •  
    • Ποια είναι η θεση της νεφρεκτομης σε μεταστατικη νοσο?
      • Μιλαμε για την tumornephrectomyκαι εχει αποδειχθει ότι η tumornepfrktomyσε συνδυασμο με interferonα έχει καλυτερη επιβιωση σε σχεση με την σκετη ανοσοθεραπεια
      • Βασιη προυποθεση είναι ο ασθενη να εναι σ ε καλη φυσκη κατασταση
      •  
      •  
      •  
    • Ποια είναι η θεση της μεταστασεκτομής-χειρουργικης εκτομής των μεταστάσεων?
    •  
    • Ποιες είναι οι αντενδειξεις στην χειρουργικη αντιμετωπισης σε μεταστατικο καρκινο του νεφρου? (ΔΕΛΗΒΕΛΙΩΖΤΗΣ)
      • 1) βαρια καρδιοαναπνευστικη ανεπαρκεια
      • 2) μεταστασεις σε ΚΝΣ, ηπαρ, ετεροπλευρο νεφρο, οστα
      • 3)πολυεστιακη μεταστατικη νοσος
      • 4)μη διαυγοκυτταρικου τυπου καρκινος
    • Στην μεταστασεκτομη επιβαλλειται η ανοσοθεραπεία?
      • Όχι αν εχου αφαιρεθεί όλες οι μετασταστικές εστίες δεν υπάρχουν ενδείξεις οτ η ανοσοθεραπεία βοηθά στην επιβίωση αμα εχει προηγηθει νεφρεκτομή με πλήρη εκτομή των εμφανών μεταστατικών εστιών ή των μεμονωμένων τοπικών υποτροπών
    • Πότε ενδείκντυται η χειρουργική αφαίρεση ετερόχρονων μεταστατικών εστιών
      • Μόνο στην περίπτωση που δείχνου ανταόκριση στην ανοσοθεραπεία
    • Που οφειλεται η χημειοευασισθησια του καρκινου του νεφρου?
      • Στην αυξημενη εκφραση της πρωτεινης αντιστατστ στα ποολαπλα φαρμακα από το εγγυσης εσπειραμενο σωληναριο (multiple-drugresistanceprotein, P-glycoprotein) kaiαρα από τα RCC
      • Ηπρωτεινηαυτήacts as an energy-dependent efflux pump for a wide variety of large hydrophilic compounds including cytotoxic drugs
      • Εχει αναπτυχθει χωικο μοντελο αυτης της πρωτεινης και εχουν ανακαλυφθει ουσιες που μπορει να αναστειλλουν την λειτουργια αυτης της πρωτεινης (verapamil, nifedipine) και να ισχυροποιησουν την απαντηση σε χημειουθεραπευτικα. Όμως οι κλινικες δοκιμες μεχρι σημερα είναι απογοητευτικες και συνεχιζονται.
    • Υπαρχουν χημειοευαισθητες μορφες καρκινου του νεφρου?
      • Sarcomatoid and collecting duct cancers
    • Υπαρχει καποιος ρολος στην ακτινοθεραπεια σε μεταστατικο καρκινο?
      • Ναι, σαν παρηγορητικη θεραπεια σε συμπτωματικες μεσταστασεις οστικες και εγκεφαλικες
      •  
    • Εχει θεση η χημειοθεραπεια στον μεταστατικο καρκινο του νεφρου?
      • Όχι
      •  
    • Ποιο είναι το θεωρητικο υποβαθρο της ανοσοθεραπειας στον κακρινο του νεφορυ
      • Η ανοσοθεραπεια στον κακρινο του νεφρου βασιζεται στο γεγονος ότι προκειται για μια κακοηθεια εξαιρετικα ανοσογονικη (immunogenic). Ο RCCχαρακτηριστικα εκφραζει μια σειρα από αντιγονα-σχετιζομενο- με τον κακρινο όπως PRAME, RAGE1 και CA-9 που παρουσιαζει και την μεγαλυτερη ειδικοτητα. Κυτταρα του ανοσοποιητικου συστηματος εχουν απομονωθει από το RCC. Είναι επισης ιδιαιτερα χαρακτηριστικο το γεγονος ότι αυτοματη υποστροφη RCCεχει περιγραφει και το φαινομενο αυτό πιθανως να σχετιζεται με ανοσοποιητικη επαγρυπνυση (immunesurveillance). Βεβαια η αποτελεσματικοτητα της ανοσοθεραπειας γενικοτερα είναι ιδιαιτερα χαμηλη (15-20%) που υποδηλωνει ανοσοαντοχη η οποια οφειλεται σε διαταραχες καποιων από των πολλων μηχανισμων του ανοσοποιητικου συστηματο. Εδώ ακριβως βασιζεται η ανοσοθεραπεια και η ερευνα για την αναπτυξη στρατηγιων ελεγψου του καρκινου αυτου.
      •  
      •  
      •  
    • Τι είναι και Ποια είναι η θεση της ιντερφερονης α ως θεραπειας πρωτηςε γραμμης στον μεταστατικο καρκινο του νεφρου?
      • Η ιντερφερονη α είναι μελος ομαδας πλεοτροπικων πρωτεινων με αντιικες, ανοσοτροποποιητικες και αντιproliferaticeδρασεις που σχετιζεται με την γονιδιακη εκφραση οριμσνων κυτταρων
      • Προκαλει ενεργοποίηση κυταροτοξικών Τλεμφοκυτταρων και των κυτταρων naturalkiller, επαγωγή ταξης Ι σντιγόνων μειζονος ιστοσυμβατιτητας, αναστολη κυτταρικου πολλαπλασιασμου και της αγγειογένεσης και τροποποίηση γονιδιακης εκφρασης
      • Σε ανασκοπηση των τυχαιοποιημενων μελετων φασεις ΙΙ και ΙΙΙ προκυπτει ότι οι απαντήσεις που βλεπουμε με την interferoneaως μονοθεραπεια είναι γενικως μερικες, με ολικη απαντηση μονο στο 1.8%.
        • Κατωτερη της sunitinibσε τυχαιοποιημενες μελετς
        •  
      • Σε μεταναλυσεις ορικυπτει ότι η βελτιωση στην ιδαμεση επιβιωση με μονοθεραπεια είναι μονο 3.8 μηνες με γενικοτερα καλυτερα αποτελεσματα στον διαυγοκυτταρικο τυπο και πνευμονικες μεταστασεις
      • ΕΑU:Δεν εχει πια θεση ως θεραπεια πρωτης γραμμης αλλα μονο σε ιδιαιτερες περιπτωσεις διαυγοκυτταρικο καρκινος, μονο πνευμονικες μεταστασεις, διαυγοκυτταρικος τυπος)
      • Χρησιμοποιειται ως πρωτη γραμμη μονο όταν συνδυασμος με bevacizumab
      • ΔΕΛΗΒΕΛΙΩΤΗΣ : ποσοστα ανταποκρισης 5-15% με διαρκεια ανταποκρισης 4-6 μηνες
      • Παρενεργειες: συμπτωματα ιογενους συνδρομης (πυρετος, μυαλγια, καχεξια), συγχηση καταθλιψη, ναυτια, διαρροια, ηπατικη σδυσλειτουργια, λευκοπενια, θρομβολυτοπενια
    • Τι ειανι και Ποια είναι η θεση της ιντερλευκινης 2 στον μεταστατικο καρκινο του νεφρου?
      • Είναι παραγοντας αναπτυξης των Τα λευοκυτταρων που παραγεται με την ενεργοποιηση των κυτταρων αυτων και που δρα στους υοδοχεις των  κυτοτοξικων Τ κυτταρων προκαλωντας clonalexpansionofcytotoxicTcells- ενεργοποιηση Τ λεμφοκυτταρα και κυταρα Naturalkillerγια αυξημενη παραγωγη κυτοκινων (ιντερφερονη-γ, TNFetc)
      • Μεγαλυτερη τοξικοτητα από την ιντερφερονη αποτελεσματικη μονο σε περιπτωσεις διαυγοκυτταρικου τυπου και καλης φυσικης καταστασης
      • Σημαντικη η τοξικοτητα και sideeffect:
        • “vascularleaksyndrome” με ολιγουρια, υποταση, ανεπαρκεια οργανων. Προκειται για αυξημενη διαπερατοτηα τριχοειδων με υποταση, νεφρικη δυσλειτουργια, πνευματικες διαταραχες, μετατοπιηση υγρων, πνευμονικο οιδημα, εμφραγμα μυοκαρδιου, θρομβοκυτταροπενια, φλεγμονες
        • Για τον λογο αυτό ο τροπος χορηγησης που μπορει να είναι 1) bolusintravenonusinfusion2) continuousintravenousinfusion3) subcutaneousinjection
      • Συνοπτικα τοσο η ιντερφερονη οσο και η ιντερλευκινη
      • Ποιος είναι ο ρολος της συνδυασμενης θεραπειας Intα andIL2?
        • Τα δεδομενα είναι ότι συνδυασμος αυξανει το ποσοστο απαντης αλλα οχο την συνολικη επιβιωση
      • Που βασιζεται η χρηση των αντιαγγειογενετικων φαρμακων στην αντιμετωπιση του καρκινου του νεφρου?
        • Στο γεγονος ότι οι περισσοτερες σποραδικες μορφες σχετιζονται με διαταραχη στο γονιδιο του VonHippelLindauτο οποιο οδηγει στη συγκεντρωση του HIFπου με την σειρα του οδηγει στην παραγωγη των παραγοντων αναπτυξης VEGFandPDGF. Τα φαρμακα που χρησιμοποιοουνται εμποδιζουν ακριβως αυτην την οδο. Αυτό σε συναρτηση και με την ελλειγη αλλων εναλλακτικων μορφων συστηματικης θεραπειας εξηγουν την χρηση των φαρμακων αυτων
        • Το θετικο με αυτά τα δφαρμακα είναι ότι ο αποδεκτης τους είναι το ενδοθηλιο –που είναι σταθερο- και όχι τα καρκινικα κυτταρα που παρουσιαζεουν εξαιρετικη γενετικη ασταθεια και ετσι  είναι δυσκολο να οδηγησουν σε αλλους καρκινους η να οδηγησοπυν σε αναπτυξη αντοχης. Επισης μπορει να εχουν συνεργικη δραση και χαρακτηριζονται από περιορισμενες παρενεργειες
        • Πιο ειδικα
          • Μεταλλαξη στο VHLgeneàαλλοιωση της πρωτεινης που προκαλει ubiquitindegradationτων παραγοντων επαγονεμων από την υποξια (HIFs)àσυσσωρευση HIFοδηγει σε ενεργοποιηση των VEGFandPDGFàαυτοι είναι αυξητικοι παραγοντες που δρουν σε ειδικους υποδοχεις τυροσινικης κινασης που ελεγοψυν κυτταρικο πολλαπλασιασμο και επιβιωσηπροκαλωνταςàtumorassociatedangiogenesisandgrowth
          • Bevacizumab-sorafenib-sunitinibδρουν ακριβως σε αυτό το pathway
        • Τι είναι το sorafenib?
          • Multikinase tyrosine kinase inhibitor εναντιVEGFR, PDGFR, cKIT κα
          • Φαση ΙΙΙ μελετη σε ασθενεις μετα από αποτυζια από ανοσοθεραπεια ή μη ενδεδιεγμενη για ανοσοθεραπεια απεδειςξαν καλυτερα αποσταλεεσματα στους 3 μηνες σε σεχη με lacebo(τοσο που διεκοπη η μελετη)-αυξηση με υπερδιπλασιασμο διαστηματος χωρις προοδο
        • Τι είναι το sunitinib?
          • Αναστολεας των PDGFR, cKIT, VEGFR(είναι υποδοχεις τυροσινικης κινασης υποδοχεων των  PDGFR, VEGF)
          • Σς Φααη ΙΙΙ μελετη ανωτερο εναντι IFNa(και εδώ διεκοπη η μελετη)
          • Αυξηση με υπερδιαλασιασμο διαστηματος χωρις προοδο της νοσου
        • Τι εινα bevacizumab?
          • Ανθρωπινο αντισωμα ενατνι VEGFAέτσι δρα εμποδιζοντας το VEGFpathwaybysequesteringτο VEGFπου δεν μπορει πλεον να δρασει
          • Σε φαση ΙΙΙ μελετη befacizumab+INFaκαλυτερο ενταντι INFaμονο του
            • Αυξηση διαστηματος χωρις προοδο νοσου χωρις βελτιωση επιβιωσης
          • Ηπια τοξικοτηταàυπερταση, πρωτεινουρια
        • Infliximab
          • Χιμαιρικο (ανθρωπου-ποντικου) αντιχωμα ενατνι ΤΝFaμε δραστικοτητα χωρις τοξικοτητα σε περιπτωσεις που δεν ανταποκρινονται στην ανοσοθεραπεια
        • Pazopanim
          • Αναστολεας αγγειογενεσης εναντι VEGFR, PDGFRandcKIT
          • Φαση ΙΙΙ μελετη καλυτερο εναντι του placebo
        • Temsirolimus
          • Ειδικοςαναστολεαςof mammalian targer of rapamycin (mTOR)
            • mTOR: ειδικος ρυθμιστης της εκφρασης της HIFκαι που ενεργοποιείται από αυξητικους παραγοντες μεσω της οδου P13K/AKT‘
              • δηλαδη παμε πιο πισω να αναστειλουμε την εκφραση του HIFενώ τα προηγουμενα προσπαθουσαν να αναστειλλουν την συνδεση των παραγντων αναπτυξης με τους υποδοχεις τους
            • αποτελει στοχο της ραπαμικινης που εχει αντινεοπλασματικη ιδιοτητα
            • ο temsirolimusείναι αναλογο της ραπαμικινης
          • Μελετη σε poorprognosisàtemsirolimusbetterthanINFabetterthancombinationtemsirolimus+ INFa(αυξηση του διαστηματος χωρις προοδο νοσου και της συνολικης επιβιωσης)
          • Παρενεργειεςàκαχεψια, ανεμια, δυσπνοια
        • Everolimus
          • mTOR inhibitor
          •  
        • Που βασιζεται η ταξινομηση σε ομαδες μικρου-ενδιαμεσου-αυξημενου κινδυνου?
          • ΒασιζεταιστοMemorial Sloan Kettering Cancer Center MSKCC prognostic risk stratification system
          • Βασιζεται σε μια σειρα από 5  προγνωστικους παραγοντες
            • Κλινικοιàperformance status, metastasis free interval
            • Εργαστηριακαàαιμοσφαιρινη, γαλακτικη δευδρογοναση, ασβεστιο
          • Μεγαλο ρισκο (>3 παραγοντες
          • Μεσαιο κινδυνος à1-2 παραγοντες
          • Χαμηλος κινδυνος 0 παραγοντες
          • Ασθενεις μεγαλου ρισκου εχουν πολλης μικρης διαρκειας διαμεση επιβιωση (5 μηνες) και για τον λογο αυτό δεν φαινεται να οφελουνται από θεραπεια αλλ αμονο επιβαρυνονται με τοξικοτητα
          • Η διαμεση επιβιωση των αλλων δυο ομαδων είναι 14 και 30 μηνες και για τον λογο αυτό είναι υποψηφιοι για αντιμετωπιση
          •  
        • ICUD CONSENSUS STATEMENT FOR TREAMENT OF METASTATIC DISEASE IN
          • treatmentnaïveασθενεις
          •  
          • IN TREATMENT REFRACTORY ασθενεις
          •  
        • Ποιες είναι οι οδηγιες της ΕΟΕ για τον μεταστατικο καρκινο του νεφρου
          •  
            • Δες το είναι λογικο
              • Θεωρεις ότι οι θεραπεις πανε από χαμηλα (κυτοκινες) σε πιο ψηλα επιπεδα (αναστολεις τυροσινικης κυνασης : sunitinib, pazobanib, , sorafenib) και σε ακομα πιο ψηλα (mtorαναστολεις) temsirolimuseverolimus
              • Για 1ηγραμμη θεραπεια
                • Χαμηλος κινδυνοςà
                  • Απλα αναστολεις τυροσινικης κινασης
                    • Sunitinib
                    • Pazopanib
                  • Υψηλος κινδυνος
                    • mTOR
                      • temsirolimus
                    • για 2ηγραμμη
                      • αν ειχες βαλει αρχικα κυτοκινες (γιατι ετσι γινοταν παλια) μην πας κατευθειαν σε ψηλης επιλογης φαρμακα αλλα βαλε αναστολεις τυροσινικης κινασης
                        • Pazopanib
                        • Sorafenib (τωρα όχι sunitinib)
                      • Αν ειχες βαλει αρχικα αναστολεις τυροσινικης κινασης
                        • ΒαλεmTOR
                          • everolimus (καιόχιtesmirolimus)
                        • Αν ειχες βαλει αρχικα mTOR
                          • Βαλε ασθενη σε κλινικες δοκιμες
                        •  
                        •  
                      • Ποιο είναι το θεωρητικο υποβαθρο της κυτομειωτικης χειρουργικης σε μεταστατικο κακρινο?
                        • Ότι η παρουσια και διατηρηση του καρκινου εχει ανοσοκατασταλτικη επιδραση και μειωνει την αποτελεσμτατικοτητα των φαρμακων. Σε ασθενεις με προχωρημενο νεφρικο καρκινο εχουν παρατηρηθει πλειαδα δυσλειτουργιων των Τ λευκοκυτταρων οοως αυξηση αποπτωσης Τ κυτταρων, μειωμενη πολλαπλασιαστικη ικανοτητα κα. Εχει παρατηρηθει ότι όταν αφαιρειται ο αρχικος καρκινος πολλες από αυτές τις δυσλειτουργειες του ανοσοποιητικου συστηματος επανερχονται σε φυσιολογικο επιπεδο.
                        • Μια άλλη υποθεση βεβαια είναι ότι ο αρχικος καρκινος παραγει σειρα προαγγειογενητικων παραγοντων και αφαιρεση του καρκινου επιτρεπει μειωμενη επιθετικοτητα σε αλλα μερη
                        • Αυτό που είναι ακομα αντικειμενο μελετης είναι ο χρονος της κυτομειωτικης χειρουργικης και αυτό για τους εξης λογους. Αν κυτομειωτικη πριν την θεραπεια τοτε υπαρχει κινδυνος καποιοι ασθενεις να μην μπορουν να λαβουν συστηματικη θεραπεια ειτε γιατι μετεγψειρητικες επιπλοκες, μετεγχειρητικη θνητοτητα, ειτε γιατι ραγδαια επιδεινωση μετα το χειρουργειο. Για τον λογο αυτό καποιοι πιστευουν ότι είναι καλυτερο συστηματικη θεραπεια και κυτομειωτικη σε αυτους που ανταποκρινονται
                      • Ποια είναι η θεση της ευρωπακης οε για την χερουγκη εκομη των μετασασεων
                        • Γενικτα , η ααρεση των μετστασεων εχει σημανικα παοτεεσματα στην επιβιωση οταν συνοδευεται από συτστημικη θεραπεια
                        • Ειδικοτερα
                          • Συγχρονες μεταστασειςàπολύ καλα αποτελσματα
                          • Μεταγχρονες μεταστεασειςàκαλα αποτελεσματα (όχι όπως πρωτη)
                          • Υπολειπομενη Μετα από απαντηση σε ανοσοθεραπεια àκαλα αποτελεσματα
                        •  

ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ

  • Ποιο είναι το ποσοστο υποτροπης στην νεφρικη κοιτη?
    • 9%
  • Ποιο είναι το ποσοστο υποτροπης στον ετεροπλευρο νεφρο?
    • 2% και εξαρταται από πολυεστικακοτητα, θετικα χειρουργικα ορια και βαθμο διαφοροποιησης
  • Ποια σχηματα παρακολουθησης συσινει η ΕΟΕ
    • Αποριαàπως χωριζονται σε χαμηλου-ενδιαμεσου-θψηλου κινδυνου??
    •  
    •  

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΝΑ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ

  • ΥΠΟΝΟΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΜΑΖΑΣ
    • Αιματολογικες και βιοχημικες εξετασεις (και LDH)
    • Γενικη ουρων (?)
    • Αξονικη ανω κατω κοιλιας ή μαγνητικη με ή χωρις σκιαγραφικο αναλογως την νεφρικη λειτουργια
    • Απεικονιση θωρακος
    • Σπινθηρογραφημα οστων (αν ενδειξη)
    • Μανγητικη εγκεφαλου (αν ενδειξη)
    • Κυταρολογικη ουρων –ουρητηροσκοπηση (αν υποψια ουροθηλιακου)
    • Needlebiopsy(αν κλινικες ενδειξεις)
  • ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΝΕΦΡΟΥ ΣΤΑΔΙΟΥ ΙΑ
    • Μερικη νεφρεκτομη (βασικη επιλογη)
    • Ριζικη νεφρεκτομη (αν μερικη δεν εφικτη ή κεντρικη θεση)
    • Ενεργος παρακολουθηση (σε επιλεγμενους ασθενεις)
    • Thermal ablation therapy σεNon surgical candidates
  • ANTIMETМΕΤΩΠΙΣΗ ΣΤΑΔΙΟΥ ΙΒ
    • Μερικη νεφρεκτομη
    • Ριζικη νεφρεκτομη
  • ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΤΑΔΙΟΥ ΙΙ ΚΑΙ ΙΙΙ
    • Ριζικη νεφρεκτομη
  • ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΤΑΔΙΟΥ ΙV
    • Ανpotentially surgically resectable solitary metastatic site
      • Νεφρεκτομη + χειρουργικη μεταστασεκτομη (βλεπεις όχι χημειο!!!?????)
        • Αν υποτροπηàσυστηματικη θεραπεια
      • Ανpotentially surgically resectable primary with multiple metastatic sites
        • Κυτομειοτικη νεφρεκτομη σε επιλεγμενους ασθενεις + συστηματικη θεραπεια
          • Αν υποτροπηàσυστηματικη θεραπεια
        • Ανmedically or surgically unresectable àσυστηματικηθεραπεια
          • An κυριως διαυγοκυτταρικου τυπου
            • Κλινικες δοκιμες or
            • Sunitinib or
            • Temsirolimus or bevacizumab +INF or
            • Pazopanib or
            • High dose IL2 or
            • Sorafenib or
            • Best supportive care
          • Αν μη διαυγοκυτταρικου τυπου
            • Κλινικες δοκιμες
            • Temsirolimus
            • Sorafenib
            • Sunitinib
            • Pazopanib
            • Erlotinib
            • Chemotherapy in sarcomatoid only : gemcitabinv +doxorubicin and
            • Best supportive care
            •  
            •  

 

 

ΣΑΡΚΩΜΑ

  • Ποια είναι η συχντοτητα των σαρκωματων
    • 1-2%
  • Ποιοι τυποι υπαρχουν
    • Λειομυοσαρκωμα
    • Ραβδοσαρκωμα
    • Λιποσαρκωμα
    • Οστεοσαρκωαμ
    • Χονρδοσαρκωμα
  • Πως γινεται η διαγνωση
    • Στο ιστολογικο παρασκευασμα
    • Δυσκολη διαφοροδιαγνωση από νεφροκυτταρικο με σαρκωματωδη στοιχεια
  • Ποια εινα η θεραπεια
    • Χειρουργικη ριζικη
  • Ποιοι είναι οι προγνβστικοι παραγοντες
    • Αρνητικα χειρουργικα ορια
    • Βαθμος διαφοροποιησης
    • Κακα αποτελεσματα χημειο-ακτινο

ΝΕΦΡΟΒΛΑΣΤΩΜΑ

  • Ποια είναι η συχνοτητα του νεφροβλαστωματος και ποτε εμφανιζεται?
    • Κυριοτερος (80%)κακρινος του ουροποιογεννητικου συστηματος σε παιδια <5 ετων
    • Συνηθως 3-4 χρονων
    • 4% αμφοτεροπλευρος (διαχωρισμος από συνδρομο νεφροβλαστοματωσης)
  • Ποια είναι η φυσκικη ιστορια
    • Ταση να διηθει καψα, περινεφρικο λιπος, γειτονικα οργανα, επιχωριους λεμφαδενες,πνευμονες
  • Ποια είναι η κλινικη εικονα
    • Συνηθθως ψηλαφητη μαζα
    • 25% αιματουρια
    • 25-60% υπερταση λογω ρενινης
    • 15% συνοδες συγγενεις ανωμαλιες (δες πιν 414 Δεληβελιωτη)
  • Πως γινεται η διαγνωση
    • Απεικονιστικες εξετασεις (υπερηχος, αξονικη, μαγνητικη)
  • Ποια είναι η ιστολογικη προελευση
    • Ανωμαλη αναπτυξη μετ;ανεφρικου βλαστηματος που δεν διαφοροποιειται σε φυσιολογικα νεφρικα σπεριαματα και σωληναρια
  • Ποια είναι η ιστολογικη ταξινομηση κατά SchmidtadHarmds
    • Μικρης κακοηθειας
      • Συγγενες μεσοβλαστικο νεφρωμα
      • Κυστικο νεφρωμα
    • Μετριας κακοηθειας
      • Τυπικο νεφρωβλαστωμα
    • Μεγαλης κακοηθειας
      • Σαρκωματωδες νεφροβλαστωμα
      • Ραβδομυοσαρκωματωδες νεφροβλαστωμα
      • Νεφροβλαστωμα με εστιακη ή διαχυτη αναπλασια
    • Ποιο είναι το συστημα σταδιοποιησης
      • ΤηςNational Wilms Tumor Study (ΠινακαςΔεληβελιωτησελ415)
    • Ποια είναι τα κυριοτερα προγνσωστικα σημεια
      • Σταδιο νοσου
      • Ιστολογικος τυπος
      • Νεοπλασματικη διηθηση επιχωριων λεμφαδενων
      • Ρηξξη ογκου κατά την επεμβαση
      • Τοπικη ή ενοδκοιλιακη υποτοροπη
      • Ταχεια υποτροιπη μεσα σε 6 μηνες

 

  •